© romankosolapov / Фотобанк 123RF.com

Пациентка, пытавшаяся "прикрепиться" к московской городской поликлинике, получила из поликлиники отказ и нажаловалась в страховую компанию. СМО провела по данному случаю ЭКМП, в акте экспертизы было установлено нарушение прав пациентки на выбор медорганизации из числа медорганизаций, участвующих в реализации ТП ОМС (код нарушения 3.12), из-за чего поликлиника была оштрафована.

Поликлиника, в свою очередь, тоже нажаловалась – в ТФОМС, который провел повторную ЭКМП, установил отсутствие каких-либо нарушений прав застрахованного лица, а на СМО решил наложить штраф за необоснованное снятие денежных средств с поликлиники.

Тогда СМО успешно оспорила в суде претензию ТФОМС об уплате штрафа (Постановление Девятого ААС от 5 августа 2024 г. № 09АП-34061/24):

• действующим законодательством (законы об ОМС и основах охраны здоровья граждан, Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным Приказом Минздрава от 15 мая 2012 г. № 543н) не предусматривается возможность отказа застрахованному лицу в реализации права на выбор медорганизации в связи с его проживанием вне места обслуживания соответствующей медицинской организации, а также превышением рекомендуемой численности прикрепленных к ней граждан,
• поэтому комиссией ТФОМС сделаны неправомерные выводы о допущенных СМО нарушениях при осуществления контроля в отношении поликлиники, а также принято неправомерное решение о применении к СМО штрафных санкций, которое нарушает ее права и законные интересы в сфере предпринимательской деятельности;
• суд отклоняет довод ТФОМС о том, что медорганизация вправе отказать застрахованному лицу в прикреплении при превышении установленной численности прикрепленных граждан, поскольку право гражданина на выбор медорганизации (пункт 1 части 5 статьи 19, статья 21 Закона № 323-ФЗ) не является абсолютным, возможность такого выбора может быть объективно ограничена, в том числе в силу загруженности медицинского учреждения, поскольку данное обстоятельство напрямую влияет на качество и возможность оказания гражданам надлежащей медицинской помощи, о чем сформулирована правовая позиция, изложенная в определении Конституционного Суда РФ от 25 октября 2016 г. № 2298-О;
• приведенные доводы отклоняются, поскольку превышение установленной численности прикрепленных граждан на момент обращения пациентки в поликлинику с заявлением о прикреплении не нашло подтверждения. Кроме того, ни в заключении о результатах повторной ЭКМП, ни в протоколе комиссии ТФОМС нет ссылок на превышение численности прикрепленного к поликлинике населения как на основание для признания необоснованным снятия денежных средств с медорганизации. В частности, в экспертном заключении ТФОМС указано, что поскольку адрес застрахованного лица находится вне территории города Москвы, санкции в отношении медицинской организации применены необоснованно.