(1).jpg)
Методические рекомендации “Методика анализа эпидемической ситуации по туберкулезу” (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 11 июня 2007 г. № 0100/5973-07-34)
1. Область применения
1.1. В методических рекомендациях представлена методика анализа эпидемической обстановки по туберкулезу, методические подходы к анализу показателей заболеваемости населения туберкулезом, смертности, распространенности и пораженности. Показана достоверность и значимость различных показателей для оценки эпидемической обстановки. Определены факторы, влияющие на достоверность эпидемиологических показателей и показана необходимость сопоставления некоторых показателей между собой для выявления их достоверности. Разработан ряд новых нетрадиционных показателей и их расчеты: расчет и сопоставление заболеваемости и смертности всего населения и отдельно по системе Минздрава, показателей умерших и излеченных больных туберкулезом, летальности от туберкулеза впервые выявленных больных и от нетуберкулезных заболеваний, показателей заболеваемости туберкулезом контингентов системы пенитенциарных учреждений и работников противотуберкулезных учреждений и др.
1.2. Рекомендации предназначены для организаторов здравоохранения, руководителей противотуберкулезных учреждений, заместителей по организационно-методической работе, заведующих методическими кабинетами, специалистов органов и учреждений Роспотребнадзора, врачей - фтизиатров.
2. Общие сведения
Организация противотуберкулезной помощи населению, выбор основных направлений борьбы с туберкулезом должны базироваться на основе эпидемической обстановки по туберкулезу.
Знание реальной обстановки является важным условием для планирования противотуберкулезных мероприятий, определения приоритетов задач. Для предотвращения возможного ухудшения эпидемической обстановки и своевременного проведения профилактических мероприятий необходимо своевременно распознать первые признаки ухудшения эпидемиологической ситуации. Все это требует проведения систематического углубленного анализа распространения туберкулезной инфекции. Определение реальной эпидемической ситуации по туберкулезу в ряде случаев достаточно затруднительно в связи с недостоверностью ряда показателей и их произвольной трактовкой.
В настоящее время основными показателями, по которым принято оценивать распространенность туберкулеза, являются показатели заболеваемости, смертности и распространенности туберкулеза. Однако на информативность этих показателей существенное влияние оказывает множество факторов. В связи с этим, при анализе показателей необходимо учитывать степень воздействия различных факторов на их величины. Общепринятые показатели не всегда могут дать полную и достоверную информацию об уровне распространенности туберкулеза, об изменяющихся тенденциях течения эпидемического процесса. В связи с изложенным выше разработаны и предложены нетрадиционные показатели, применение которых позволит более объективно оценить ситуацию с распространенностью туберкулеза.
При изучении изменений тенденций эпидемического процесса, динамики показателей необходимо ориентироваться на показатели, принципы формирования которых не изменялись за изучаемый отрезок времени, или вносить соответствующие коррекции и давать к ним разъяснения.
Важная дополнительная информация об эпидемической обстановке по туберкулезу может быть получена при сопоставлении различных показателей между собой, выявлении связи между ними.
Достоверные данные о распространенности туберкулеза могут быть получены, как при условии полной регистрации изучаемого явления (числа впервые выявленных больных, больных, умерших от туберкулеза и др.), так и при правильном расчете показателей, в частности, правильном расчете человеко-лет наблюдения и др.
Предложенная методика анализа эпидемической ситуации по туберкулезом позволяет определить достоверность общеизвестных показателей, применить дополнительные нетрадиционные показатели и более объективно оценить истинную распространенность туберкулеза.
3. Анализ показателя заболеваемости населения туберкулезом (ПЗ)
Показатель заболеваемости населения туберкулезом (ПЗ) принято считать одним из наиболее важных для оценки эпидемической обстановки туберкулеза. Однако, как показали наши исследования, этот показатель недостаточно информативен для этих целей. Так, например, в середине 80-х годов XX века ПЗ не подал своевременного сигнала о надвигающемся ухудшении эпидемиологической ситуации. Это обусловлено тем, что на уровень показателя заболеваемости населения туберкулезом оказывает влияние ряд субъективных факторов.
3.1. Расчет показателя заболеваемости
туберкулезом населения и его отдельных групп
С целью определения уровня заболеваемости населения туберкулезом используется интенсивный показатель. Это дает возможность сравнивать ПЗ в районах с разной численностью населения или различных групп населения. Расчет показателей производится в величинах - на 100000 или 10000, реже - на 1000 или в процентах в зависимости от уровня заболеваемости.
Обычный временной период изучения ПЗ составляет 1 год. С целью контроля эпидемической обстановки целесообразно использовать более короткие периоды времени - 6 месяцев, 9 месяцев. Вычисление ПЗ за более короткие периоды (1 - 3 месяца) нецелесообразно, т.к. они будут недостаточно достоверны в связи со сложностью диагностики отдельных случаев заболевания туберкулезом и длительностью в связи с этим периодом диагностики, а также трудностями определения численности населения в изучаемый период времени.
Для расчета этого показателя заболеваемости необходимо иметь сведения о числе впервые взятых на учет больных туберкулезом за определенный период времени в конкретной территории и о среднегодовой численности населения этой территории за тот же период времени.
ЧЗ
П3 = --- х 100000
СЧН
ПЗ - показатель заболеваемости
ЧЗ - число впервые взятых на учет больных туберкулезом за определенный
период времени
СЧН - среднегодовое число лиц, которое могло заболеть за этот период
времени
Расчет показателей заболеваемости обычно принято производить по отчетной форме федерального государственного статистического наблюдения N 8 "Сведения о заболеваниях активным туберкулезом" (ф. N 8), в которую должны быть включены сведения о всех впервые выявленных (в/в) больных туберкулезом заболевших на территории России, в том числе диагноз у которых установлен посмертно.
Число в/в (по форме N 8)
ПЗ территориальный = ----------------------------------- х 100000
Среднегодовая численность населения
При анализе ПЗ необходимо учитывать тактику их формирования в предыдущие периоды.
Территориальный показатель до 1995 г. не отражал истинную ситуацию, так как в отчетной ф. N 8 учитывались, в основном, впервые выявленные больные туберкулезом в системе здравоохранения и Министерства путей сообщения. Кроме того, в ф. N 8 включали первых выявленных больных, туберкулез у которых диагностирован посмертно. Больных других ведомств - МВД, Минюста, Минобороны и др. в государственную отчетную ф. N 8 не включали. По этой форме не учитывались также в/в больные туберкулезом иммигранты, вынужденные переселенцы, лица без постоянного места жительства (БОМЖ), иностранные граждане и др. контингенты. Сведения об этих контингентах постепенно, с нарастанием из года в год, начали включать с 1995 г. В 2002 г. стали учитывать по форме N 8 почти все указанные контингенты, за исключением небольшого числа контингентов Минобороны, ФСБ и некоторых других ведомств. В связи с этим сопоставление территориальных ПЗ населения туберкулезом (по ф. N 8) в динамике до и после 1995 г. для сравнительного изучения эпидемической обстановки туберкулеза в России не вполне корректно без учета этого явления.
Сведения о впервые выявленных больных туберкулезом содержатся также в отчетной форме федерального государственного статистического наблюдения N 33 "Сведения о больных туберкулезом" (ф. N 33), в которой учитываются пациенты, наблюдаемые в противотуберкулезных учреждениях системы Минздравсоцразвития. Изучение ПЗ в динамике по отчетной форме N 33 правомочно. Принципы формирования этой отчетной формы в части включения сведений о впервые выявленных больных в течение многих лет, в основном, не изменились или изменились несущественно. Это дает основание рекомендовать рассчитывать два показателя заболеваемости - по ф. N 8 и ф. N 33.
Число в/в, зарегистрированных по ф. N 33+
число больных постоянных жителей, диагноз
туберкулеза у которых поставлен посмертно
ПЗМ = ----------------------------------------- х 100000
Среднегодовая численность населения
Аналогичным образом рассчитываются показатели заболеваемости с бактериовыделением и без него, (раздел 3.2.1 четвертый компонент) различными локализациями туберкулеза, формами туберкулезного процесса, различных возрастно-половых групп населения и групп риска.
Изучение территориального показателя заболеваемости туберкулезом населения России (ф. N 8) в динамике показало его увеличение с 1991 г. по 2005 г. в 2,5 раза, в то время как показатель заболеваемости населения, наблюдаемого в системе Минздрава, возрос лишь в 2 раза. Более выраженный рост территориального ПЗ обусловлен двумя факторами. Во-первых, реальным ухудшением эпидемической ситуации, во-вторых, усовершенствованием государственной системы регистрации впервые выявленных больных туберкулезом по ф. N 8.
Территориальный ПЗ (по ф. N 8) позволяет оценить обстановку в данном регионе в целом, с учетом изменений формирования ПЗ, начиная с 1995 г. ПЗМ по ф. N 33 дает возможность определить заболеваемость населения, обслуживаемого в системе Минздрава России в динамике, так как принцип формирования ПЗ в течение многих лет не изменялся. При этом необходимо отметить, что оба показателя взаимосвязаны и в определенной мере отражают общую обстановку с туберкулезом, так как все группы населения, находящиеся в данном регионе, а следовательно, все известные и неизвестные больные туберкулезом находятся в периодическом или постоянном контакте друг с другом.
Кроме того, необходимо отметить, что реальные уровни обоих ПЗ отличаются от расчетных: территориальный ПЗ несколько выше, а ПЗМ населения, обслуживаемого в системе Минздрава несколько ниже, так как рассчитываются на одно и тоже население России или данного субъекта федерации.
3.2. Определение достоверности показателя заболеваемости
3.2.1. Определение численности населения или отдельных групп для вычисления показателя заболеваемости
При расчете ПЗ весьма важным является определение численности населения или различных групп, среди которых обнаружены впервые выявленные больных туберкулезом. При расчете ПЗ туберкулезом населения Российской Федерации или отдельных субъектов Российской Федерации используется среднегодовое население (население на начало года + на конец года, деленное на 2). При научных исследованиях, для изучения ПЗ весьма "мобильных" контингентов (контингенты системы уголовно-исполнительной системы, беженцев, вынужденных переселенцев, учреждений социальной защиты и т. д.) необходимо использовать классический метод расчета ПЗ - с учетом человеко-лет наблюдения. Человеко-годы наблюдения определяются числом лиц, которые находились под наблюдением в изучаемый период времени и имели вероятность заболеть, независимо от того, были ли они под наблюдением на конец или начало года.
Примером необходимости расчета ПЗ контингентов, находившиеся в разные временные отрезки в течение года под наблюдением, может явиться изучение заболеваемости контингентов пенитенциарной системы.
Расчет показателя заболеваемости туберкулезом следует производить на число лиц, прошедших через пенитенциарные учреждения, т.е. на всех лиц, которые могли заболеть туберкулезом, а не на среднегодовое число этих контингентов. Так, например, в 2000 г. среднегодовая численность контингентов УИС составляла около 1 млн. человек, а всего в течение 2000 г. прошло через пенитенциарные учреждения около 5 млн. человек. Заболело в течение 2000 г. 28621 (ф. N 8). ПЗ, рассчитанный на среднегодовую численность контингентов, составляет ~ 3 тыс. на 100 тыс. ПЗ, рассчитанный на всех лиц, которые прошли через учреждения УИС, составляет, примерно, 570, т. е. в 5 раз меньше, чем при расчете на среднегодовое число контингентов (табл. 1).
Таблица 1
Варианты расчета показателя заболеваемости туберкулезом контингентов УИС
| Контингенты, на которые сделан расчет | Расчетное число контингентов | Подвержены риску заболевания в 2000 г. | Из них заболело (ф. N 8) | Показатель на 100000 |
|---|---|---|---|---|
| Среднегодовое число контингентов учреждений УИС | ~ 1 млн. | 5 млн. | 28621 | 2862,0 |
| Число контингентов, прошедших через учреждения ИУС | ~ 5 млн. | 5 млн. | 28621 | 572,0 |
3.2.2. Определение числа впервые выявленных больных туберкулезом для вычисления показателя заболеваемости
При изучении уровня показателя заболеваемости населения туберкулезом еще более важным является определение достоверного числа больных с впервые диагностированным туберкулезом.
