Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 3 июля 2012 г. № 12н «Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам» (не вступил в силу)

В соответствии с Правилами единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. № 1048 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 52, ст. 6578; 2012, № 23, ст. 3022), приказываю:

1. Утвердить формы:

заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, согласно приложению № 1;

решения негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, согласно приложению № 2;

решения негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об отказе в осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, согласно приложению № 3;

решения негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, о доплате к единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, согласно приложению № 4.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 8 февраля 2010 г. № 67н «Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений лицам, которые не приобрели право на установление трудовой пенсии по старости» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2010 г. № 16620).

Министр

М.А. Топилин

Зарегистрировано в Минюсте РФ 2 августа 2012 г.

Регистрационный № 25077

Приложение № 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 3 июля 2012 г. № 12н

Форма

 _______________________________________________________________________

          (наименование негосударственного пенсионного фонда)

                   Заявление о единовременной выплате

       средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете

                   накопительной части трудовой пенсии

 Фамилия _______________________________________________________________

 Имя __________________ Отчество (при наличии)__________________________

 Число, месяц, год и место рождения ____________________________________

 _______________________________________________________________________

 Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии ___________

                       (заполняется негосударственным пенсионным фондом)

 Страховой номер индивидуального лицевого

 счета застрахованного лица             ________________________________

                                                   +-+        +-+

 Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): ¦ ¦ муж.   ¦ ¦ жен.

                                                   +-+        +-+

 Гражданство ___________________________________________________________

 Документ, удостоверяющий личность: наименование _______________________

 серия, номер _____________________ дата выдачи ________________________

 орган, выдавший документ ______________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Адрес места жительства в Российской Федерации _________________________

                                       (почтовый адрес места жительства)

 _______________________________________________________________________

 Адрес места пребывания в Российской Федерации _________________________

                                       (почтовый адрес места пребывания,

 _______________________________________________________________________

 заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)

 Адрес места фактического проживания в Российской Федерации*(1)_________

 _______________________________________________________________________

             (почтовый адрес места фактического проживания)

 Адрес места жительства на территории другого государства*(2)___________

 _______________________________________________________________________

      (заполняется на русском языке и языке государства проживания)

 Телефон _______________________________________________________________

 Являюсь получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах):

  +-+

  ¦ ¦ трудовой пенсии по инвалидности;

  +-+

  +-+

  ¦ ¦ трудовой пенсии по случаю потери кормильца;

  +-+

  +-+

  ¦ ¦ пенсии по государственному пенсионному обеспечению;

  +-+

  +-+

  ¦ ¦ трудовой пенсии по старости;

  +-+

  +-+

  ¦ ¦ страховой части  трудовой  пенсии  по  старости,  установленной  в

  +-+ соответствии  с   пунктом   6   статьи  3  Федерального закона  от

      15  декабря  2001 г.   N 166-ФЗ   "О  государственном   пенсионном

      обеспечении в Российской Федерации".

     Прошу   назначить   единовременную   выплату   средств   пенсионных

 накоплений,  учтенных на пенсионном  счете накопительной части трудовой

 пенсии.

     Выплату средств  пенсионных  накоплений  прошу произвести  (сделать

 отметку в соответствующем квадрате):

     +-+

 1)  ¦ ¦ через кредитную    организацию  путем    зачисления  на    счет

     +-+ № ____________________________________________________________,

      открытый в _______________________________________________________

      _________________________________________________________________,

           (указывается полное наименование кредитной организации)

      корр./сч.________________________________________________________,

      БИК __________________________ КПП ______________________________,

     +-+

 2)  ¦ ¦ через организацию федеральной почтовой связи

     +-+

      _________________________________________________________________,

        (указывается почтовый адрес, по которому производится выплата)

     +-+

 3)  ¦ ¦ наличными  денежными средствами через кассу  негосударственного

     +-+ пенсионного фонда.

     Сведения   о   представителе    застрахованного   лица    (законный

 представитель    недееспособного,    ограниченного   в   дееспособности

 застрахованного  лица;   доверенное  лицо;   организация,   на  которую

 возложено  исполнение обязанностей опекуна или попечителя)*(3)  (нужное

 подчеркнуть):

 фамилия,  имя,  отчество  законного представителя, доверенного лица или

 наименование организации, на которую возложено исполнение  обязанностей

 опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя

 _______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________;

 адрес места жительства в Российской Федерации _________________________

                                       (почтовый адрес места жительства)

 ______________________________________________________________________;

 адрес места пребывания в Российской Федерации _________________________

                                       (почтовый адрес места пребывания,

 ______________________________________________________________________;

 заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)

 адрес места фактического проживания в Российской Федерации*(4)_________

 ______________________________________________________________________;

             (почтовый адрес места фактического проживания)

 юридический  адрес  организации,  на   которую   возложено   исполнение

 обязанностей опекуна или попечителя ___________________________________

 ______________________________________________________________________;

 документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _________

 серия, номер ______________________ дата выдачи _______________________

 орган, выдавший документ ______________________________________________

 ______________________________________________________________________;

 документ, подтверждающий полномочия представителя:

 наименование __________________________________________________________

 номер ___________________________ дата выдачи _________________________

 орган, выдавший документ ______________________________________________

 ______________________________________________________________________;

 телефон законного представителя  (доверенного  лица),  организации  или

 лица, ее представляющего ______________________________________________

 ___________________________          __________________________________

 (дата заполнения заявления)            (подпись застрахованного лица

                                             (его представителя)

     Расписка-уведомление  о  регистрации  заявления  о   единовременной

 выплате средств  пенсионных накоплений,  учтенных  на пенсионном  счете

 накопительной части трудовой пенсии, мною получена.

