Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 18 октября 2021 г. № 726н “Об утверждении Порядка оказания Фондом социального страхования Российской Федерации бесплатной помощи застрахованному лицу или лицу, имеющему право на получение страхового обеспечения, и признании утратившими силу приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 октября 2014 г. N 848н и внесенных в него изменений”

В соответствии с пунктом 101 части 2 статьи 42 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2021, N 18, ст. 3070) и пунктом 1 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528*), приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Порядок оказания Фондом социального страхования Российской Федерации бесплатной помощи застрахованному лицу или лицу, имеющему право на получение страхового обеспечения.

2. Признать утратившими силу:

приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 октября 2014 г. N 848н "Об утверждении Порядка оказания Фондом социального страхования Российской Федерации бесплатной помощи застрахованным лицам" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 января 2015 г., регистрационный N 35782);

приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30 июня 2016 г. N 322н "О внесении изменений в Порядок оказания Фондом социального страхования Российской Федерации бесплатной помощи застрахованным лицам, утвержденный приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 октября 2014 г. N 848н" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 11 июля 2016 г., регистрационный N 42794).

3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2022 года.

Министр

А.О. Котяков

------------------------------

* Собрание законодательства Российской Федерации, 2017, N 7, ст. 1093.

------------------------------

Зарегистрировано в Минюсте РФ 17 ноября 2021 г.

Регистрационный № 65868

Утвержден
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 18 октября 2021 г. № 726н

Порядок оказания Фондом социального страхования Российской Федерации бесплатной помощи застрахованному лицу или лицу, имеющему право на получение страхового обеспечения

1. Бесплатная помощь, необходимая для получения страхового обеспечения в соответствии с частями 19 и 23 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"1 (далее - Федеральный закон N 255-ФЗ), в том числе в случае необходимости установления в судебном порядке юридических фактов, имеющих значение для назначения страхового обеспечения (далее - бесплатная помощь), оказывается застрахованному лицу или лицу, имеющему право на получение страхового обеспечения (далее - заявитель), территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - территориальный орган Фонда) в целях получения:

а) пособия по временной нетрудоспособности (за исключением пособия по временной нетрудоспособности, выплачиваемого за счет средств страхователя в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 3 Федерального закона N 255-ФЗ), пособия по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком:

в случае прекращения страхователем деятельности на день обращения заявителя за получением пособий;

в случае невозможности установления фактического места нахождения страхователя на день обращения заявителя за получением пособий;

б) социального пособия на погребение:

в случае отсутствия возможности его выплаты страхователем в связи с прекращением им деятельности;

в случае отсутствия возможности его выплаты страхователем в связи с недостаточностью денежных средств на его счетах в кредитных организациях;

в случае отсутствия возможности установления места нахождения страхователя и его имущества, на которое может быть обращено взыскание, при наличии вступившего в законную силу решения суда об установлении факта невыплаты таким страхователем социального пособия на погребение заявителю;

в случае, если на день обращения заявителя за социальным пособием на погребение в отношении страхователя проводятся процедуры, применяемые в деле о банкротстве.

2. Бесплатная помощь оказывается в виде составления заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера, а также в виде представления интересов заявителя в судах.

3. Бесплатная помощь оказывается территориальным органом Фонда, в котором состоит на учете (или состоял до прекращения деятельности) страхователь, не представивший в территориальный орган Фонда сведения и документы, необходимые для назначения и выплаты заявителю пособий, предусмотренных подпунктом "а" пункта 1 настоящего Порядка, либо не выплативший социальное пособие на погребение, на основании заявления об оказании бесплатной помощи. Рекомендуемый образец заявления об оказании бесплатной помощи приведен в приложении к настоящему Порядку.

Сведения о территориальном органе Фонда, в котором состоит на учете (или состоял до прекращения деятельности) страхователь, предоставляются заявителю в любом территориальном органе Фонда.

Заявитель вправе обратиться за оказанием бесплатной помощи в территориальный орган Фонда через своего уполномоченного или законного представителя (далее - представитель).