Сведения о числе впервые выявленных больных туберкулезом получают из учетной формы N 089/у-2003.
В настоящее время сведения о впервые взятых на учет больных туберкулезом содержатся в отчетных формах N 8 "Сведения о заболевших активным туберкулезом" и форме N 33 "Сведения о больных туберкулезом".
3.2.3. Влияние различных факторов на показатель заболеваемости населения туберкулезом
При расчете ПЗ прежде всего необходимо ответить на вопрос: в какой мере число впервые зарегистрированных больных туберкулезом отражает реальную заболеваемость населения туберкулезом?
Показатель заболеваемости населения туберкулезом состоит из 4-х компонентов. Первый компонент (I К) - число учтенных впервые выявленных больных туберкулезом (по формам N 8 и N 33), на основе которого и рассчитывается ПЗ. Второй компонент (II К) - число больных туберкулезом впервые диагностированных, но не зарегистрированных по тем или иным причинам в качестве впервые заболевавших. Третий компонент (III К) - число не выявленных и, следовательно, неучтенных больных туберкулезом. Четвертый компонент (IV К) - число больных с гипердиагностикой туберкулеза. Достоверность показателя заболеваемости зависит от соотношения величин этих компонент.
Первый компонент
Расчет I К представлен в разделе 1.1.
Второй компонент - число выявленных, но не зарегистрированных больных может быть определен при сопоставлении ряда показателей.
Для этого необходимо рассчитать ПЗ населения всего населения и наблюдаемого в системе Минздравсоцразвития России, т.е. по ф. N 8 и ф. N 33 (рис. 1).
Показатель заболеваемости туберкулезом всего населения России и обслуживаемого в системе здравоохранения
Рис. 1
Критерием полноты формирования ПЗ, т.е. включение в ф. 8 в/в больных туберкулезом всех ведомств, иммигрантов, лиц без определенного места жительства (БОМЖ) и др., служит уровень соотношения показателей заболеваемости территориального (ф. N 8) и системы Минздрава (ф. N 33) (ПЗМ). Расчет этого показателя производится (в %) следующим образом:
ПЗ ф. N 8-ПЗМ ф. N 33
Соотношение ПЗ и ПЗМ = --------------------- х 100
ПЗ ф. N 8
Сопоставление этих показателей позволяет судить, на сколько территориальный показатель заболеваемости населения туберкулезом превышает показатель заболеваемости населения, обслуживаемого в системе здравоохранения. Оценочный критерий этого показателя в значительной мере зависит от величины контингентов пенитенциарной системы в том или ином субъекте федерации и составляет в среднем по России 15 - 20%.
Большой процент впервые выявленных больных, но не зарегистрированных в качестве впервые заболевших, обусловлен существовавшей многие годы системой регистрации впервые заболевших туберкулезом. До 1995 г. форма N 089/у-2003 "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом" направлялось по месту прописки впервые диагностированного больного туберкулезом. Подобное явление приводило к тому, что в ряде случаев больной туберкулезом не учитывался ни по месту прописки, ни по месту фактического проживания, ни по месту выявления: в одних ПТД сведения о таких больных не включали в "свою" отчетную форму N 8, так как они не прописаны на данной территории, хотя и проживают, в других - так как на данной территории они не проживают. В связи с этим до 1995 г. расхождения в числе больных, учтенных по ф. N 8 и ф. N 33 были несущественны. Например, в 1994 г. в России число в/в больных, учтенных в форме N 8, превосходило число зарегистрированных в форме N 33 всего лишь на 5%.
С целью устранения указанных недостатков удалось добиться, чтобы все противотуберкулезные учреждения придерживались единого подхода при формировании отчетной формы N 8: регистрация всех впервые выявленных больных должна проводиться по месту, выявления у них туберкулеза, независимо от длительности проживания в данной территории, наличия регистрации и территории, из которой прибыл больной (ближнее и дальнее зарубежье, территории Российской Федерации ). При таком подходе все субъекты федерации будут находиться в равных условиях при регистрации новых случаев заболевания. Более полный учет всех впервые выявленных больных туберкулезом привел к росту ПЗ в большинстве административных территорий Российской Федерации. Это подтверждается увеличением различий между показателями заболеваемости по формам N 8 и N 33, которые в 2000 г. составлял 27,8%, в 2004 г. - 18,2%, в 2005 г. - 18,9%. На основании этих данных можно сделать важный вывод о том, что рост показателя заболеваемости населения России после 1995 г. (ф. N 8) в 20 - 30% обусловлен, в том числе, изменением учета и регистрации впервые выявленных больных.
Контроль за полнотой регистрации больных туберкулезом в качестве впервые выявленных можно осуществлять на основе соотношения числа прибывших и выбывших больных туберкулезом.
По данным официальной статистической отчетности, в России в целом и почти во всех административных территориях в противотуберкулезные учреждения ежегодно прибывает на учет значительно большее число больных, ранее состоявших на учете в других административных территориях, чем выбывает (табл. 2). Так, в 1987 - 1988 гг. в России было взято на учет прибывших больных в 2 раза больше, чем снято с учета в связи с выездом.
Важным критерием для оценки достоверности показателя заболеваемости является соотношение "прибывших" и "выбывших" больных туберкулезом, учтенных в отчетной форме N 33. Превалирование прибывших больных над выбывшими объясняется тем, что в большинстве противотуберкулезных учреждениях России часть впервые выявленных больных, приехавших из других территорий, незадолго обнаружения туберкулеза необоснованно не регистрируют в качестве впервые заболевших, а учитывают как "прибывших", т.е. как ранее уже известных в противотуберкулезных учреждениях (ПТУ). Подобная тактика большинства ПТУ обусловлена желанием, необоснованно снизить ПЗ и ПЗМ туберкулезом. Для выявления этого недостатка предлагается рассчитать показатель соотношения прибывших и выбывших больных туберкулезом (ПСПВ).
Число больных, прибывших из других ПТУ
Показатель соотношения прибывших и (ф. N 33)
= ------------------------------------
выбывших больных туберкулезом. Число больных, выбывших из данного
учреждения (ф. N 33).
Ориентировочная величина этого показателя при правильной регистрации нового случая заболевания и прибывших больных туберкулезом должна составлять 1:1. Уровень этого критерия обусловлен следующим: если в какие-то территории прибыла часть больных, то примерно такая же часть должна была выехать из других регионов. Если бы наблюдалось противоположное соотношение, т. е. число выбывших больных в другие противотуберкулезные учреждения превышало число прибывших, то это явление можно было бы объяснить тем, что часть больных не обратилась за медицинской помощью по прибытии на новое место жительства.
Соотношение прибывших и выбывших в 1998 году и 1990 г.г. в целом по России составило соответственно 2,2:1 и 1,7:1 в 2004 г. и в 2005 г. - 1:1, 1,2:1.
Проверка правильности регистрации прибывших и выбывших больных туберкулезом должна проводиться на основании сопоставления этих сведений с данными таблицы (ф. N 33), по которой оценивается эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом в предыдущем году. При правильной регистрации впервые выявленных больных в качестве прибывших соотношения прибывших и выбывших больных в обеих таблицах должны носить аналогичный характер. Вместе с тем, в целом по России соотношение мигрирующих больных по таблице, по которой оцениваются результаты лечения в/в больных (ф. N 33), носит противоположный характер. Число неэффективно леченных больных, прибывших из других территорий, значительно меньше, чем выбывших в другие регионы. Так, например, в 2000 г. прибыло 982 больных - бактериовыделителей, выявленных в предыдущем году, в то время как выбыло таких больных в другие территорий 1457. Таким образом, соотношение их составляет 1:1,5. Общее же соотношение мигрирующих больных составляет 1,7:1. Такое соотношение обусловлено целенаправленным занижением регистрации прибывших бактериовыделителей из числа неэффективно леченных впервые выявленных больных, с целью неоправданного завышения показателя эффективности лечения впервые выявленных больных.
Несоответствие соотношения прибывших и выбывших больных по разным таблицам имеет место в большинстве административных территорий России. Это свидетельствует о том, что при формировании показателя заболеваемости (ф. N 33) имеет место стремление занизить его, при оценке результатов лечения впервые выявленных больных (ф. N 33) - завысить за счет соответственного уменьшения числа прибывших неэффективно леченных впервые выявленных больных туберкулезом.
Для оценки влияния этого негативного явления на ПЗ нами предложен показатель, позволяющий определить процент больных, не включенных в число впервые выявленных больных туберкулезом из-за неправильной регистрации.
Этот показатель представляет отношение разности прибывших и выбывших больных ко всем впервые выявленным больным, взятым на учет (ф. 33), выраженное в процентах (табл.2).
Таблица 2
Влияние правильного учета мигрирующих больных на показатель заболеваемости туберкулезом. Россия
| Годы | Абс. число больных туберкулезом | Соотношение прибывших и выбывших больных (всего) | Занижение ПЗ из-за неправильной регистрации в/в и прибывших больных туберкулезом (%) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Всего | Неизлеченные больные с МБТ+ | |||||
| прибыло | выбыло | прибыло | убыло | |||
| 1988 | 36294 | 20521 | - | - | 2,1:1 | 27,1 |
| 1990 | 22747 | 18669 | - | - | 1,5:1 | 8,3 |
| 1991 | 19563 | 17500 | - | - | 1,5:1 | 4,3 |
| 1992 | 17847 | 16269 | - | - | 1,1:1 | 3,1 |
| 1995 | 21169 | 16033 | 446 | 1185 | 1,3:1 | 7,1 |
| 1996 | 24198 | 15959 | 554 | 1391 | 1,5:1 | 10,6 |
| 1999 | 33875 | 22667 | 967 | 1435 | 1,5:1 | 12,8 |
| 2000 | 41958 | 24231 | 982 | 1457 | 1,7:1 | 18,6 |
| 2001 | 34013 | 27038 | 765 | 1461 | 1,6:1 | 7,3 |
| 2002 | 34227 | 26565 | 681 | 1572 | 1,3:1 | 8,0 |
| 2003 | 32178 | 26597 | 760 | 1562 | 1,2:1 | 5,9 |
| 2004 | 28499 | 27808 | 665 | 1586 | 1,02:1 | 0,7 |
| 2005 | 27698 | 23790 | 1942 | 1927 | 1,2:1 | 4,0 |
Число больных, Число б-ных,
прибывших из др. выбывших в
Занижение ПЗ из-за туб. учреждений др. туб.
учреждения
неправильной регистрации в/в
= ----------------------------------- X 100
и прибывших больных (ф. N 33). Число больных, впервые взятых на учет.
По этому показателю с той или иной степенью достоверности можно судить об уровне занижения показателя заболеваемости населения туберкулезом за счет неправильной регистрации прибывших больных. В 1987 - 1988 гг. показатель заболеваемости туберкулезом населения РФ был занижен за счет этого явления на 26,7 - 27,1%. Это положение подтверждается и при изучении динамики данного показателя. По мере уменьшения числа больных, подлежащих учету в качестве впервые выявленных, процент неоправданного занижения показателя заболеваемости снижается. Так, в 1990 г. ПЗ только за счет этого фактора был занижен на 8,3%, в 1992 г. - на 3,1%. В последующие 8 лет этот показатель вновь увеличивается, что объясняется увеличением числа впервые выявленных больных в этот период. В 2000 г. он был равен 18,6%. В последующие годы этот показатель вновь снижается. В 2002 г. - 8,0%, 2003 г. - 5,9%, 2004 г. - 0,7%. Уменьшение соотношения числа прибывших и выбывших больных туберкулезом свидетельствует о пересмотре системы регистрации этих больных и более правильном подходе к учету впервые выявленных больных туберкулезом. В определенной мере этот положительный факт обусловлен постоянным обращением внимания фтизиатров на необходимость правильного учета прибывших и выбывших больных туберкулезом.
При анализе показателя соотношения прибывших и выбывших больных необходимо ориентироваться на общий уровень миграции населения в данном субъекте федерации и числе больных, прибывающих из пенитенциарных учреждений. В некоторых регионах страны имеют место положительные миграционные процессы и в этих территориях число прибывших больных туберкулезом может несколько превышать число выбывших.
Наиболее важным фактором, существенно влияющим на формирование показателя заболеваемости населения туберкулезом, является активное выявление больных туберкулезом и, главным образом, применение флюорографических методов обследования населения. Определенное значение для выявления больных туберкулезом имеет метод микробиологического исследования мокроты у лиц, имеющих кашель с отделением мокроты, особенно для тех из них, которые не считают себя больными и не предъявляют жалоб на заболевание органов дыхания. У детей основным методом выявления туберкулеза является туберкулинодиагностика.
Понятие активного обследования с целью выявления больных туберкулезом: обследование лиц, которые активно не предъявляют жалоб на заболевание органов дыхания, т.е. они не обратились к врачу по поводу заболевания органов дыхания.
Для оценки уровня активного выявления больных туберкулезом обычно принято применять два основных показателя: охват населения осмотрами и доля больных, выявленных при активном обследовании. В связи с этим необходимо определить их влияние на уровень показателя заболеваемости.
Показатель охвата населения осмотрами (ПО) рассчитывается в процентах: число обследованного населения всеми методами с целью выявления больных туберкулезом и других заболеваний органов грудной клетки делится на все население соответствующего региона.
Число активно обследованного населения
ПО = -------------------------------------- х 100
Число населения данного региона
Доля больных, выявленных при активном обследовании (ДАВ), рассчитывается делением числа больных туберкулезом, выявленных при активном выявлении (ф. N 33), на число впервые взятых на учет больных туберкулезом органов дыхания (ф. N 33), выраженного в процентах.
Число больных туберкулезом, выявленных при активном обследовании
ДАВ = ------------------------------------------------------------ х 100
Число впервые взятых на учет больных туберкулезом органов дыхания
ПО населения с целью активного выявления больных туберкулезом является количественным, так как отражает лишь число обследованного населения на туберкулез и поэтому недостаточно информативен: можно осмотреть много людей и мало выявить больных туберкулезом.
ДАВ является качественным показателем, итоговым, ибо характеризует результативность осмотров населения на туберкулез: охват населения обследованием, качество оценки флюорографических снимков, туберкулинодиагностики, процент явки лиц с подозрением у них туберкулеза на дообследование и результаты диагностики. При анализе динамики ПЗ необходимо изучать взаимосвязь ПЗМ с ПО и ДАВ на основе сопоставления этих показателей (рис. 2).
Результаты активного выявления больных туберкулезом в России
Рис. 2
Начиная с 1987 г., профилактические осмотры уменьшают свой вклад в формирование показателя заболеваемости. Наиболее высокий темп снижения этих показателей наблюдался в 1989 и 1990 гг. В эти же годы зарегистрированы и наиболее высокие темпы уменьшения показателя заболеваемости населения туберкулезом. Следовательно, снижение уровня ПЗМ в период 1986 - 1991 гг. произошло за счет недовыявления значительного числа больных туберкулезом, а не за счет уменьшения числа заболевших туберкулезом. Увеличение доли больных туберкулезом при активном выявлении начинается с 1995 г. Поэтому увеличение ПЗМ в этот период наряду с ухудшением эпидемической обстановки, в определенной мере, обусловлено улучшением мероприятий по выявлению больных туберкулезом.
Увеличение охвата населения осмотрами при уменьшении удельного веса больных, диагностированных при активном выявлении, что наблюдалось в 1993 - 1995 гг., является свидетельством ухудшения качества флюорографических исследований и туберкулинодиагностики или ежегодным осмотром одних и тех же групп населения или умышленным увеличением числа обследованных.
С целью оценки вклада проверочных осмотров населения в формировании показателя заболеваемости туберкулезом полезно рассчитывать ПЗМ, исходя из числа активно выявленных, и отдельно из числа больных, у которых туберкулез выявлен при их обращении к врачу в связи с жалобами на заболевание органов дыхания, т.е. пассивно выявленных больных при обращении:
ПЗМА Число активно выявленных
(на основе активного больных туберкулезом
выявления) = ------------------------ X 100000
Среднегодовое население
ПЗМО Число больных туберкулезом,
(на основе выявленных при обращении
обращения) = --------------------------- X 100000
Среднегодовое население
Анализ этих показателей в динамике позволяет увидеть изменения соотношения их в зависимости от уровня организации проверочных осмотров на туберкулез. Например, в 1986 г., когда доля больных туберкулезом органов дыхания, выявленных при обследованиях и процент охвата осмотрами, были более высокими, ПЗМА и ПЗМО органов дыхания составляли соответственно 27,4 и 11,9 на 100000 населения. В 1992 г., в год начала роста ПЗ и низкого уровня обследования населения эти показатели составляли соответственно 17,1 и 14,3 на 1000000. В 2005 г. в период улучшения качества и количества проверочных обследований населения с целью выявления туберкулеза ПЗМА был равен 36,2 ПЗМО - 26,0.
Таким образом, ПЗ в значительной мере зависит от уровня проверочных осмотров. В период максимального использования массовых осмотров на туберкулез (1986 г.) ПЗМА в 2,3 раза превысил ПЗМО. В период минимального применения проверочных осмотров (1992 г.) ПЗМА превышал ПЗМО лишь на 19,5%. В 2005 году уровень проверочных осмотров значительно возрос - ПЗМА превышал ПЗМО на 39,2%.
Эти данные дают возможность определить уровень ПЗМ без применения активного выявления больных туберкулезом, и прежде всего, с применением флюорографических обследований населения.
При изучении влияния флюорографических осмотров населения на формирование ПЗ необходимо рассмотреть ряд экстенсивных показателей в динамике.
Процент больных фиброзно-кавернозным туберкулезом среди всех впервые взятых на учет больных (ПФК) и процент умерших от туберкулеза в первый год наблюдения среди всех умерших от туберкулеза (ПУТ 1) - по данным формы N 8.
Число в/в больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких
ПФК = ---------------------------------------------------------- х 100
Число в/в больных активным туберкулезом легких
Число умерших от туб, в/в больных, состоявших на учете менее 1
года
ПУТ1 = ----------------------------------------------------------- х 100
Число умерших от туберкулеза больных, состоявших на учете
Рассмотрение динамики показателя удельного веса больных фиброзно-кавернозными формами туберкулеза среди всех впервые взятых на учет больных туберкулезом легких позволяет прийти к выводу, что проверочные осмотры с целью выявления больных туберкулезом с конца 80-х годов и до середины 90-х в значительной мере уменьшили свою роль в своевременном выявлении туберкулеза (рис. 3). Анализ этого показателя позволяет увидеть, что увеличение ПФК началось с 1989 г., т. е. со снижением результативности осмотров населения на туберкулез и свидетельствует об увеличении числа поздно выявленных больных туберкулезом. В 1999 г. по сравнению с 1988 г. этот показатель возрос почти в 2 раза. С 2000 г. к 2005 г. он снизился почти в 1,5 раза. Для того, чтобы убедиться в какой мере ПФК соответствует истине, необходимо сопоставить его с показателем результативности лечения в/в больных по критерию закрытия полости распада в легких. При этом необходимо подсчитать удельный вес в/в больных фиброзно-кавернозным среди всех в/в больных с распадом в легочной ткани: в 2001 г. он был равен 5,7%, в 2004 г. - 4,7%, в 2005 г. - 4,6%. Закрытие полости распада в Российской Федерации было достигнуто в 2001 г. лишь у 62,6% больных, в 2004 г. - 63%. Сопоставление этих трех показателей дает основание считать, что число в/в больных, у которых диагностирован фиброзно-кавернозный туберкулез легких резко занижено.
Показатель удельного веса впервые выявленных
больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (%) Россия
Рис. 3
Низкая результативность лечения впервые выявленных больных туберкулезом при относительно благополучной структуре (3.1 - 2.4% больных фиброзно-кавернозным туберкулезом среди в/в больных) дает основание считать, что фтизиатры умышленно занижают постановку диагноза фиброзно-кавернозного туберкулеза. Низкая эффективность лечения в\в больных при относительно благополучной структуре клинических форм туберкулеза у больных говорит о плохой работе фтизиатров по организации лечения больных туберкулезом. О позднем выявлении свидетельствует не только большое число больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, но и с распространенными процессами диссеминированного туберкулеза легких и др. Однако в государственной статистической отчетности имеются сведения только о численности больных фиброзно-кавернозным туберкулезом.
Изучение в динамике показателя умерших от туберкулеза в первый год наблюдения больных (ПУТ) среди всех умерших от туберкулеза еще в большей степени позволяет судить о недостатках работы по своевременному выявлению больных туберкулезом и качеству диагностики.
Построение графика (рис. 4) дает возможность обнаружить ухудшение ПУТ с 1988 г. К 2005 г. он возрос почти в 3 раза. Эти данные свидетельствуют о позднем выявлении значительного числа больных туберкулезом и соответственно о недостатках выявления.
Доля умерших в первый год после
выявления среди всех умерших от туберкулеза (в %). Россия
Рис. 4
Сопоставление данных рис. 3 и 4 позволяет выявить отсутствие соответствия их динамики. Доля умерших больных в первый год после выявления среди всех умерших от туберкулеза продолжает расти, а процент больных фиброзно-кавернозным туберкулезом уменьшается. Это может служить дополнительным критерием гиподиагностики больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.
Таким образом, данные, полученные на основе расчета этих показателей, свидетельствуют о том, что ПЗМ не в полной мере отражает истинную ситуацию с туберкулезом.
Третий компонент - число не выявленных больных туберкулезом.
Показатель заболеваемости населения туберкулезом в значительной мере зависит от численности не выявленных больных туберкулезом.
Показатель заболеваемости населения туберкулезом недостаточно определяет распространенность туберкулеза, т.к. он отражает лишь выявленные случаи туберкулеза, в то время как часть больных остается неизвестной лечебным учреждениям.
Для того, чтобы определить, в какой мере показатель заболеваемости населения туберкулезом отражает истинную заболеваемость и качество выявления больных туберкулезом, необходимо знать объем не выявленных больных.
Для определения числа невыявленных больных туберкулезом нами разработан ряд критериев. При этом мы исходили из того, что преимущественное большинство больных раньше или позднее будет выявлено.
О числе не выявленных больных можно судить по количеству несвоевременно диагностированных больных (форма N 33).
К их числу мы относим:
- впервые выявленных взрослых, самопроизвольно выздоровевших от туберкулеза, у которых имеются выраженные остаточные изменения в легких и с небольшими остаточными изменениями, но с отягощающими факторами. В 2003 г. таких лиц взято на учет в VIIБ группу 5270 человек. Эти пациенты не считаются больными активным туберкулезом и при расчете показателя заболеваемости никогда не учитывались. По отношению к впервые выявленным больным они составляли 5,5%. В период активности туберкулезного процесса часть из них была бактериовыделителями и были опасны для окружающих лиц;
- впервые выявленных детей, самопроизвольно выздоровевших от туберкулеза со следами перенесенного туберкулеза. Этих детей также не относят к больным активным туберкулезом и зачисляют в IIIА группу. Всего таких детей в 2003 г. впервые взято на учет 929. Среди впервые взятых на учет детей они составляли 26,3%, а среди всех впервые выявленных больных - 1,0%.
- самопроизвольно выздоровевших подростков - примерно 350 подростков со следами перенесенного туберкулеза. Среди всех впервые взятых на учет подростков они составляли 14,8%, а среди всех новых случаев - 0,4%.
Критериями позднего выявления больных туберкулезом являются и некоторые показатели летальных исходов:
- больных с хроническими формами туберкулеза, на формирование которого требуется длительный период времени. Например, в 2003 г. у 2237 был диагностирован фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Среди новых случаев туберкулеза легких это составило 2,4%;
- больные, умершие в течение первого года наблюдения, среди всех впервые выявленных - 4253 больных - 4,5%, т.е. летальность впервые взятых больных туберкулезом (ЛВВ). Для исключения дублирования следует исключить больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, умерших в первый год наблюдения. Процент умерших в первый год среди впервые взятых на учет (без этих больных - 1200) составил 3,2%;
Число больных умерших в течение 1 года наблюдения
ЛВВ = ------------------------------------------------- х 100
Среднегодовое число в/в больных
- больные, диагноз туберкулеза у которых поставлен после смерти (ДП) - 4253 больных - 4,5%.