 ____________________________         __________________________________

  (дата получения расписки-             (подпись застрахованного лица

        уведомления)                         (его представителя)

     Расписка-уведомление  о  регистрации  заявления  о   единовременной

 выплате  средств пенсионных  накоплений,  учтенных на пенсионном  счете

 накопительной части трудовой пенсии, направлена обратившемуся лицу*(5):

Дата направления расписки-уведомления	Способ направления расписки-уведомления	Работник негосударственного пенсионного фонда, направивший расписку-уведомление
		должность	подпись	расшифровка подписи (фамилия и инициалы)

------------------------------линия отреза------------------------------

      Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной

   выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете

                 накопительной части трудовой пенсии*(5)

 _______________________________________________________________________

          (наименование негосударственного пенсионного фонда)

     Заявление  о единовременной  выплате средств пенсионных накоплений,

 учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии

 ______________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)

 номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии ___________

 и документы, представленные с заявлением, зарегистрировал:

Дата приема заявления	Регистрационный номер заявления	Работник негосударственного пенсионного фонда, осуществляющий регистрацию заявления
		должность	подпись	расшифровка подписи (фамилия и инициалы)

_____________________________

*(1) Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.

*(2) Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.

*(3) Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.

*(4) Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.

*(5) Заполняется работником негосударственного пенсионного фонда.

Приложение № 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 3 июля 2012 г. № 12н

Форма

      Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего

  обязательное пенсионное страхование, об осуществлении единовременной

   выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете

                   накопительной части трудовой пенсии

 ___________________________                                N___________

  (дата вынесения решения)

 _______________________________________________________________________

           (наименование негосударственного пенсионного фонда)

 в   соответствии   с   пунктом   10   Правил     единовременной выплаты

 негосударственным  пенсионным   фондом,   осуществляющим   обязательное

 пенсионное страхование, средств  пенсионных  накоплений  застрахованным

 лицам, утвержденных постановлением Правительства  Российской  Федерации

 от 21 декабря 2009 г. N 1048,  рассмотрел  заявление  о  единовременной

 выплате средств пенсионных накоплений,  учтенных  на  пенсионном  счете

 накопительной части трудовой пенсии

 ______________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)

 номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии __________,

 зарегистрированное _________________________ N________________________,

                            (дата)

 и на основании подпункта "_______" пункта  2(1) указанных Правил принял

                  (указывается номер подпункта)

 решение об  осуществлении  единовременной  выплаты  средств  пенсионных

 накоплений в размере _____________ руб. _______ коп.

 Руководитель

 негосударственного

 пенсионного фонда             ______________   _______________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

        М.П.

Приложение № 3
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 3 июля 2012 г. № 12н

Форма

      Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего

     обязательное пенсионное страхование, об отказе в осуществлении

    единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на

          пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии

 ___________________________                                N___________

  (дата вынесения решения)

 _______________________________________________________________________

           (наименование негосударственного пенсионного фонда)

 в   соответствии   с   пунктом   10   Правил   единовременной   выплаты

 негосударственным  пенсионным   фондом,   осуществляющим   обязательное

 пенсионное страхование, средств  пенсионных  накоплений  застрахованным

 лицам, утвержденных постановлением Правительства  Российской  Федерации

 от 21 декабря 2009 г. N 1048,  рассмотрел  заявление  о  единовременной

 выплате средств пенсионных накоплений,  учтенных  на  пенсионном  счете

 накопительной             части             трудовой             пенсии

 ______________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)

 номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии __________,

 зарегистрированное ___________________________ N______________________,

                              (дата)

 и принял решение  об  отказе  в  осуществлении  единовременной  выплаты

 средств пенсионных накоплений по следующим основаниям:

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

     При несогласии застрахованного лица с настоящим решением оно  может

 быть обжаловано в суде.

 Руководитель

 негосударственного

 пенсионного фонда             ______________   _______________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

        М.П.

Приложение № 4
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 3 июля 2012 г. № 12н

Форма

      Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего

     обязательное пенсионное страхование, о доплате к единовременной

   выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете

                   накопительной части трудовой пенсии

 ___________________________                                N___________

  (дата вынесения решения)

 _______________________________________________________________________

           (наименование негосударственного пенсионного фонда)

 в   соответствии   с   пунктом   12   Правил   единовременной   выплаты

 негосударственным  пенсионным   фондом,   осуществляющим   обязательное

 пенсионное страхование, средств  пенсионных  накоплений  застрахованным

 лицам, утвержденных постановлением Правительства  Российской  Федерации

 от 21 декабря 2009 г. N 1048, принял решение о доплате к единовременной

 выплате            средств            пенсионных             накоплений

 ______________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)

 номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии __________,

 в размере __________________ руб. ___________ коп.

 Руководитель

 негосударственного

 пенсионного фонда             ______________   _______________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

        М.П.