4. К заявлению об оказании бесплатной помощи прилагаются следующие документы и (или) их копии:

а) при обращении за оказанием бесплатной помощи в целях получения пособий, предусмотренных подпунктом "а" пункта 1 настоящего Порядка:

документы, удостоверяющие личность заявителя (представителя);

документы, подтверждающие, что застрахованное лицо находилось (находится) в трудовых отношениях со страхователем на момент возникновения права на назначение и выплату пособий, - представляются при их наличии;

документы, подтверждающие право заявителя на получение страхового обеспечения или имеющие значение для его назначения, - представляются при их наличии;

вступившее в законную силу решение суда об установлении юридических фактов, имеющих значение для назначения страхового обеспечения, - представляется при его наличии;

документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица, в случае, если за получением бесплатной помощи обращается законный или уполномоченный представитель застрахованного лица;

справка (справки) о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись, по форме утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30 апреля 2013 г. N 182н2 (далее - справка о сумме заработка, из которого должно быть исчислено пособие), - представляется при ее наличии;

б) при обращении за оказанием бесплатной помощи в целях получения социального пособия на погребение:

документы, удостоверяющие личность заявителя (представителя);

документы, подтверждающие, что умерший находился в трудовых отношениях со страхователем на день смерти (при обращении в случае смерти застрахованного лица), - представляются при их наличии;

документы, подтверждающие, что застрахованное лицо находилось в трудовых отношениях со страхователем на день смерти несовершеннолетнего члена семьи (при обращении в случае смерти несовершеннолетнего члена семьи), - представляются при их наличии;

документы, подтверждающие право заявителя на получение социального пособия на погребение или имеющие значение для его назначения, - представляются при их наличии;

вступившее в законную силу решение суда о взыскании социального пособия на погребение и (или) об установлении юридических фактов, имеющих значение для его назначения, - представляется при его наличии;

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если за получением бесплатной помощи обращается законный или уполномоченный представитель заявителя.

5. После представления в территориальный орган Фонда заявления об оказании бесплатной помощи и необходимых документов, указанных в пункте 4 настоящего Порядка, территориальный орган Фонда в течение 3 рабочих дней направляет запросы, в том числе в рамках единой системы межведомственного электронного взаимодействия:

а) в Пенсионный фонд Российской Федерации - о представлении сведений:

о страхователе, у которого занято (было занято) застрахованное лицо на дату наступления страхового случая;

о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица за период до 1 января 2017 г. на основании сведений индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования (в том числе в целях проверки достоверности сведений, содержащихся в справке о сумме заработка, из которого должно быть исчислено пособие, представленной заявителем в соответствии с абзацем седьмым подпункта "а" пункта 4 настоящего Порядка);

б) в Федеральную налоговую службу - о представлении сведений о выплатах, произведенных плательщиком страховых взносов в пользу физического лица за период с 1 января 2017 г. (в том числе в целях проверки достоверности сведений, содержащихся в справке о сумме заработка, из которого должно быть исчислено пособие, представленной заявителем в соответствии с абзацем седьмым подпункта "а" пункта 4 настоящего Порядка);

в) в Единую государственную информационную систему социального обеспечения - о представлении сведений:

о СНИЛС ребенка, родителя (родителей) ребенка или лица, их заменяющего;

о факте назначения (неназначения) родителю (родителям, лицам, их заменяющим) ребенка единовременного пособия при рождении ребенка;

о факте назначения (неназначения) родителю (родителям, лицам, их заменяющим) ребенка ежемесячного пособия по уходу за ребенком в органах социальной защиты населения;

г) оператору федеральной государственной информационной системы ведения Единого государственного реестра записей актов гражданского состояния - о представлении сведений:

о государственной регистрации рождения (смерти) ребенка (детей);

о расторжении брака - в случае, если брак между родителями расторгнут;

д) в кредитные организации, в которых открыты счета страхователя, - о представлении документов (сведений), подтверждающих невозможность выплаты социального пособия на погребение страхователем в связи с недостаточностью денежных средств на его счетах в кредитной организации для удовлетворения всех предъявленных к счетам требований, при обращении заявителя за указанным пособием;

е) арбитражному управляющему - о предоставлении документов, подтверждающих нахождение требований заявителя по выплате социального пособия на погребение в реестре требований кредиторов либо в требованиях кредиторов по текущим платежам в соответствии с Федеральным законом от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)"3, а также справки о невыплате социального пособия на погребение при обращении заявителя за указанным пособием.