Число больных туберкулезом, у которых диагноз поставлен после
смерти
ДП = ------------------------------------------------------------- х 100
Число впервые взятых на учет больных туберкулезом
О поздней диагностике можно судить по числу умерших больных от туберкулеза в стационарах общей лечебной сети. В 2004 г. число их было равно 2632. Однако фактически у всех этих больных диагноз туберкулеза был поставлен посмертно. Поэтому эти больные вошли в число больных ДП.
Кроме того, к несвоевременно диагностированным следует отнести впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с обильным бактериовыделением, определяемым методом прямой микроскопии мазка мокроты по Цилю-Нельсену. При этом, чтобы исключить дублирование, из этой группы следует вычесть впервые выявленных больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, и умерших от туберкулеза, в первый год после выявления. Больные с обильным бактериовыделением (без этих больных) составили среди всех впервые взятых на учет в 2003 г., примерно, 19,0% - 18134 больных.
Таким образом, в 2003 г. в РФ в системе здравоохранения Минздрава не было выявлено и несвоевременно выявлено 34226 больных туберкулезом, что среди всех впервые диагностированных больных туберкулезом составляет 36,0%.
Можно предположить, что преимущественное большинство этих больных заболело туберкулезом в предыдущем году или еще раньше, но туберкулез диагностирован у них лишь в 2003 г., что нашло отражение (частично!) в показателе заболеваемости 2003 г. Очевидно, аналогичная ситуация складывается ежегодно. Из приведенных, выше данных следует, что сведения о части больных туберкулезом раньше или позднее будут включены в отчеты о новых случаях заболевания туберкулезом - о больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, об умерших больных, и диагноз, у которых установлен посмертно, а также больных с обильным бактериовыделением - всего 27,8 тыс. больных. В 2005 г. было выявлено примерно 30 тыс. таких больных туберкулезом. Следовательно, 28 - 30% впервые выявленных больных ежегодно выявляется несвоевременно. С одной стороны, они беспрепятственно распространяли туберкулезную инфекцию в прежние годы, до выявления. С другой, - у этих больных сформировались тяжелые формы туберкулеза, лечение которых весьма затруднительно, дорогостоящее и нередко заканчивалось летальным исходом.
Однако часть пациентов (6,5 тыс. человек), у которых туберкулез излечился без вмешательства медиков, т.е. у самопроизвольно выздоровевших, не нашла отражение в показателе заболеваемости. Это дает основание считать, что показатель заболеваемости туберкулезом в 2003 г. был занижен примерно на 7%, в 2001 г. - на 10%, в 2005 г. - около 7%. Эти пациенты в настоящее время не требуют лечения и в эпидемиологическом плане безопасны. Вместе с тем в тот период, когда туберкулез у них был активным, терапевтические мероприятия не проводились, в очагах туберкулеза профилактическая работа не осуществлялась, и больные распространяли туберкулезную инфекцию, так как ни сами больные, ни окружающие их люди (дома, на работе) не знали о болезни.
Таким образом, проведя указанные выше расчеты можно установить число больных, которые ежегодно выявляются несвоевременно, и число больных, которые никогда не были учтены при расчете показателя заболеваемости.
Четвертый компонент - качество диагностики туберкулеза
Достоверность показателя заболеваемости населения туберкулезом в значительной мере зависит от качества диагностики. О качестве диагностики туберкулеза косвенно можно судить на основании сопоставления динамики показателей заболеваемости бациллярными (ПЗ МБТ+) и небациллярными формами туберкулеза (ПЗ МБТ-), рис. 5.
Динамика показателя заболеваемости туберкулезом органов дыхания
с МБТ+ И МВТ- (на 100000)
Рис. 5
Более быстрый рост показателя заболеваемости небациллярными формами, чем бациллярными, при ухудшения эпидемической обстановки и утяжелении течения туберкулезного процесса у больных туберкулезом, свидетельствует о низком качестве микробиологического обследования - о гиподиагностике туберкулеза с МБТ+ и что не менее важно - о наличии гипердиагностики малых форм туберкулеза. Гипердиагностика туберкулеза изучается, кроме того, на основании рассмотрения первичной документации (при объективной оценки динамики изменений на серии рентгенограмм, независимо от даты их производства, после окончания курса лечения). Такая тактика анализа документации на больных с малыми формами туберкулеза позволяет выявлять гипердиагностику туберкулеза, примерно, у 30% взрослых и 50% детей больных с такими формами.
Следовательно, ПЗ населения туберкулезом в среднем завышен за счет гиподиагностики малых форм туберкулеза, примерно, на 15% у взрослых и 30% у детей. Гиподиагностика бациллярных форм составляет, примерно, 20%. Однако на уровень общего показателя заболеваемости населения туберкулезом недовыявление бактериовыделения не оказывает какого-либо влияния, т.к. эти, примерно, 20 тыс. больных зарегистрированы как новые случаи без бактериовыделения. Вместе с тем, на показатель заболеваемости бациллярными формами воздействие этого фактора существенно.
Дня того, чтобы определить вероятное число бактериовыделителей среди впервые выявленных больных, у которых не было установлено бактериовыделение (МБТ+), необходимо сопоставить число впервые выявленных больных с распадом в легочной ткани (CV+) и число впервые выявленных больных с МБТ (МБТ+). Число больных с МБТ+ должно превышать число больных с деструктивными изменениями в легочной ткани по крайней мере в 1,5 раза и составлять не менее 150%. Величина этого критерия обусловлена тем, что у 96% больных туберкулезом с деструктивными изменениями в легких должны быть определены МБТ и, кроме того, у 50% всех больных без деструкции также должны быть обнаружены МБТ. При микробиологическом исследовании мокроты у больных деструктивными формами туберкулеза отрицательный результат допускается в 4%. Так, например в России в 2004 г. деструктивные изменения в легочной ткани диагностированы у 43342 больных, бактериовыделение определено лишь у 43311 больных туберкулезом органов дыхания, а должно быть не менее 65000.
Определение должного числа впервые выявленных больных с бактериовыделением (ДМБТ+) вычисляется по следующей формуле:
ДМБТ+ = (Число в/в больных с CV - 4% из них) +1/2 числа в/в больных ТОД без CV
Пример: Россия, 2004 г.
ДМБ - (43342 - 4%) + 1/2 49763 = 66490
Следовательно, в 2004 г. гиподиагностика бациллярного туберкулеза органов дыхания составляла 23179 (66490 - 43311). Показатель заболеваемости бациллярными формами по ф. N 33 при должном уровне микробиологической диагностики составит, примерно, 46 на 100 тыс. вместо официального 30,2 на 100 тыс. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что на каждые 100 диагнозов "туберкулез" 1 является ошибочным.
О гипердиагностике туберкулеза можно судить по числу больных, у которых изменен диагноз на нетуберкулезный после отчетного года (ф. N 33), т.е. после того, как сведения о больных с этими диагнозами вошли в государственный отчет как о впервые выявленных. Ежегодно изменяется диагноз в связи с исключением туберкулеза у 950 - 1000 больных. В 2004 г. число этих больных в целом по России составило 1032, в 2005 г. - 938. С целью определения уровня гипердиагностики туберкулеза (ГT) за счет этого фактора необходимо рассчитав число этих больных в процентах по отношению ко всем впервые взятым на учет больным в предыдущем году (по ф. N 33):
В 2003 г. этот показатель составлял:
1032 (изменен диагноз в 2004 г.) х 100
ГТ = --------------------------------------- = 1,1%
95183 (впервые взято на учет в 2003 г.)
В 2004 - 2005 г.г. гипердиагностика туберкулеза за счет избыточного диагноза "туберкулез" была равна 1,0%.
Следовательно, в целом по России показатель заболеваемости населения туберкулезом, обслуживаемого в системе здравоохранения, несущественно завышен за счет гипердиагностики, обнаруживаемой фтизиатрами на следующий год после отчетного.
О качестве диагностики туберкулеза, а также о скрытом резервуаре туберкулезной инфекция, можно судить по числу больных, у которых туберкулез диагностирован посмертно. Так, в 2004 г., например, диагноз туберкулеза установлен посмертно у 2,8% среди всех впервые заболевших (ф. N 33). Для определения, в каких ведомствах имеет место более низкое качество прижизненной диагностики, целесообразно рассчитывать эти показатели раздельно - для системы Минздрава (ф. N 33) и других ведомств, в том числе, остальных групп населения (ф. N 8). Эти показатели составили соответственно 2,1% и 5,6%. Представленные данные дают основание сделать вывод о том, что диагностика туберкулеза в других ведомствах находится на более низком уровне.
О поздней диагностике туберкулеза можно судить по числу больных туберкулезом, умерших в стационарах общей лечебной сети. Эти данные можно получить при анализе сведений об умерших больных, имеющихся в отчетной форме N 14. Так, в 2004 г. среди всех больных, умерших от туберкулеза в больницах, умерло в стационарах общей лечебной сети 2632 больных - 14,6%.
Два последних показателя позволяют судить об уровне своевременного выявления и качестве диагностики туберкулеза. Эти больные представляют большую эпидемическую опасность, так как они длительное время беспрепятственно распространяли туберкулезную инфекцию, заражали окружающих или суперинфицировали - от 10 до 50 человек в год и каждый 10-й из них, в зависимости от условий жизни, заболел туберкулезом в течение ближайшего года.
3.3. Анализ показателя заболеваемости в динамике
Изучение показателя заболеваемости населения туберкулезом для оценки эпидемической ситуации в динамике возможно изучать лишь по показателям, принцип формирования которых не изменялся длительный период времени. Вместе с тем, для определения полноты регистрации впервые выявленных больных, причин роста или снижения ПЗ необходимо анализировать ПЗ как населения обслуживаемого в системе МЗ, так и территориального ПЗ, учитывая при этом изменение принципа учета больных.
Важным показателем, с помощью которого можно судить об изменении эпидемического процесса туберкулеза являются показатели темпа роста (ТР) или снижения (ТС), (рис. 6).
Темпы изменения показателей заболеваемости туберкулезом населения России (%)
Рис. 6
Расчет ежегодного темпа роста (снижения) показателя заболеваемости производится следующим образом:
ПЗ текущего года - ПЗ предыдущего года
ТР(ТС) = -------------------------------------- х 100
ПЗ предыдущего года
Так, например, показатель заболеваемости туберкулезом населения России в 2005 году по ф. N 8 равен 83,8 на 100 тыс., 2004 - 83,1. Темп роста показателя заболеваемости (ТР) в 2005 по сравнению с 2004 равен:
83,8 - 83,1
ТС = ----------- х 100 = 0,8%
83,1
Расчет среднегодового показателя роста и снижения за ряд лет проводится на основе расчета с применением логарифмов или суммации ежегодных темпов роста и делением их на число лет изучаемого периода.
Важные показатели, по которым можно судить об изменениях тенденций течения эпидемического процесса, являются замедления или увеличения темпов изменения показателей, а также их стабилизация.
Одним из сигналов о неблагополучии эпидемической обстановки является замедление темпов снижения показателей или их стабилизация. Впервые стабилизация показателя смертности наблюдалась в 1989 г. по сравнению с 1988 г. С 1990 г. наметился его рост. Стабилизация показателей заболеваемости туберкулезом лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом, а также удельного веса больных фиброзно-кавернозным туберкулезом и доли детей среди всех впервые выявленных больных регистрируется с 1982 по 1984 гг. Стабилизация показателей после периода их постоянного снижения является свидетельством надвигающегося ухудшения эпидемиологической обстановки. Анализ темпов изменения показателей дает основание считать, что ухудшение эпидемической обстановки с туберкулезом в России началось уже в середине 80-х годов. Это согласуется с материалами ВОЗ и других зарубежных исследователей, по данным которых увеличение заболеваемости населения туберкулезом в мире наблюдается с 1985 г. [2-4].
Стабилизация показателей после периода их длительного роста является первым признаком предстоящего улучшения эпидемической обстановки с туберкулезом.
При изучении динамики показателя заболеваемости населения туберкулезом необходимо рассчитывать качественные показатели, характеризующие тяжесть туберкулезного процесса: заболеваемость фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, деструктивными и бациллярными формами.
