(1).jpg)
Судебная практика о "нецелевке" средств ОМС: дальнейшая судьба дел 2022 года
В новостной ленте прошлого года мы осветили немало судебных разбирательств, поводом для которых стали заключения ревизоров ТФОМС о нецелевом использовании страховых средств. Решения по многим из этих дел впоследствии были обжалованы в вышестоящих судебных инстанциях. Предлагаем посмотреть, что решили судьи на следующих этапах судебных слушаний:
Выплаты персоналу
Надбавку за работу с гостайной за счет ОМС судьи признают "нецелевкой"
Региональный минздрав назначил главврачу больницы ежемесячную надбавку за работу со сведениями, составляющими государственную тайну. Учреждение выплачивало ее за счет страховых средств. ТФОМС при проверке признал такие траты нецелевыми. Суд первого уровня, а впоследствии и апелляционный суд встали на сторону Фонда. Закон четко оговаривает, из каких средств должны осуществляться спорные выплаты – источником финансирования мероприятий по защите государственной тайны должны быть средства регионального бюджета. При наличии иных источников, расходование на эти цели средств ОМС неправомерно.
Заключение кассационного суда: решения нижестоящих инстанций оставить в силе (постановление АС Восточно-Сибирского округа от 30 ноября 2022 г. № Ф02-5835/22).
Являются ли фармацевты и провизоры участниками программы ОМС?
Ответом на этот вопрос задаются многие медучреждения и суды. Споров по этой теме много, исход разный. Очередное разбирательство вокруг оплаты труда фармацевтов, провизоров и заведующего аптекой – структурным подразделением диспансера завершилось в пользу учреждения. Суд первой инстанции признал, что лекарственное обеспечение при проведении лечебно-диагностического процесса является неотъемлемой составляющей частью медицинской помощи. Медучреждение имеет лицензию на осуществление фармацевтической деятельности. Работники аптеки также обладают действующими сертификатами по соответствующей специальности. Это позволяет выплачивать им зарплату из средств ОМС.
Заключение апелляционного суда: решение первой инстанции оставить в силе (постановление Одиннадцатого ААС от 26 октября 2022 г. № 11АП-14761/22).
Так ли необходим больнице PR-менеджер?
ТФОМС признал расходы на зарплату менеджера по связям с общественностью нецелевыми: такая должность не предусмотрена Штатными нормативами работников сферы здравоохранения и не участвует в реализации Территориальной программы ОМС. Суд первого уровня согласился, что введение спорной должности незаконно: во-первых, Закон № 326-ФЗ не обязывает медучреждения распространять какую-либо информацию рекламного характера об услугах, оказываемых пациентам по полису ОМС (а именно это и входило в должностные обязанности PR-менеджера). Во-вторых, в соответствии с Правилами ОМС информационное сопровождение пациентов обеспечивает страховая компания.
Заключение апелляционного суда: решение первой инстанции оставить в силе (постановление Пятого ААС от 7 октября 2022 г. № 05АП-4969/22).
Приобретение лекарственных средств
Списание просроченных лекарств – не основание для выводов о "нецелевке" средств ОМС
К такому выводу пришли судьи на первом этапе разбирательства. Медучреждение списало медикаменты с истекшим или подходящим к концу сроком годности. ТФОМС настаивал на "нецелевке", поскольку не достигнута конечная цель закупки лекарственных средств – их применение пациентами. Суд первого уровня встал на сторону учреждения. Учреждение оказывает плановую медицинскую помощь и должно иметь определенный запас препаратов. Однако рассчитать точную потребность необходимых для лечения медикаментов невозможно из-за того, что каждому пациенту назначается индивидуальная схема лечения. Препараты были закуплены на конкретные цели – лечение больных, и эти цели достигнуты в ходе расходования лекарств, а списание остатков с истекающим сроком годности нельзя рассматривать как нецелевое использование средств.
ТФОМС не согласился и обжаловал решение в вышестоящий суд. Заключение апелляционного суда: решение первой инстанции оставить в силе (постановление Двадцать первого ААС от 13 декабря 2022 г. № 21АП-3909/22 по делу № А83-23612/2021).
Передавать другим медучреждениям препараты, купленные по ОМС, нельзя. А обменяться можно!
К такому выводу пришел суд по результатам рассмотрения очередного дела, отчасти схожего с предыдущим. Препараты с истекающим сроком годности больница не списала, а передала другим медучреждениям. Стоимость этих медикаментов ревизоры признали нецелевым использованием средств ОМС. Суд не согласился с подходом ТФОМС. Больница является многофункциональным медицинским учреждением и оказывает в том числе экстренную медицинскую помощь в неотложной форме. Рассчитать точную потребность в приобретении и использовании лекарственных средств и расходных материалов, которые будут использованы в процессе оказания экстренной помощи, со 100%-ной вероятностью невозможно. На часть стоимости переданных препаратов больница взамен получила другие необходимые лекарства. Здесь о "нецелевке" речи идти не может. А вот оставшаяся часть, по сути, передана безвозмездно – значит, является нецелевым расходом.
Заключение апелляционного суда: решение первой инстанции оставить в силе (постановление Седьмого ААС от 15 сентября 2022 г. № 07АП-6966/22 по делу № А03-8302/2021).
Восстановление средств ОМС
Суды не против восстановления средства ОМС за счет денег нормированного страхового запаса
Медучреждение заявило о потребности в приобретении оборудования, и ТФОМС включил его в План мероприятий, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет НСЗ. Для получения денег учреждение должно было предоставить ТФОМС проект соглашения на получение денег с приложением подписанного договора поставки. Договор учреждение заключило, оборудование получило в срок. Покупку оплатили из средств ОМС. После этого договор направили в ТФОМС, и тот выделил необходимую сумму. Но впоследствии ревизоры выяснили, что оборудование было оплачено до получения средств нормированного страхового запаса. То есть фактически средства НСЗ учреждением для оплаты оборудования не использованы и находятся на лицевом счете учреждения. Фонд настаивал на возврате средств. Однако суд первого уровня признал подход ТФОМС ошибочным. Правила использования средств нормированного страхового запаса не ставят возможность их получения и расходования в зависимость от времени оплаты приобретенного оборудования. Впоследствии выводы коллег поддержал апелляционный суд.
Заключение кассационного суда: решения нижестоящих инстанций оставить в силе (постановление АС Уральского округа от 19 декабря 2022 г. № Ф09-8537/22 по делу № А50-6775/2022).
Восстановленные до конца года средства ОМС не могут рассматриваться как "нецелевка"
В первые месяцы года в ожидании целевой субсидии из средств федерального МБТ медучреждение за счет ОМС выплатило стимулирующие надбавки, а также отпускные работникам, оказывающим помощь пациентам с COVID. Получив субсидию, в течение последующих нескольких месяцев учреждение восстановило затраченные средства на лицевой счет ОМС. Но ревизоры настаивали, что имеет место "нецелевка" - Закон об ОМС не предусматривает возможности восстановления денежных средств медорганизацией на своем лицевом счете. Суды двух уровней с таким подходом не согласились.
В стремлении вернуть свои средства Фонд дошел до высшей судебной инстанции. Заключение кассационного и Верховного судов: решения нижестоящих инстанций оставить в силе, отказать ТФОМС в пересмотре дела (постановление АС Уральского округа от 29 сентября 2022 г. № Ф09-5695/22 по делу № А76-4657/2022, определение ВС РФ от 11 января 2023 г. № 309-ЭС22-25890 по делу № А76-4657/2022).
О важности правильного оформления заимствования с КФО 4 на КФО 7
За счет средств госзадания медцентр оплатил расходы, которые, как впоследствии выяснилось, включены в программу ОМС и подлежали оплате по КФО 7. В счет возмещения учреждение выплатило из средств ОМС зарплату специалистам, чья деятельность должна оплачиваться из регионального бюджета. Доводы, что таким образом страховыми деньгами восстановлены ошибочно потраченные средства КФО 4, ТФОМС и судей на первом этапе рассмотрения дела не убедили. Движение по лицевым счетам учреждения свидетельствует о том, что имело место не восстановление средств субсидии, а выплата зарплаты работникам за счет ОМС при отсутствии на то оснований.