6. По результатам рассмотрения документов (сведений), полученных по запросам, направленным территориальным органом Фонда в соответствии с пунктом 5 настоящего Порядка, в случае подтверждения наличия оснований, установленных частью 19 или частью 23 статьи 13 Федерального закона N 255-ФЗ, территориальный орган Фонда в срок не позднее 5 рабочих дней со дня поступления последнего из документов (сведений), указанных в пункте 5 настоящего Порядка, информирует заявителя о необходимости представления в территориальный орган Фонда заявления о назначении и выплате соответствующего пособия.

7. В случае, если арбитражным управляющим предоставлена информация об отсутствии требований заявителя о выплате социального пособия на погребение в реестре требований кредиторов либо в требованиях кредиторов по текущим платежам, территориальный орган Фонда информирует об этом заявителя в срок не позднее 5 рабочих дней со дня получения указанной информации путем направления заявителю уведомления с приложением форм необходимых документов для направления в суд в целях включения таких требований заявителя в реестр требований кредиторов.

8. В случае, если факты, указанные в пункте 1 настоящего Порядка, не подтверждаются документами (сведениями), поступившими в результате направления территориальным органом Фонда запросов в соответствии с пунктом 5 настоящего Порядка, территориальный орган Фонда:

а) информирует заявителя в срок не позднее 5 рабочих дней со дня поступления в территориальный орган Фонда последнего из документов (сведений), указанных в пункте 5 настоящего Порядка, об отсутствии оснований для оказания бесплатной помощи и разъясняет порядок получения им соответствующих пособий;

б) предпринимает действия, направленные на установление основания для выплаты соответствующих пособий, в том числе путем представления интересов заявителя в суде. В этом случае территориальный орган Фонда направляет заявителю уведомление с приложением форм документов (заявлений, жалоб, ходатайств, доверенности и других документов правового характера) и разъясняет порядок оказания ему бесплатной юридической помощи в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации"4.

9. При оказании бесплатной помощи в виде представления интересов заявителя в суде заявитель самостоятельно несет все необходимые судебные расходы (за исключением расходов на оплату услуг представителя территориального органа Фонда) и расходы, связанные с оформлением полномочий представителя заявителя для представления интересов заявителя в суде.

10. В случае отказа в предоставлении бесплатной помощи территориальный орган Фонда направляет застрахованному лицу уведомление с указанием причины отказа. Срок направления уведомления не может превышать 5 рабочих дней со дня поступления в территориальный орган Фонда последнего из документов (сведений), указанных в пункте 5 настоящего Порядка.

------------------------------

1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2021, N 18, ст. 3070.

2 Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 июня 2013 г., регистрационный N 28668 (в ред. приказов Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 15 ноября 2016 г. N 648н, зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 декабря 2016 г. N 44543, и от 9 января 2017 г. N 1н, зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 января 2017 г. N 45380).

3 Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 43, ст. 4190; 2021, N 27, ст. 5181.

4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6725; 2021, N 27, ст. 5085.

------------------------------

Приложение
к Порядку оказания Фондом социального
страхования Российской Федерации
бесплатной помощи застрахованному
лицу или лицу, имеющему право на
получение страхового обеспечения,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты Российской
Федерации
от 18.10.2021 г. № 726н

(Рекомендуемый образец)

Записи выполняются на русском языке

печатными буквами.

Записи не должны заходить за пределы границ

ячеек, предусмотренных для внесения

соответствующих данных или сведений.