Территориальный ПЗ фиброзно-кавернозным туберкулезом (по ф. N 8) достаточно точно отражает эпидемическую обстановку. С 1992 г. он увеличился в целом по России в 3,1 раза, с 0,8 в 1991 г. до 2,5 на 100 тыс. в 2005 г., т.е. значительно больше, чем общий ПЗ.
При правильном формировании общего ПЗ и ПЗ фиброзно-кавернозным туберкулезом легких должна наблюдаться прямо пропорциональная зависимость изменения этих показателей в течение ряда лет, но с большим ростом ПЗ фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. В ряде территорий имеет место генодиагностика фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Это обусловлено опасением или нежеланием полностью (объективно) показывать сведения о впервые диагностированных больных фиброзно-кавернозными формами туберкулеза легких, так как высокий уровень этого показателя является свидетельством низкого уровня своевременного выявления больных туберкулезом и поздней диагностики у них туберкулеза.
При оценке эпидемической обстановки в динамике следует ориентироваться также на изменение доли больных фиброзно-кавернозным туберкулезом среди впервые выявленных больных туберкулезом легких. С улучшением эпидемической ситуации с туберкулезом доля больных с этими формами туберкулеза уменьшается ( Россия - с 2,1% в 1982 г. до 1,6% в 1987 г.), с ухудшением эпидемической обстановки - возрастает (Россия с 1,6% в 1987 г. до 3,1% в 2000 г.). В 2004 - 2005 г.г. этот показатель составил 2,4%.
ПЗ деструктивными формами, с одной стороны, может подтвердить правильность формирования ПЗ и с другой - оценить качество лучевой диагностики. Изучение этого показателя в динамике, также как и ПЗ фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, должны иметь прямо пропорциональную зависимость с общим ПЗ. Отсутствие ее в том или ином регионе может явиться свидетельством недостатков в регистрации впервые выявленных больных туберкулезом и низкого качества лучевой диагностики.
Весьма важными показателями для оценки уровня заболеваемости населения туберкулезом и достоверности ПЗ является динамика ПЗ бациллярными и не бациллярными формами туберкулеза (рис. 5).
При анализе заболеваемости бациллярными формами туберкулеза целесообразно рассчитывать заболеваемость туберкулезом с обильным выделением микобактерий туберкулеза, т.е. с бактериовыделением, установленным методом микроскопии мазка мокроты по Цилю-Нельсену.
Уровень заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания с обильным бактериовыделением составил, например, в Российской Федерации в 2005 г. по форме федерального государственного статистического наблюдения N 8 - 24,0 на 100 тыс. населения, по форме N 33 - 20,1 на 100 тыс. населения. Доля больных с обильным бактериовыделением среди всех впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания равна - 29,7% и 30,9% соответственно. Следовательно, у 1/3 всех впервые выявленных больных имело место обильное бактериовыделение. Целесообразно для этих целей рассчитывать удельный вес больных с МБТ+ методом исследования мазка мокроты среди всех впервые выявленных бактериовыделителей. У больных системы здравоохранения эти формы в 2005 г. составили 65,1%, тогда как в 2001 - 54,8%.
Причинами роста этих показателей может быть как улучшение качества и количества микробиологических исследований, так и позднее выявление больных, а также ухудшение эпидемической обстановки с туберкулезом. С целью определения причин увеличения или снижения числа больных с обильным бактериовыделением необходимо проводить тщательный анализ.
3.4 Показатель заболеваемости населения туберкулезом внелегочными локализациями
Показатель заболеваемости внелегочными локализациями (ПЗВ) недостаточно четко отражает эпидемическую обстановку и несвоевременно реагирует на ее ухудшение.
Расчет показателя:
Число в/в больных туберкулезом с внелегочными локализациями
ПЗВ = --------------------------------------------------------- х 100000
Среднегодовое население
Аналогичным образом рассчитывается ПЗ с различными локализациями.
Общий ПЗ за период его роста, который начался с 1992 г. и продолжался до 2000 г. и возрос в 2,5 раза, ПЗВ - в 1,2 раза. ПЗВ. К 2005 г. по сравнению с 1999 г. общий ПЗ снизился на 1,6%, тогда как ПЗВ за этот же период уменьшился на 18,9%.
Кроме того, показатель ПЗВ населения весьма неустойчив, за последние 12 лет уровень его постоянно колебался: 3,2; 3,6; 3,4; 3,4; 3,5; 3,7; 3,6; 3,0 на 100 тыс. Отсутствие нормального распределения ПЗВ по годам наблюдения свидетельствует о неадекватном формировании ПЗВ и недостаточной его достоверности.
Недостаточная информативность ПЗВ, несоответствие увеличения росту общего ПЗ населения туберкулезом, неустойчивый характер распределения в динамике и отсутствие связи с течением эпидемического процесса обусловлено недостатками выявления и диагностики внелегочных локализаций.
Кроме того, это связано с существующей системой учета и регистрации различных локализаций туберкулеза. В настоящее время в государственных учетно-отчетных формах по туберкулезу не предусмотрен учет туберкулеза двойной локализации. Заболевание туберкулезом кодируется и учитывается по одной, более выраженной локализации, как правило, это туберкулез органов дыхания.
Вместе с тем, по законам эпидемиологии с ухудшением эпидемической обстановки в первую очередь и более быстрыми темпами должны увеличиваться заболевания внелегочными локализациями. На увеличение распространенности туберкулеза организм человека должен реагировать более частым развитием туберкулеза ЦНС и мозговых оболочек и периферических лимфатических узлов. Это обусловлено тем, что внелегочные формы туберкулеза, как правило более тяжелые и являются свидетельством диссеминированных процессов вследствие массивности экзогенной инфекции.
3.5 Возрастно-половые показатели заболеваемости населения туберкулезом
Одна из показателей, который позволяет оценить эпидемическую ситуацию с туберкулезом является соотношение ПЗ туберкулезом мужского и женского населения.
Заболеваемость туберкулезом мужчин значительно выше заболеваемости женщин. Это явление, по-видимому, можно объяснить особенностями образа жизни и наличием вредных привычек в большей мере у мужской части населения и значительного числа среди них социально-дезадаптированных лиц, риск заболевания туберкулезом которых весьма высок, а также, по-видимому, биологическими особенностями мужского организма. Вместе с тем, показатель заболеваемости внелегочными локализациями туберкулеза женщин продолжает несколько превышать показатель заболеваемости мужчин в 2005 г., например, эти показатели были соответственно равны 3,7 и 3,4 на 100000. Возможно, это обусловлено тем, что женщины более внимательно относятся к своему здоровью и чаще и своевременно обращаются к врачу по поводу различных проявлений туберкулеза. По законам эпидемиологии с изменением напряженности эпидемической обстановки изменяются соотношения заболеваемости туберкулезом мужчин и женщин. С уменьшением распространенности туберкулеза различия между уровнями заболеваемости мужчин и женщин увеличиваются, с увеличением - эти различия сокращаются. Так, в Российской Федерации в 1992 г. ПЗ мужчин в 2,6 раза превышал ПЗ женщин. В 1999 г. эти различия составляли 3,7 раза, в 2000 г. - 3,6 раза. Число заболевших женщин в 2000 г. увеличилось на 9,0% по сравнению с 1999 г., мужчин - лишь на 5,7%. Это свидетельствует о том, что в 2000 г. произошло истинное увеличение заболеваемости, т.к. рост числа заболевших туберкулезом женщин почти в 2 раза больше, чем мужчин.
Начиная с 2002 г. по 2004 различия в показателях заболеваемости мужчин и женщин сокращаются при некотором снижении общего ПЗ туберкулеза. Это дало основание полагать о продолжающемся ухудшении эпидемической обстановки.
Для правомочности подобного заключения необходимо произвести дополнительные расчеты и более углубленный анализ динамики ПЗ мужчин и женщин. С 2000 г. к 2004 ПЗ мужчин снизился на 12,5%, женщин - увеличился на 9,0% (рис. 7). Анализ динамики заболеваемости различных групп населения показал, что снижение ПЗ мужчин произошло за счет уменьшения числа заболевших среди заключенных, большинство из которых составляют мужчины.
Динамика показателей заболеваемости туберкулезом
женщин и мужчин (на 100000). Россия
Рис. 7
На основании приведенных данных можно сделать следующие выводы. Во-первых, в период с 2000 по. 2004 г. эпидемическая обстановка продолжала ухудшаться. Об этом свидетельствует рост ПЗ туберкулезом женщин, которые являются более восприимчивы к заражению и заболеваемости туберкулезом в период повышенной распространенности больных заразными формами туберкулеза. Кроме того, не исключено, что среди женщин начала более быстрыми темпами формироваться социально-дезадаптированная прослойка. Во-вторых, снижение заболеваемости туберкулезом мужчин среди заключенных обусловлено эффективной профилактической работой, которая проводилась в пенитенциарной системе.
Об изменении тенденций течения эпидемического процесса туберкулеза можно судить по возрастному составу заболевших и уровню заболеваемости различных возрастных групп населения. Расчет ПЗ туберкулезом различных возрастных групп населения проводится общепринятыми методами. С ухудшением эпидемической обстановки туберкулеза максимальный уровень заболеваемости приходится на более молодые возрастные категории. Так, в 1982 г. максимальный ПЗ был зарегистрирован в возрасте 40 - 59 лет, в 1998 г., с увеличением распространенности туберкулеза, наиболее высокий ПЗ туберкулезом зарегистрирован в более молодом возрасте - в возрастной группе 20 - 39 лет, в 2000 - 2004 г.г. - в возрасте 25 - 34 лет (рис. 8). В странах Западной Европы (Дания, Нидерланды и др.), где отмечается весьма низкий уровень заболеваемости населения туберкулезом, наиболее высокий ПЗ зафиксирован в возрастных группах старше 60 лет.
Заболеваемость туберкулезом различных возрастных
групп населения (на 100000). Россия. 2005 г.
Рис. 8
Весьма важную информацию о течении эпидемического процесса туберкулеза можно получить при сопоставлении ПЗ мужчин и женщин в различных возрастных группах. Так, например, в 2005 г. (рис. 9) наименьшие различия уровней заболеваемости туберкулезом зарегистрировано в самой молодой группе взрослых (18 - 24 года). ПЗ женщин была лишь в 2 раза ниже заболеваемости мужчин. В возрастных группах 45 - 64 года различия ПЗ значительно больше и составляют 3 - 4 раза. Эти данные также свидетельствуют о продолжающем неблагополучии эпидемической обстановке с туберкулезом.
Заболеваемость туберкулезом женщин и мужчин (на 100000). Россия 2005 г.
Рис. 9
Для оценки эпидемической обстановки необходимо изучать темпы снижения или повышения ПЗ в различных возрастных группах. Так, например, в 2003 г. почти во всех возрастных группах (за исключение возрастных групп 15 - 17 и 55 - 64 лет) произошло снижение показателя заболеваемости. Наибольшее снижение показателя заболеваемости отмечено в молодых возрастных группах населения - в 18 - 24 лет - на 6,0%, в 24 - 25 года - на 6,1%. Этот факт можно было бы рассматривать как благоприятный прогностический признак, однако это явление обусловлено снижением заболеваемости туберкулезом сравнительно небольшой группы населения мужчин, находящихся в пенитенциарных учреждениях.
3.6 Показатель заболеваемости туберкулезом детского населения
Одним из наиболее значимых показателей, достаточно четко отражающих происходящие сдвиги в эпидемической обстановке с туберкулезом, является показатель заболеваемости туберкулезом детей. Это обусловлено тем, что дети более чутко, чем остальные группы населения, реагируют на увеличение источников инфекции в окружающей их среде, особенно при контактах с не выявленными больными. Это связано с тем, что в период ухудшения эпидемической обстановки с туберкулезом резко возрастает роль экзогенной инфекции. Особенно это касается групп населения, не имеющих иммунитета, к которым относятся в значительной степени дети.
Расчет показателя заболеваемости туберкулезом детей (ПЗД) производится общепринятым методом:
Число в/в больных туберкулезом детей
ПЗД = -------------------------------------------- х 100000
Среднегодовая численность детского населения
Достоверность ПЗ детей зависит от правильности его формирования: от гипо- и гипердиагностики туберкулеза.
