(1).jpg)
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2007 г. № 77 “Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь”
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018) приказываю:
Утвердить форму N 088/у-06 «Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» согласно приложению.
| Министр | М.Ю. Зурабов |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 12 марта 2007 г.
Регистрационный N 9089
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 31 января 2007 г. N 77
Медицинская документация
Форма N 088/у-06
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
_________________________________________________________________________
(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую
помощь)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Дата выдачи "__"_______20__г.*
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): _________________________________________ _________________________________________________________________________ 2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: _____________________
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя): ___________________________________
5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).
7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: _______________________________________ (заполняется при повторном направлении)
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _______________________________________ (заполняется при повторном направлении)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу _________________________________________________________________________ (указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает")
11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: _____ _________________________________________________________________________ 12. Условия и характер выполняемого труда: ______________________________ _________________________________________________________________________
13. Основная профессия (специальность): _________________________________ 14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): _______________ 15. Наименование и адрес образовательного учреждения: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ______________________ 17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: _________________________________________________________________________
18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с________года.
19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)
20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания,
травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена
наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как
протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных
навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков
опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту,
с отставанием, с опережением):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется при первичном направлении)
21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
-----T-----------------T-------------------T----------------T-----------. . N . Дата (число, .Дата (число, месяц,. Число дней . Диагноз . . . месяц, год) . год) окончания .(месяцев и дней). . . .начала временной . временной . временной . . . .нетрудоспособнос-.нетрудоспособности .нетрудоспособно-. . . . ти . . сти . . +----+-----------------+-------------------+----------------+-----------+ . . . . . . +----+-----------------+-------------------+----------------+-----------+ . . . . . . +----+-----------------+-------------------+----------------+-----------+ . . . . . . +----+-----------------+-------------------+----------------+-----------+ . . . . . . L----+-----------------+-------------------+----------------+------------
22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей): ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
25. Масса тела (кг)_______, рост (м) _______, индекс массы тела ________.
26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).
27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу: а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________ б) основное заболевание: ________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ в)# осложнения: _________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).
32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения способности к трудовой деятельности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания), для другого (указать): ____________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)
Председатель врачебной комиссии: _______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии: ______________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Линия отреза
-------------------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в организацию,
оказывающую лечебно-профилактическую
помощь, выдавшую направление на
медико-социальную экспертизу
Обратный талон
_________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ___________________________________ 2. Дата освидетельствования: _______________ 3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы 4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________ б) основное заболевание: ________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
в) осложнения:# _________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 6998): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):_________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть); определена первая, вторая, третья степень ограничения способности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть); причина инвалидности: ___________________________________________________ степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ___________ дата переосвидетельствования: ___________________________________________
рекомендации по медицинской реабилитации: _______________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации: ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
8. Причины отказа в установлении инвалидности:___________________________ _________________________________________________________________________
9. Дата отправки обратного талона: "__"_______20__г.
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы ______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
______________________________
* Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2007 г. N 77 “Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь”
Зарегистрировано в Минюсте РФ 12 марта 2007 г.
Регистрационный N 9089
Текст приказа официально опубликован не был
Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:
