Определение СК по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 17 мая 2022 г. N 304-ЭС21-27079 по делу N А27-23106/2020 Суд отменил принятые ранее судебные акты и отказал в удовлетворении требования о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию, поскольку ответчик выполнил свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатил оказанную истцом медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее

Резолютивная часть определения объявлена 13 мая 2022 г.

Полный текст определения изготовлен 17 мая 2022 г.

Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации в составе:

председательствующего судьи Першутова А.Г.,

судей Антоновой М.К., Тютина Д.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Бадовым К.В.,

рассмотрела в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса на решение Арбитражного суда Кемеровской области от 29.03.2021 по делу N А27-23106/2020, постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 16.06.2021 и постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 28.09.2021 по тому же делу

по иску общества с ограниченной ответственностью "Центр охраны здоровья семьи и репродукции "Красная горка" к обществу с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" о взыскании 138 304 рублей 03 копеек задолженности за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию.

В судебном заседании приняли участие представители:

общества с ограниченной ответственностью "Центр охраны здоровья семьи и репродукции "Красная горка" - Сагалитдинов Р.Р.;

общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" - Андреева А.А., Герасимов С.И.;

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса - Звягина А.С.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Першутова А.Г., выслушав представителей участвующих в деле лиц, изучив материалы дела, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации

установила:

общество с ограниченной ответственностью "Центр охраны здоровья семьи и репродукции "Красная горка" (далее - медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (далее - страховая медицинская организация) о взыскании 138 304 рублей 03 копеек задолженности за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса (далее - фонд).

Решением Арбитражного суда Кемеровской области от 29.03.2021, оставленным без изменения постановлением Седьмого арбитражного апелляционного суда от 16.06.2021, требования медицинской организации удовлетворены.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа постановлением от 28.09.2021 оставил без изменения решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции.

Фонд обратился в Верховный Суд Российской Федерации с кассационной жалобой на указанные судебные акты, в которой просит их отменить и направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Определением судьи Верховного Суда Российской Федерации Першутова А.Г. от 21.03.2022 кассационная жалоба фонда вместе с делом передана для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

Представитель медицинской организации обратился в Верховный Суд Российской Федерации с ходатайством о проведении видеозаписи судебного заседания.

В соответствии с частью 7 статьи 11 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и разъяснениями постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 08.10.2012 N 61 "Об обеспечении гласности в арбитражном процессе" указанное ходатайство удовлетворено протокольным определением, что отражено в протоколе судебного заседания от 13.05.2022. Видеозапись судебного заседания проведена Семашко И.Г.

Изучив материалы дела, проверив в соответствии с положениями статьи 29114 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность обжалуемых судебных актов в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе и отзывах на нее, выслушав представителей участвующих в деле лиц, Судебная коллегия установила следующее.

Между страховой медицинской организацией и медицинской организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 28.12.2018 N 0547/19, согласно пункту 1 которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с пунктом 4.1 указанного договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Медицинская организация оказала застрахованным лицам медицинские услуги в рамках территориальной программы ОМС, в том числе сверх установленного комиссией по разработке территориальной программы ОМС объема на сумму 138 304 рублей 03 копеек.

Страховая медицинская организация не оплатила оказанные услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС.

Претензией от 12.10.2020 медицинская организация потребовала от страховой медицинской организации погасить образовавшуюся задолженность. Претензия была получена страховой медицинской организацией, однако оставлена без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения медицинской организации с настоящим иском.

Рассматривая настоящий спор, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), приняв во внимание, что факт оказания медицинской организацией медицинских услуг по территориальной программе ОМС на спорную сумму с надлежащим качеством и в спорном размере страховая медицинская организация и фонд не опровергли, суды признали правомерными требования медицинской организации и удовлетворил иск. При этом суды указали, что оказанные медицинской организацией услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

Однако выводы судов нельзя признать правомерными.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Соответственно, поскольку, как это следует из установленных судами обстоятельств, медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли формально-логический контроль в фонде и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

Страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

При таких обстоятельствах Судебная коллегия Верховного Суда Российской Федерации считает, что обжалуемые судебные акты подлежат отмене на основании части 1 статьи 29111 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а заявление медицинской организации - оставлению без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 176, 29111 - 29115 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации

определила:

решение Арбитражного суда Кемеровской области от 29.03.2021 по делу N А27-23106/2020, постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 16.06.2021 и постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 28.09.2021 по тому же делу отменить.

В удовлетворении заявленных требований обществу с ограниченной ответственностью "Центр охраны здоровья семьи и репродукции "Красная горка" отказать.