На достоверность показателя заболеваемости туберкулезом детей может оказывать влияние неадекватное формирование IIIА группы диспансерного учета. Выявление значительного числа детей, самопроизвольно выздоровевших от туберкулеза, с исходом в более или менее выраженные остаточные изменения, которых включают в IIIА группу диспансерного учета, свидетельствует, с одной стороны, о низком уровне организации раннего выявления и диагностики туберкулеза у детей. С другой - позволяет считать, что часть детей с активным туберкулезом, особенно при погрешностях диагностики или при сомнительной активности заболевания, или при желании сохранить тенденции снижения показателя заболеваемости туберкулезом детей, неоправданно не учитывается по I группе диспансерного наблюдения, а зачисляются в IIIА. Стало быть, при вычислении показателя заболеваемости туберкулезом часть детей не учитывается.
Важным критерием, по которому можно судить о неоправданном снижении уровня показателя заболеваемости детей за счет регистрации их по IIIА группе учета, является предложенный нами много лет назад следующий показатель: процент детей IIIА группы диспансерного наблюдения по отношению к числу детей, впервые взятых на учет. В 1987 г. этот показатель составлял 75,1%, в 1992 г. - 53,6%, в 1998 г. - 37,7%, в 2005 г. - 26,5%. Причем по мере уменьшения показателя заболевания детей процент детей, взятых в IIIА ГДУ, по отношению к числу впервые выявленным больным туберкулезом детям, увеличивается. С большей или меньшей степенью вероятности этот показатель дает основание считать, что уровень заболеваемости туберкулезом детей был занижен в разные годы и ряде административных территорий на 30 - 50% (рис. 10).
Соотношение детей впервые взятых на учет в IIIА группу (%) и показателя заболеваемости туберкулезом детей. Россия
Рис. 10
О качестве диагностики туберкулеза у детей, в том числе туберкулинодиагностики, в определенной мере, можно судить на основании сопоставления показателей заболеваемости туберкулезом детей и процента детей, взятых на учет в IIIА группу по отношению ко всем впервые выявленным больным туберкулезом детям. Эти два показателя при хорошем уровне диагностике должны иметь прямо пропорциональную зависимость. Как видно из графика (рис. 10) такой зависимости не отмечается, что свидетельствует о гипердиагностике либо активного, либо неактивного туберкулеза у детей.
Принято считать, что показатель первичного инфицирования микобактериями туберкулеза детей является весьма важным для оценки распространенности туберкулеза. В какой же мере о достоверности показателя заболеваемости детей можно судить по величине первичного инфицирования детей? Для ответа на этот вопрос целесообразно сопоставить уровни заболеваемости туберкулезом детей в различных административных территориях, ранжировав его от минимального показателя до максимального, и показатель первичного инфицирования детей в этих же районах (рис. 11). Расчет показателя первичного инфицирования детей (ППИД) производятся по формуле:
Число детей с виражом туберкулиновых проб, зарегистрированных
в отчетном году
ППИД = -------------------------------------------------------- х 100000
Среднегодовая численность детского населения
Заболеваемость и первичное инфицирование детей. Россия. 2005
Рис. 11
Как видно из рисунка, синхронности уровней этих показателей не наблюдается, что дает основание считать, с одной стороны, об их неполной достоверности, с другой, - о необходимости изучения причин их несоответствия. По-видимому, в разных регионах имеются свои погрешности - либо гипер- или гиподиагностика заболевания туберкулезом у детей, либо первичного инфицирования. Для решения этой проблемы необходима тщательная клинико-рентгенологическая диагностика туберкулеза и первичного инфицирования детей [2].
Для получения более достоверных и объективных сведений об уровне первичного инфицирования детей расчет этого показателя следует производить не на все детское население, а на число неинфицированных туберкулезом детей при предыдущем обследовании, не более 12 месяцев назад. Однако точно определить число неинфицированных детей в условиях вакцинации и ревакцинации БЦЖ представляется весьма сложным.
Важным показателем, по которому можно судить об эпидемической обстановке с туберкулезом, является доля детей среди всех впервые выявленных больных (ф. N 8 и ф. 33).
Расчет показателя:
ДЗД Число в/в детей больных туберкулезом (ф. N 8 или N 33)
среди в/в ------------------------------------------------------
Число всех в/в больных туберкулезом (ф. N 8 или 33)
Максимальный уровень этого показателя зарегистрирован в 1991 г. - 92 г. - 5,7 - 6,0%, несмотря на самый низкий уровень заболеваемости детей и всего населения. Затем он несколько снизился, и в 1999 г. он составляет 5,4% (в 1998 г. - 5,3%). Далее наблюдается снижение ДЗД среди впервые выявленных больных туберкулезом: в 2000 - 2001 г. - 4,7%, 2002 - 2006 г. - 3,8%, 3,7%, 3,5%, 3,0%, 2,9%.
Эти данные дают основание считать, с определенной мерой достоверности, о некоторой стабилизации течения туберкулезного процесса при условии достоверности показателя заболеваемости детей.
Одним из критериев недостатков в диагностике туберкулеза как у взрослых, так и у детей является несоответствие между уровнями заболеваемости туберкулезом всего населения и детского в отдельных федеральных округах страны, Российской Федерации (рис. 12) и в различных районах субъектов Российской Федерации.
Заболеваемость туберкулезом всего населения и детей в федеральных округах России. 2005 (на 100000)
Рис. 12
Признаком чрезвычайно напряженной эпидемической ситуации является превышение показателя заболеваемости туберкулезом детей над общим показателем заболеваемости населения туберкулезом. Так, например, в 2000 г. уровень заболеваемости туберкулезом детей оказался более высоким, чем общий показатель заболеваемости населения - в Камчатской и в Магаданской областях. В 7 административных территориях показатель заболеваемости детей составил более 50% от общего уровня показателя заболеваемости населения туберкулезом. Такие соотношения свидетельствуют либо о крайне неблагополучной ситуации в этих территориях, либо о выраженной гипердиагностике туберкулеза у детей, особенно малых форм туберкулеза - туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, либо о гиподиагностике туберкулеза у взрослых.
3.7 Показатель заболеваемости туберкулезом лиц из контакта с больным туберкулезом
Высокой информативностью для оценки эпидемической обстановки с туберкулезом является показатель заболеваемости лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом. Этот показатель один из первых подал сигнал о наступающем неблагополучии по туберкулезу еще в середине 80-х годов.
Расчет показателя заболеваемости лиц из бытового контакта с больными туберкулезом (ПЗК) производится общепринятым методом:
Число лиц, заболевших туберкулезом из контакта
ПЗК = --------------------------------------------------------- х 100000
Среднегодовое число лиц, находившихся на учете в связи с контактом
ПЗК следует рассчитывать на различные возрастные группы. Целесообразно вычислять этот показатель на 100000 соответствующих возрастных групп населения для того, чтобы было удобнее сопоставить его с общим ПЗ.
Показатель заболеваемости туберкулезом работников противотуберкулезных учреждений, имеющих профессиональный контакт (ПЗПК), рассчитывается стандартным способом:
Число заболевших туб, работников противотуберкулезных учреждений
в течение 1 года
ПЗПК = -------------------------------------------------------- х 100000
Среднегодовое число работников этих учреждений
Сопоставление уровней заболеваемости ПЗК и ПЗПК должно проводится лишь в соответствующей возрастной группе, а именно в группе взрослых.
С целью изучения закономерности распределения в динамике показателя заболеваемости туберкулезом лиц, находящихся в контакте с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза, и большей наглядности необходимо построить соответствующие графики.
Показатели заболеваемости туберкулезом лиц из бытового контакта с бактериовыделителями (на 100000). Россия
Рис. 13
Из графика (рис. 13) видно, что с 1982 по 1986 г. уровень заболеваемости туберкулезом всех возрастных групп лиц, контактирующих с бактериовыделителями, оставался стабильным - в пределах 258,4 - 258,5 на 100000 контактов. С 1987 г. отмечается начало роста этого показателя. В 1991 г. (358,1 на 100000 контактов) по сравнению с 1986 г. (258,5), он увеличился на 38,5% при среднегодовом темпе возрастания 7,7%. Бурный рост ПЗК начинается с 1993 г. К 2000 г. этот показатель возрос в 3,3 раза по сравнению с 1986 г. и составлял 865,4 на 100000 контактов. Последние годы он несколько снизился, но в 2003 - 2004 г. вновь отмечалось небольшое увеличение. В 2006 г. по сравнению с 2005 г. он возрос на 2,8%. Еще более информативным показателем, свидетельствующим о наступающем неблагополучии в распространенности туберкулеза, является показатель заболеваемости туберкулезом детей из контакта с бациллярными больными. Увеличение этого показателя наблюдается уже с 1983 г. (в 1982 г. - 179,1, в 1983 г. - 204,0 на 100000 детей из контакта), к 1991 г. он составил 353,4 на 100000 детей из контакта и возрос по сравнению с 1982 г. на 97,3% при среднегодовом темпе повышения на 10,8%. Наиболее интенсивный рост его произошел в 1993 г. после кризиса 1992 г. В 1993 г. этот показатель был равен 563,4 на 100 тыс. детей из контакта и вырос за 13 лет в 3,2 раза. Последующие три года появилась тенденция к снижению ПЗ детей из контакта. Однако после финансового кризиса в 1998 г. этот показатель вновь возрос. В 1999 г. он был равен 577,2. Последующие четыре года отмечалось его уменьшение, однако последние три года 2004 - 2006 г. он вновь возрос на 24,6%.
Весьма важным является определение влияния заболеваемости детей из контакта на общий уровень показателя заболеваемости детей.
Расчет показателя:
Доля детей, заболевших Число детей, заболевших
туберкулезом из контакта туберкулезом из контакта
среди всех в/в детей = ------------------------------ X 100
Число всех в/в детей (ф. N 33)
С 2001 года медленно растет доля детей, заболевших туберкулезом, находящихся в бытовом контакте с больным туберкулезом, среди всех впервые выявленных детей. В 2001 г. этот показатель составил 10,1%, в 2003 г. - 11,1%, в 2004 г. - 11,8%, с 2005 г. - 12,0%, в 2006 г. - 14,5%.
Чем же можно объяснить высокую информативность показателя заболеваемости лиц, находящихся в контакте с больным, выделяющим микобактерии туберкулеза?
Повышенный риск заболевания лиц из контакта с больными туберкулезом можно объяснить тем, что в условиях ухудшения эпидемической обстановки по туберкулезу и увеличения числа бациллярных больных, а также больных с более тяжелыми и распространенными процессами, лица из контакта с бациллярными больными подвергаются интенсивному дополнительному воздействию туберкулезной инфекции из внешней среды при случайном контакте. Полученные нами данные о динамике заболеваемости лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом, свидетельствуют, с одной стороны, что ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезом началось с 1983 г. С другой стороны, они свидетельствуют о возросшей роли экзогенной реинфекции в развитии заболевания, о возвращении к механизму развития эпидемического процесса туберкулеза, имевшим место в конце ХIХ и начале XX веков, когда чаще заболевали неинфицированные туберкулезом лица, не имевшие нестерильный инфекционный иммунитет. Это является безусловным доказательством крайней напряженности эпидемической ситуации по туберкулезу и в настоящее время.
Об ухудшении эпидемической ситуации можно судить по различиям уровней показателей заболеваемости детей из контакта и всего населения туберкулезом по форме федерального государственного статистического наблюдения N 33 "Сведения о больных туберкулезом".
С ухудшением эпидобстановки по туберкулезу более быстрыми темпами растет ПЗ детей из контакта, чем общий показатель заболеваемости (ф. N 33). Так, в 1982 г. ПЗ лиц из контактов в 5,5 раз превышал общий ПЗ населения туберкулезом. В 1987 г. различия составили 6,2 раза, 1991 г. - 12 раз. В 1993 г., когда наблюдался максимальный рост общего ПЗ, различия этих показателей были максимальными: ПЗ контактов в 13,7 раз превышал ПЗ населения по ф. N 33. Далее в 1999 - 2005 гг., различия снизились и стабилизировались - ПЗК превышал общий ПЗ в 9,6-9,3 раза, в 2006 г. - 9,1 раз.
4. Анализ показателей смертности (ПС) и летальности (ПЛ) от туберкулеза
Показатель смертности (ПС) населения от туберкулеза, является одним из самых информативных показателей для оценки эпидемической обстановки с туберкулезом. Регистрация причин смертности осуществляется на основании свидетельств о смерти (ф. N 106-у). Отчет о числе умерших от туберкулеза, составляется в соответствии с отчетной формой федерального государственного статистического наблюдения N 52 (рис. 14).
Динамика показателя смертности от туберкулеза (на 100000 населения). Россия
Рис. 14
Расчет показателя смертности всего населения от туберкулеза:
Число умерших от туберкулеза в течение года + от его последствий
ПС = ---------------------------------------------------------- х 100000
Среднегодовое население
Высокую информативность показателя смертности населения от туберкулеза в значительной мере можно объяснить его большей объективностью и достоверностью, чем ПЗ. Регистрация причин смерти и оформление свидетельств о смерти производится медицинскими работниками лечебных учреждений различных профилей и уровней. С одной стороны, централизованная обработка этой документации на областном и республиканском уровнях в значительной степени исключает дальнейшее неоправданное вмешательство специалистов-фтизиатров при составлении годовых отчетов, направленное на уменьшение регистрации причин смерти от туберкулеза. С другой стороны, для уменьшения или даже исключения влияния субъективных факторов на формирование показателя смертности населения от туберкулеза большинство головных противотуберкулезных учреждений с 1979 г. осуществляет централизованный контроль за оформлением свидетельств о смерти [1]. Отсутствие должного неформального контроля со стороны фтизиатров за качеством оформления свидетельств о смерти больных от туберкулеза может привести к гипердиагностике причин смерти от туберкулеза.
Для оценки уровня смертности населения от туберкулеза целесообразно также рассчитывать ПС населения, обслуживаемого в учреждениях системы Минздрава (ПСЗ). В этом случае сведения о числе умерших от туберкулеза получают из отчетной формы N 33 (число умерших от туберкулеза больных, состоящих на учете + число умерших с посмертной диагностикой туберкулеза + от его последствий среди населения, обслуживаемого в системе Минздрава, деленное на 100000 населения).
4.1 Определение достоверности показателя смертности населения от туберкулеза
Прежде чем приступить к анализу ПС необходимо оценить его достоверность и правильность формирования.
Об уровне достоверности ПС можно судить на основании числа больных, умерших от туберкулеза, у которых не были определены МБТ. Так, например, в 2005 г. в Российской Федерации среди умерших от туберкулеза из числа больных, состоявших, на учете, в 20,7% не были обнаружены МБТ (рис. 15). Большой процент больных без МБТ, причина смерти у которых была определена как туберкулез, свидетельствует либо о плохой бактериологической диагностики туберкулеза, либо о большой гипердиагностики причин смерти от туберкулеза. В Воронежской области, например, где проводится тщательная работа по верификации причин смерти больных от туберкулеза, в течение многих лет этот показатель в 2005 г. в 2 раза ниже и равен 10,4%.
Умерло от туберкулеза больных с МБТ+ и МВТ- среди всех умерших от туберкулеза (из числа состоявших на учете). Россия. 2005
Рис. 15
В определенной мере о достоверности, определения причин смерти от туберкулеза можно судить по числу больных, у которых туберкулез был диагностирован посмертно.
Расчет показателя посмертной диагностики туберкулеза (ППДТ):
Число больных, умерших от туберкулеза, диагноз у
которых поставлен посмертно
ППДТ = ------------------------------------------------ х 100
Число всех больных, умерших от туберкулеза
за аналогичный период времени
Этот показатель целесообразно рассчитывать как на больных, обслуживаемых в системе МЗ, так и других ведомствах.
Большую информацию можно получить при изучении этих показателей в динамике (рис. 16).
Посмертная диагностика туберкулеза. Россия (%)
Рис. 16
Анализ данных, представленных на рис. 16, позволил определить значительное увеличение числа случаев посмертной диагностики туберкулеза за последние 4 года. Это свидетельствует, с одной стороны, о запоздалой постановки диагноза туберкулеза у большого числа больных, с другой, - с не проведенных своевременно лечебно-профилактических мероприятиях по отношению к этим больным и окружающим их лицам. Следовательно, уровень посмертной диагностики туберкулеза позволяет в определенной мере судить о скрытом резерве туберкулезной инфекции и о неблагоприятном течении туберкулезного процесса в дальнейшем. Весьма важно отметить, что при посмертной диагностики туберкулеза МВТ регистрируют значительно реже, чем при жизни больного. Это дает основание полагать, что имеет место, избыточная диагностика туберкулеза как причины смерти при паталогоанатомических и криминалистических исследованиях, особенно при наличии у больного нескольких болезней или воздействия внешних факторов. Например, в 2005 г. при посмертной диагностике туберкулеза МВТ были зарегистрированы лишь у 32,3% больных. У 67,7% в свидетельствах о смерти не было указаний на наличие МВТ. Причем, при посмертном установлении диагноза туберкулез у больных, обслуживаемых в системе Минздрава, МВТ не определены в 59,2%, у больных других ведомств и других групп населения - в 78,5%. Эти данные свидетельствуют о крайне плохой бактериологической диагностике туберкулеза. Даже у умерших больных, состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях системы Минздрава, микобактерии туберкулеза не обнаружены в 24,6%.
Расчет показателя:
Число больных, умерших от туберкулеза, диагноз
у которых поставлен посмертно с МБТ-
ППДТ с МБТ - = ------------------------------------------------ х 100
Число больных, умерших от туберкулеза, диагноз
у которых поставлен посмертно
Целесообразно также рассчитывать ППДТ на 100000 населения. Например, в 2004 г. этот показатель был равен 2,3, в 2005 г. - 3,6 на 100000 населения. Таким образом, за один год он вырос почти на 57%.
О дефектах диагностики можно судить по числу больных, умерших от туберкулеза, в стационарах общей лечебной сети. Для этих целей определяется доля больных, умерших от туберкулеза в стационарах общей лечебной сети (ОЛС), среди всех умерших; от туберкулеза в больничных условиях.
Расчет показателя:
Число больных, умерших от туберкулеза,
в стационарах ОЛС
ДУСО = ------------------------------------------ х 100
Число всех больных, умерших от туберкулеза
в стационарах ПТУ + ОЛС
Например, в 2001 г. в стационарах ОЛС умерло 10,1%, в 2004 г. - 11,1%, в 2005 г. - около 12%.
Большое число больных, умерших в стационарах ОЛС и, особенно, увеличение его, дает основание считать о наличие поздней диагностики туберкулеза и прежде всего, об отсутствии оперативного централизованного контроля при определении диагноза у впервые выявленных больных со стороны ПТУ, а также за обследованием мокроты методом микроскопии у больных стационаров работниками ОЛС.
Для определения достоверности ПС полезно сопоставить их с показателями активного выявления больных туберкулезом и результатами лечения (рис. 17).
Показатели смертности и эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом. Россия
Рис. 17
Между ПС и показателями эффективности активного выявления и лечения (при правильном формировании этих показателей) должна наблюдаться обратно пропорциональная зависимость: чем выше показатели активного выявления и эффективности лечения, тем ниже должны быть ПС, т.е. более высоким уровням этих показателей должен соответствовать более низкий уровень ПС.
4.2. Анализ показателя смертности для оценки эпидемической обстановки с туберкулезом
Для изучения сдвигов в эпидемиологической обстановке туберкулеза необходимо изучать ПС, ПСЗ и ППСУ в динамике. Показатель смертности от туберкулеза больных туберкулезом, состоящих на учете в ПТУ (ПССУ), рассчитывается следующим образом:
Число умерших больных от туберкулеза
из числа состоявших на учете
ПССУ = ------------------------------------ х 100000
Среднегодовое население
Сопоставление ПС и ПССУ позволяет определить влияние больных туберкулезом, состоящих на учете, на ПС. Например, в 1999 г. ПССУ составила 13,9, в 2000 г. - 15,0 на 100000. Следовательно, ПССУ вырос за один год на 7,9%, в то время, как общий показатель увеличился за этот период всего на 2,0% - с 20,1 до 20,5 на 100000. В 2004 г. по сравнению с 2003 г. ПС снизился на 1,8%, а ПССУ увеличился на 0,6%. Следовательно, рост ПС в 2000 г. произошел за счет увеличения смертности больных туберкулезом, состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях. Небольшое снижение ПС в 2004 г. произошло в результате роста смертности больных туберкулезом, состоявших на учете ПТУ. Рост ПС в 2005 г. обусловлен значительным ростом смертности групп населения, не состоявших на учете в ПТУ.
Для изучения эпидемической ситуации необходимо определение потоков формирования показателей смертности. Для этих целей весьма важным является определение доли умерших от туберкулеза, состоявших на учете противотуберкулезных учреждениям, среди всех случаев смерти от туберкулеза (рис. 18). Прежде всего необходимо отметить и, это является весьма важным, что ПС определяется уровнем смертности больных, находящихся под диспансерным наблюдением ПТУ.
Умерло от туберкулеза больных, состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях Россия 2005. Россия 2005
Рис. 18
В 1991 г. в период начала роста показателя смертности доля ПСЗ от ПС составляла 76,5%. В период максимального подъема ПС уменьшается доля умерших из числа состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях: в 1999 г. - 68,8%. В 2004 г. она равна 74,9%, в 2005 г. - 73,7%.
Этот показатель позволяет оценить не только эпидемическую обстановку с туберкулезом, но и качество противотуберкулезных мероприятий по диспансерному наблюдению больных туберкулезом.
Для изучения изменений показателей в динамике целесообразно рассчитывать темпы изменения этих показателей. Расчет этих показателей проводится также как ПЗ (рис. 6). Анализ этих показателей позволяет определить периоды, в которые происходит рост или снижение ПС. Максимальные подъемы уровней ПС и ПССУ произошли также как и ПС в 1993 г. и 1999 г. после экономического кризиса в 1992 и 1998 гг.
Дополнительную информацию о надвигающейся угрозе увеличения распространенности туберкулеза дает анализ возрастно-половой структуры ПС. Свидетельством неблагополучия с туберкулезом является увеличение ПС от туберкулеза детей первого года жизни, а также больных молодого возраста. Так, например, ПС детей первых 12 месяцев жизни максимальным был в 1999 - 2000 г. За три года, с 1994 г. по 1999 г. он увеличился в 2,2 раза.
Весьма убедительным показателем, по которому можно судить об ухудшении эпидемической обстановки с туберкулезом, является показатель летальности больных туберкулезом (ПЛ), выраженный в процентах. К сожалению, этот показатель до последнего времени недостаточно применялся для оценки работы противотуберкулезных учреждений, хотя нами настойчиво предлагается применение этого показателя более 30 лет.
Расчет показателя летальности:
Число умерших в течение года от туберкулеза
больных активным туберкулезом, состоявших на учете
ПЛ = ------------------------------------------------------------- х 100
Среднегодовое число больных активным туберкулезом на конец года
Аналогично рассчитывается летальность впервые выявленных:
Число умерших от туберкулеза в 1-й год наблюдения
ПЛВ = ------------------------------------------------- х 100
Среднегодовое число впервые взятых на учет
Число умерших от туберкулеза в 1-й год наблюдения
ПЛВН = ------------------------------------------------- х 100000
Среднегодовое население
Анализ этих показателей необходимо изучать также в динамике.
Летальность контингентов больных туберкулезом от туберкулеза возрастает по мере увеличения распространенности туберкулезной инфекции. С начала роста этого показателя, т. е. с 1991 г. (3,5%), он увеличился в 2,2 раза и составлял в 2005 г. 7,6% (рис. 19). Весьма чувствительным к ухудшению эпидемической .обстановки является показатель летальности впервые выявленных больных, который возрос за этот же отрезок времени в 3,4 раза (с 1,6 до 5,%#). Динамика этих показателей в значительной мере зависит от качества выявления и лечения больных туберкулеза.
Летальность больных от туберкулеза и других причин ( в %). Россия
Рис. 19
Рост этих показателей может быть предвестником увеличения общего показателя смертности. Так, в 2004 г. несмотря на снижение ПС отмечается выраженный подъем ПЛ по сравнению с 2003 г. В 2005 г. вновь произошло увеличение общего ПС.