Заключение апелляционного суда: решение первой инстанции оставить в силе (постановление Второго ААС от 22 сентября 2022 г. № 02АП-5728/22 по делу № А29-13230/2021). Учреждение все же надеется отстоять спорные средства и обжаловало это решение. Заседание кассационного суда назначено на 9 февраля – этот факт зафиксирован в информационной системе "Картотека арбитражных дел" на сайте федеральных арбитражных судов http://kad.arbitr.ru.
Другие расходы
Перевозка тел умерших пациентов в ПАО за счет ОМС – спорный вопрос
Судебная практика по таким вопросам достаточно обширна. В одном из обзоров 2022 года мы рассматривали несколько споров о правомерности использования страховых средств для оплаты "патологоанатомических" расходов: содержание патологоанатомических отделений (ПАО), выплат их сотрудникам, транспортировка тел умерших в ПАО, и др. Исход этих дел был разным, но в большинстве случаев решение суда никто из сторон не обжаловал. Кроме спора о стимулирующих выплатах работникам, осуществляющим перевозку тел умерших пациентов больницы в ПАО. Доводы Фонда о нецелевом характере таких расходов судьи первого и апелляционного уровня признали несостоятельными. патологоанатомическое исследование – составная часть диагностики. По закону обязанность по организации транспортировки тел пациентов, умерших в больнице, в патолого-анатомическое отделение, лежит на медучреждении. Значит, такие расходы должны финансироваться за счет средств ОМС.
Заключение кассационного суда: решения судов первой и апелляционной инстанции оставить в силе (постановление АС Волго-Вятского округа от 22 декабря 2022 года № Ф01-7508/22 по делу № А31-313/2022).
Книга – источник знаний, но в медучреждении может стать еще и объектом нецелевых трат
За счет ОМС учреждение неоднократно приобретало медицинскую литературу, объясняя это необходимостью восполнения пробелов в знаниях и повышения квалификации медперсонала. ТФОМС и судьи первой, а затом и апелляционной инстанций признали расходы нецелевыми. Да, по закону медицинские работники обязаны совершенствовать профессиональные знания и навыки путем дополнительного образования. Но оплатить за счет ОМС можно лишь обучение в образовательной организации.
Заключение кассационного суда: решения нижестоящих инстанций оставить в силе (постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 21.12.2022 № Ф04-7123/22 по делу № А27-20465/2021).
Ординатура за счет средств ОМС – нецелевые расходы
Поликлиника оплатила обучение врача по программе ординатуры. Ревизоры признали расходы нецелевыми. На двух уровнях судебной системы судьи поддержали позицию ТФОМС. Ординатура относится к образовательным программам высшего образования. Такое обучение не предусмотрено ни территориальной программой ОМС, ни Тарифным соглашением, а значит, оплачивать такие расходы за счет средств ОМС нельзя.
Заключение кассационного суда: решения нижестоящих инстанций оставить в силе (постановление АС Волго-Вятского округа от 29 сентября 2022 г. № Ф01-4391/22 по делу № А43-29975/2021).
Отсутствие у больницы лицензии – еще не основание для признания расходов нецелевыми
По договору медсестры "детского" отделения больницы работали в медицинском кабинете детского сада. Расходы на оплату труда указанных работников ТФОМС признал нецелевым использованием страховых средств . Дело в том, что у больницы не было лицензии на оказание доврачебной медицинской помощи по сестринскому делу.
На трех уровнях судебного разбирательства судьи не согласились с подходом ТФОМС. Страховые деньги израсходованы на зарплату квалифицированным медработникам участвующих в оказании медпомощи в рамках терпрограммы ОМС. Само по себе отсутствие соответствующей лицензии не может являться единственным основанием для признания расходов нецелевыми.
Заключение Верховного Суда РФ: отказать в пересмотре дела (определение ВС РФ от 7 сентября 2022 г. № 307-ЭС22-15250 по делу № А05-11200/2021).