     В

+-----------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------+

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

                   Российской Федерации)

     От

+-----------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------+

    (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                +-----+ +-----+ +-----+ +---+

СНИЛС заявителя ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                +-----+ +-----+ +-----+ +---+

                +-----------------------+

ИНН заявителя   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                +-----------------------+

                   Заявление об оказании бесплатной помощи

     Прошу  оказать  бесплатную   помощь,   необходимую   для   получения

страхового обеспечения в соответствии с частью 19 или частью 23 статьи 13

Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ  "Об  обязательном  социальном

страховании  на  случай  временной  нетрудоспособности  и   в   связи   с

материнством"5.

     Отметьте, в целях получения какого пособия подается заявление:

+-+  пособие по временной нетрудоспособности (за исключением  пособия  по

¦ ¦  временной   нетрудоспособности,   выплачиваемого  за  счет   средств

+-+  страхователя   в   соответствии   с  пунктом  1  части  2  статьи  3

     Федерального   закона   N 255-ФЗ   от  29.12.2006    N 255-ФЗ    "Об

     обязательном    социальном    страховании   на   случай    временной

     нетрудоспособности    и   в   связи   с материнством"),       пособие

     по беременности    и    родам,    единовременное     пособие     при

     рождении ребенка, ежемесячное пособие по уходу за ребенком

+-+

¦ ¦  социальное пособие на погребение

+-+

Сведения о заявителе:

+---------------------------------------------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------------------------------------------------------------------+

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

        +-+       +-------+   +-----------+

паспорт ¦ ¦ серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

        +-+       +-------+   +-----------+

            +---+ +---+ +-------+

дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

            +---+ +---+ +-------+

кем выдан

+-------------------------------------------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------------------------------------------------------------------------------+

                                 +-+   +-----------+

временное удостоверение личности ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                 +-+   +-----------+

             +---+ +---+ +-------+

действует до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

             +---+ +---+ +-------+

             +-+       +-------+   +-----------+

иной документ¦ ¦ серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

             +-+       +-------+   +-----------+

            +---+ +---+ +-------+

действует до¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

            +---+ +---+ +-------+

Сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания):

+---------------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------------------------------------+

      (почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица,

        номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Сведения об уполномоченном или законном представителе заявителя

+-----------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-----------------------------------------------------+

   (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя:

               +-----------+

доверенность N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

               +-----------+

             +---+ +---+ +-------+

дата выдачи  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

             +---+ +---+ +-------+

             +---+ +---+ +-------+

действует до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

             +---+ +---+ +-------+

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

        +-+       +-------+   +-----------+

паспорт ¦ ¦ серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

        +-+       +-------+   +-----------+

            +---+ +---+ +-------+

дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

            +---+ +---+ +-------+

кем выдан

+-------------------------------------------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------------------------------------------------------------------------------+

                                 +-+   +-----------+

временное удостоверение личности ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                 +-+   +-----------+

             +---+ +---+ +-------+

действует до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

             +---+ +---+ +-------+

             +-+       +-------+   +-----------+

иной документ¦ ¦ серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

             +-+       +-------+   +-----------+

            +---+ +---+ +-------+

действует до¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

            +---+ +---+ +-------+

Сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания):

+---------------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------------------------------------+

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица,

  номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Сведения о страхователе:

Наименование страхователя

+---------------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---------------------------------------------------------+

    +-----------------------+

ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

    +-----------------------+

    +-------------------+

КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

    +-------------------+

Адрес места нахождения организации (обособленного  подразделения)  /адрес

постоянного места жительства страхователя - физического лица

+-------------------------------------------------------+

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+-------------------------------------------------------+

____________________________      ____________________________________

  (дата подачи заявления)                 (подпись заявителя)

     Согласен на обработку персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, в целях оказания бесплатной помощи.

         _________________________________________________________

                             (подпись заявителя)

------------------------------

5 Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2021, N 18, ст. 3070.