Необходимо проводить анализ числа умерших от туберкулеза в первый год после взятия на учет (см. формулы расчета ПЛВ ПЛВН). Расчет этих показателей целесообразно проводить как в процентах к числу умерших от туберкулеза, состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях, так и на 100000 населения. Изучение этих показателей позволяет оценить эпидемическую обстановку, связанную с несвоевременным выявлением больных туберкулезом и недостатками лечения, а также определить значимость профилактических и лечебных мероприятий в целом.
Одним из наиболее значимых для оценки эпидемиологической обстановки .является разработанный нами показатель соотношения числа клинически излеченных и умерших больных от туберкулеза и других причин среди всех состоящих на учете по поводу активного туберкулеза ПИУ (рис. 20).
Соотношение клинически излеченных и умерших больных туберкулезом. Россия
Рис. 20
Расчет показателя соотношения излеченных и умерших больных туберкулезом (ПИУ):
Число клинически излеченных больных туберкулезом
ПИУ = -----------------------------------------------------------------
Число умерших больных туберкулезом от туберкулеза и других причин
При этом, число умерших принимается за 1.
ПИУ по мере увеличения распространенности туберкулезной инфекции значительно ухудшается. Так, в 1987 г. на одного умершего больного туберкулезом приходилось 4,6 клинически излеченных, в 1991 г. это соотношение уменьшается и составляет лишь 1:3,4, в 1993 г. - 1:1,9, в 1994 - 95 гг. - 1:1,6. Далее наблюдалось постепенное улучшение этого показателя, включая 1998 г., когда он составлял 1:2,1. В этот период отмечается улучшение почти всех эпидемиологических показателей. В 1999 г. отмечается вновь ухудшение показателя соотношения излеченных и умерших (1:1,8). Этому соответствует выраженное увеличение показателей смертности и заболеваемости населения туберкулезом. В 2000 г. показатель стабилизировался. Резкое увеличение ПТУ показателя в 2004 г. обусловлено переходом к новой системе диспансерного наблюдения. В 2005 г. показатель вновь ухудшился и отражает высокий уровень летальности и смертности и низкий уровень лечения.
Высокая информативность показателей летальности и соотношения числа клинически излеченных и умерших больных туберкулезом обусловлена тем, что этот индикатор является итоговым и включает в себя как результаты раннего выявления, так и результаты диагностики, лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом.
При изучении ПС целесообразно провести анализ смертности и летальности больных туберкулезом от других причин (болезни, травмы, насильственная смерть), сведения о которых имеется в отчетной форме N 33.
Расчет показателей смертности (ПСД) и летальности больных туберкулезом от других причин (ПЛД) производится следующим образом:
Число больных активным туберкулезом, умерших от других причин
ПСД = --------------------------------------------------------- х 100000
Среднегодовая численность населения
Число больных активным туберкулезом, умерших от других причин
ПЛД = ------------------------------------------------------------ х 100
Среднегодовое число больных активным туберкулезом на конец года
Например, 2000 г. ПСД составил 9,5, в 1999 г. - 8,6 на 100000. Таким образом, только за один год ПСД вырос на 9,5%. В 2004 г. этот показатель еще увеличился и составил 11,2 на 100000 населения, что является неблагоприятным прогностическим признаком. В 2005 г. ПСД возрос на 13% и составил 12,8% на 100000.
Весьма важным для оценки эпидемической ситуации и уровня оказания лечебной помощи больным туберкулезом с нетуберкулезными заболеваниями является определение доли умерших больных туберкулезом от других причин среди всех умерших от туберкулеза. В РФ, например, в 2005 г., умерло 40,4% больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний и других причин. В некоторых субъектах федерации этот показатель составляет 50 - 60%, что может свидетельствовать как о недостатках в организации лечения этих больных, так и о хорошо поставленной работе по выявлению сопутствующих заболеваний у больных туберкулезом. Высокий уровень этого показателя, особенно, при наличии бактериовыделения должен насторожить фтизиатров в отношении гиподиагностики причины смерти от туберкулеза.
Анализ ПСД и ПЛД позволяет определить влияние летальности больных туберкулезом на численность контингентов и результативность лечебных мероприятий.
Таким образом, ПС является наиболее информативным для оценки эпидемической обстановки с туберкулезом. Он одним из первых (в 1989 г.) подал сигнал о надвигающейся опасности наступления туберкулеза и является одним из самых объективных показателей при условии правильного его формирования.
5. Показатель распространенности туберкулеза (ПР)
Показатель распространенности туберкулеза несет значительно меньшую информацию о эпидемической обстановке. ПР характеризует, в основном, качество диспансерного наблюдения. Это обусловлено тем, что уровень ПР в значительной мере определяется численностью поступающих на учет впервые выявленных больных, результатами лечения как впервые выявленных больных, так и больных, взятых на учет в предыдущие годы, числом больных с далеко зашедшими формами туберкулеза, длительностью наблюдения больных, в частности, неоправданной задержкой больных на учете вследствие несвоевременного их рентгенологического и лабораторного обследования, уровнем летальностью и прочее.
Расчет показателя распространенности (ПР):
Число всех больных активным туберкулезом,
состоящих на учете на конец года
ПР = ----------------------------------------- х 100000
Численность населения на конец года
О недостаточной информативности ПР для оценки эпидемической обстановки с туберкулезом свидетельствует тот факт, что ПР начал расти, начиная лишь с 1993 г. (рис. 21), тогда как ПС и ПЗД начали увеличиваться с 1989 г., ПЗК детей - с 1983 г. К 2003 г. ПР возрос лишь в 1,6 раза
Показатель распространенности туберкулеза (на 100000 населения). Россия
Рис. 21
Необходимо изучать причины его изменений. Например, в 2004 г. ПР за один год снизился на 18%, в 2005 г. - 3,9%. Снижение ПР в 2004 - 2005 г. несмотря на тяжелую эпидемическую ситуацию с туберкулезом, обусловлено переходом к новой системе диспансерного наблюдения и уменьшением в связи с этим числа больных активным туберкулезом, особенно в первый год (2004 г.) перехода на новую систему наблюдения.
ПР не может быть объективным показателем оценки эпидемической обстановки с туберкулезом в связи с тем, что до 2004 г. не все пациенты, состоявшие на учете в качестве больных с активными формами туберкулеза, являлись действительно больными.
Целесообразно проводить анализ ПР туберкулеза органов дыхания и различных локализаций в динамике раздельно, а также в различных возрастных группах.
Необходимо рассматривать причины пополнения и уменьшения численности больных туберкулезом.
Показатель резервуара туберкулезной инфекции - ПРТИ (показатель распространенности бациллярного туберкулеза) также недостаточно информативен для оценки эпидемической обстановки (рис. 22), так как уровень его зависит от тех же факторов, что и ПР. Расчет показателя:
Число бациллярных больных, состоящих на учете на конец года
ПРТИ = -----------------------------------------------------------
Численность населения на конец года
Распространенность бациллярных форм туберкулеза с эпидемически опасными формами. России
Рис. 22
ПРТИ не в полной мере отражает реальный уровень источников инфекции.
Недостаточная объективность ПРТИ обусловлена еще и тем, что примерно 1/3 бациллярных больных туберкулезом среди всех состоящих на учете, так называемых больных с бактериовыделением, уже не является бактериовыделителями, так как, в соответствии с ныне действующей диспансерной группировкой, после прекращения бактериовыделения и 2-х кратного обследования с интервалом в 2 - 3 месяца эти пациенты в течение одного года продолжают состоять на бациллярном учете для определения стойкости исчезновения МБТ.
Все это свидетельствует о том, что ПР не может быть объективным показателем, по которому можно судить об эпидемической обстановки туберкулеза, но вместе с тем основные закономерности его динамики соответствуют ПС и ПЗ.
В 2004 г. пересмотрены принципы диспансерного наблюдения, система учета больных туберкулезом и групп с повышенным риском заболевания туберкулезом, состоящих на учете. В связи с этим необходимо дальнейшее углубленное изучение ПР как с позиции его значимости для оценки эпидемической обстановки, так и качества диспансерного наблюдения больных туберкулезом и групп риска.
6. Показатель пораженности населения туберкулезом Показатель пораженности населения туберкулезом (ПП) является наиболее точным для оценки эпидемической обстановки.
Расчет показателя:
Число больных активным туберкулезом, состоящих
на учете в ПТУ + число впервые выявленных больных
в данный момент
ПП = ------------------------------------------------- х 100000
Численность населения на данный момент
ПП может отражать истинную ситуацию с туберкулезом лишь при условии охвата населения обследованием не менее, чем на 95% в данный изучаемый период времени.
Достоверные данные могут быть получены, практически, при сплошном обследовании населения, находящемся в данном населенном пункте на момент проверочных осмотров.
Для изучения реальной ситуации весьма полезно проводить в каждой административной территории периодически сплошные обследования населения в одном - двух районах.
При оценки ПП необходимо знать, что в оставшейся необследованной части населения концентрируется в процентном отношении значительно больше больных, чем среди населения, которое удалось привлечь к обследованию.
Заключение
В настоящее время значительное число противотуберкулезных учреждений используют разработанную нами методику для анализа эпидемической обстановки в своих территориях. В результате применения разработанной методики улучшился анализ эпидемической ситуации. Во многих противотуберкулезных учреждениях он стал более углубленным и объективным. Выявленные недостатки по сбору информации и анализу ее позволили разработать мероприятия по их устранению.
Значительно уменьшилось число ошибок при составлении отчета о работе противотуберкулезных учреждений. Повысилась достоверность показателя заболеваемости населения туберкулезом за счет включения в государственную статистическую отчетность сведений о некоторых группах населения, которые ранее не учитывались. Например, начиная с 1995 г. в государственную статистическую отчетность по туберкулезу противотуберкулезные диспансеры стали включать, по разработанной нами методике, сведения о заболевших туберкулезом в системе МВД, затем и УМС Минюста. С 2000 г. практически все ПТД стали включать эти сведения в отчетную форму N 8, что привело к увеличению показателя заболеваемости на 27%. В результате интенсивной совместной работы расхождения между сведениями о впервые заболевших в системе УИС по данным Минюста и Минздрава свелись к 2002 г. до минимума.
Снижение показателя заболеваемости с 1985 г. по 1991 г. обусловлен не истинным улучшением эпидемической обстановки, а ухудшением профилактических осмотров на туберкулез. Это обстоятельство позволило практически всем административным территориям пересмотреть тактику активного выявления больных туберкулезом, что привело к увеличению удельного веса больных, выявленных при массовом осмотре населения, с 46,3% в 1994 г. до 58,2% в 2005 г.
Предложенная методика расчета показателя заболеваемости туберкулезом подследственных и заключенных с учетом всех лиц, прошедших через эти учреждения в течение года, а не на среднегодовые контингенты, позволило определить реальный уровень их заболеваемости. Так, например, в 2000 г. он составлял 572 на 100000, а не 2870, как это по расчетам в системе Минюста.
Применение методики сопоставление показателей заболеваемости туберкулезом детей и взрослых позволило выявить, а затем и снизить гипердиагностику туберкулеза у детей. Например, в Калининградской области было выявлено, что число впервые заболевших туберкулезом детей увеличилось в 1999 г., за один год, более, чем на 100, в то время как число заболевших туберкулезом взрослых за этот период снизилось. Эти данные позволили сделать вывод о гипердинамике туберкулеза у детей в этом субъекте федерации. Проверка качества диагностики туберкулеза у детей позволила своевременно исключить избыточные ошибочные диагнозы туберкулеза более, чем у 50% детей.
Углубленный анализ показателей с применением разработанной методики привел к значительному уменьшению ошибок и неточностей при составлении отчетов и по другим разделам противотуберкулезной помощи населению и в определенной мере устранить их.
|
Руководитель Федеральной службы надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека |
Г.Г. Онищенко |
Методические рекомендации “Методика анализа эпидемической ситуации по туберкулезу” (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 11 июня 2007 г. N 0100/5973-07-34)
Текст методических рекомендаций официально опубликован не был
Разработаны: Научно-исследовательским институтом фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (доктор медицинских наук, профессор М.В. Шилова)
