Клиника не смогла взыскать со страховой компании штраф за задержку документации

СМО забрала у иркутской клиники оригиналы документов (карты динамического наблюдения диализных больных) по 40 пациентам, которым клиника оказала услуги гемодиализа. Документы были использованы сначала для МЭЭ, затем для ЭКМП, и в итоге вернулись в клинику спустя несколько месяцев (Определение Верховного Суда РФ от 14 сентября 2026 г. № 302-ЭС26-9113).

Клиника "начислила" СМО неустойку за задержку документов, и после отказа перечислить эту сумму, подала иск в суд, указывая на следующее:

• согласно п. 2.12 Правил ОМС (приказ Минздрава № 108н), если бы клиника не представила СМО запрашиваемые документы вовремя, то она уплачивала бы СМО финансовые санкции, – за непредоставление истории болезни в срок применяется финансовая мера в размере стоимости случая помощи (т.е. 100% тарифа данного случая не оплачивается);
• при этом многомесячная задержка ответчиком спорных оригиналов документов нарушила принципы документооборота в системе ОМС и мешала клинике нормально работать;
• в соответствии с п. 1 ст. 6 ГК РФ, если гражданские отношения прямо не урегулированы законодательством или соглашением сторон и отсутствует применимый к ним обычай, к таким отношениям, если это не противоречит их существу, применяется гражданское законодательство, регулирующее сходные отношения (аналогия закона);
• поэтому аналогичная ответственность должна применяться и к СМО.

Однако суды всех инстанций отказали клинике:

• и МЭЭ, и ЭКМП по всем случаям была проведена в установленный срок, оплата медпомощи за оказанные медицинские услуги по случаям, указанным в претензии клиники, с учетом проведенных контрольно-экспертных мероприятий произведена в полном объеме;
• сроки и порядок возврата первичной медицинской документации не регламентированы нормативно-правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования;
• длительный возврат первичной медицинской документации с экспертными заключениями по результатам ЭКМП обусловлен объективными причинами – эксперт качества находится на другой территории – в г. Оренбург, и оригиналы карт были направлены для проведения контрольно-экспертных мероприятий посредством почтового отправления;
• применение аналогии закона, в части применения кода дефекта 2.12 согласно Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС № 231н, недопустимо;
• потому что в отношении медорганизации в данном случае применяется неоплата или неполная оплата затрат медорганизации на оказание медицинской помощи, но не предусматривается штраф, указанный истцом;
• кроме того, нельзя применять по аналогии нормы, ограничивающие гражданские права и устанавливающие ответственность для участников правоотношений, а именно для установления в одностороннем порядке дополнительной санкции. В данном случае это порождает не отсутствие оплаты медпомощи, как указанно в нормативно-правовых актах, а неосновательное обогащение медорганизации;
• применение кода дефекта 2.12 в отношении медорганизации направлено на защиту законных прав и интересов застрахованных лиц в сфере ОМС, а несвоевременный возврат медицинской документации с учетом логистики направления данной документации после проведенного контроля не влияет на сроки и порядок оказания медицинской помощи застрахованным лицам. Пункт 2.12, на который ссылается истец, предусматривает ответственность для медорганизации в связи с непредставлением документации для контрольно-экспертных мероприятий, что не является аналогией несвоевременного возврата документации после проведения контрольно-экспертных мероприятий.

Верховный Суд РФ отказал клинике в пересмотре дела.