Когда в России можно будет оказывать первую помощь с применением лекарств?

© VadimVasenin / Фотобанк Фотодженика

Законопроект, предполагающий разделение первой помощи на базовую и расширенную и допускающий применение медицинских изделий при оказании обоих видов помощи и лекарственных препаратов – при оказании расширенной, может быть принят Госдумой в рамках текущей весенней сессии. По крайней мере и депутаты, и представители Минздрава России и Минпромторга России, и профильные эксперты уверены в том, что обсуждение проекта вышло на финальную стадию – об этом они заявили в ходе организованного на этой неделе нижней палатой парламента тематического круглого стола.

Изначально законопроект касался исключительно применения автоматических наружных дефибрилляторов – право на их использование при оказании первой помощи неограниченным кругом лиц предлагалось закрепить в ст. 31 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее – Закон № 323-ФЗ). Именно в такой редакции проект был принят в первом чтении еще в марте 2019 года. Как отмечалось в пояснительной записке к документу, разрешение использовать автоматические наружные дефибрилляторы (далее – АНД) не только медицинским работникам существенно увеличит шансы на спасение людей при внезапной остановке сердца – по экспертным оценкам, в России от нее умирают около 300 тыс. человек в год. При этом опыт стран, реализующих программы общедоступной дефибрилляции: Азербайджана, Казахстана, Грузии, Сингапура, Японии, Великобритании, стран ЕС, США и др., показывает, что с расширением практики применения АНД число выживших после внезапной остановки сердца лиц увеличилось в четыре раза, а ранняя дефибрилляция, проведенная очевидцами до прибытия медиков, – соответствующие программы предусматривают размещение АНД в местах большого скопления людей, – позволила еще и существенно снизить уровень неврологических осложнений после остановки сердца. Учитывая этот опыт и безопасность современных АНД как для использующих их лиц, так и для пострадавших – портативные устройства, оснащенные графическими и звуковыми подсказками о порядке действий по их использованию, автоматически диагностируют потенциально опасные для жизни нарушения ритма сердца и на основании этих данных принимают решение о необходимости дефибрилляции и подаче электрического разряда необходимой мощности, то есть при нормальном сердцебиении они не срабатывают, – авторы законопроекта и предлагали разрешить размещение АНД в общественных местах в свободном доступе.

В ходе доработки документа к рассмотрению во втором чтении – в связи с тем, что использование АНД широким кругом лиц представляет собой частный случай оказания экстренной доврачебной помощи – первая помощь, напомним, к медицинской не относится, – было решено в принципе уточнить механизмы оказания первой помощи, так как вопрос о необходимости корректировки нормативного регулирования этого процесса, в том числе о расширении перечня разрешенных в рамках первой помощи мероприятий, обсуждается уже много лет.

В итоге в текст законопроекта (во втором чтении принят 15 июня 2021 года) было включено, во-первых, определение первой помощи – под ней понимается комплекс мероприятий, направленных на поддержание жизни и здоровья и осуществляемых до оказания медицинской помощи пострадавшим при несчастных случаях, травмах, отравлениях, других состояниях и заболеваниях, которые угрожают жизни и здоровью этих лиц.

Во-вторых, как уже отмечалось выше, – в законопроекте теперь содержатся положения о делении первой помощи на базовую и расширенную и особенностях оказания каждого из этих видов. Так, базовая первая помощь, как предполагается, будет оказываться всеми лицами, имеющими подготовку, которая соответствует правилам оказания такой помощи, – они будут утверждаться Минздравом России. Эти правила должны будут содержать перечень состояний, при которых оказывается базовая первая помощь, перечень мероприятий по ее оказанию, а также последовательность и правила выполнения таких мероприятий, в том числе с применением медицинских изделий – кстати, отдельно уточняется, что АНД могут использоваться именно в рамках базовой первой помощи. По своей сути эти положения похожи на действующие нормы, регулирующие оказание первой помощи: ст. 31 Закона № 323-ФЗ позволяет оказывать ее водителям транспортных средств и другим лицам при наличии соответствующей подготовки или навыков, а Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 мая 2012 г. № 477н (далее – Приказ № 477н) утверждены перечень состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечень мероприятий по ее оказанию. Тем не менее очевидно, что предлагаемые новые нормы будут более подробно объяснять, как именно происходит оказание первой помощи. К тому же утверждение единых правил оказания базовой первой помощи нормативным актом Минздрава России позволит наконец добиться единого понимания того, что такое первая помощь и как она должна оказываться, – сейчас в разных учебно-методических пособиях используются сильно различающиеся информация и терминология, подчеркнул главный внештатный специалист Минздрава России по первой помощи Леонид Дежурный.

Расширенная первая помощь согласно законопроекту будет оказываться лицами, обязанными в соответствии с федеральными законами или иными нормативными актами оказывать первую помощь и (или) имеющими подготовку, которая соответствует правилам оказания расширенной первой помощи, в том числе с применением медицинских изделий и лекарственных препаратов. Использование в данной формулировке союза или позволяет говорить о том, что круг субъектов оказания расширенной первой помощи не будет ограничиваться лишь сотрудниками силовых ведомств, спецслужб и других структур, для которых сейчас оказание первой помощи является законодательно установленной обязанностью. Иные лица, имеющие необходимую подготовку, также смогут оказывать расширенную первую помощь, и это изменение эксперты считают очень важным, так же, как и предусмотренную законопроектом возможность использования при этом не только медицинских изделий, но и лекарственных препаратов. В настоящее время законодательство не позволяет применять лекарства при оказания первой помощи даже лицам, обязанным ее оказывать. "Применение лекарственных препаратов является особо важным при оказании первой помощи, потому что часто встречаются состояния, требующие этого. Например, анафилактический шок – для его купирования следует применять эпинефрин (адреналин), сейчас сделать это в рамках взаимопомощи невозможно. Пожарные не могут дать кислород пострадавшим при пожаре, так как кислород, применяемый для медицинских целей, также является лекарственным препаратом и не может использоваться при оказании первой помощи [на практике пожарные дают кислород пострадавшим, но получается, что делают они это нелегально. – ГАРАНТ.РУ]. Отравление оксидом углерода требует немедленного введения "Ацизола" (является антидотом против угарного газа), однако его применение, которое особенно важно на промышленных производствах, также затруднено. Более того, купирование обычного болевого синдрома обезболивающими лекарственными препаратами в рамках первой помощи в настоящее время также невозможно", – отметил заместитель Министра здравоохранения РФ Андрей Плутницкий.

К числу лиц, для которых возможность оказывать первую помощь с применением лекарств является критически важной, эксперты относят, в частности:

• сотрудников опасных производств, где в случае аварии требуется незамедлительное применение антидотов, а скорая помощь может не успеть – напомним, согласно нормативным требованиям время ее прибытия по общему правилу должно составлять до 20 мин с момента вызова (п. 6 Правил организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи) – или не иметь нужных препаратов;
• медицинских работников за пределами медицинских организаций. По действующему законодательству они могут оказывать первую помощь как обычные граждане, то есть используя лишь тот небольшой перечень манипуляций, который утвержден Приказом № 477н. Хотя они благодаря своим профессиональным навыкам являются наиболее подготовленными к оказанию эффективной первой помощи лицами. Именно поэтому, кстати, на протяжении нескольких лет ведется дискуссия об установлении для врачей обязанности оказывать первую помощь, однако единого мнения экспертного сообщества по этому вопросу по-прежнему нет;
• сотрудников транспорта. По статистике ОАО "РЖД", ежегодно фиксируется более 50 тыс. случаев резкого ухудшения состояния пассажиров поездов: пригородных и дальнего следования, требующих оказания первой и впоследствии медицинской помощи. Более 5 тыс. человек снимается с поездов для оказания медицинской помощи, примерно половина из них находится в состоянии, реально угрожающем жизни: клинической смерти, анафилактического шока, с тяжелыми телесными повреждениями, полученными в результате противоправных действий непосредственно в пути. При этом персонал составов может оказать только первую помощь в установленных Приказом 477н рамках. В укладках для оказания первой помощи пассажирам поездов – термометр, тонометр, бинты, пластыри, кровоостанавливающие жгуты, шины для фиксации частей тела и устройства для проведения искусственного дыхания (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2020 г. № 1330н). "Если человеку требуется медицинская помощь, мы снимаем его с поезда, чтобы помощь была оказана в медпункте вокзала/станции. Но у нас огромная страна, есть перегоны в несколько часов, и в это время человеку никто не может помочь. Поэтому ограничения по использованию лекарственных средств при оказании первой помощи обязательно нужно снимать", – отметил первый заместитель начальника Центральной дирекции здравоохранения – филиала ОАО "РЖД" Сергей Алексеев. По мнению эксперта, поезда должны быть укомплектованы двумя видами аптечек: для оказания базовой и расширенной первой помощи. Причем последняя должна содержать разнообразные лекарственные препараты, а доступ к ней может быть предоставлен лицам с медицинским образованием – по аналогии с организацией помощи пострадавшим на борту самолетов. Методические рекомендации "Обеспечение воздушных судов гражданской авиации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями" предусматривают оснащение самолетов тремя видами бортовых аптечек: с комплектом первой помощи, медицинским комплектом и универсальным профилактическим комплектом. Медицинский комплект содержит в себе в том числе 15 лекарственных средств, в частности адреналин, седативные, гемостатические и болеутоляющие препараты, и применяется пассажирами рейсов с медицинским образованием и соответствующей подготовкой для оказания первичной медико-санитарной помощи. Бортпроводники вправе оказывать только первую помощь и применять, соответственно, аптечку с комплектом первой помощи. Однако и в этой аптечке содержатся лекарственные препараты: болеутоляющие, противорвотные, антигистаминные и др. Это возможно, поскольку Россия является участницей Конвенции о международной гражданской авиации, и при разработке обозначенных методических рекомендаций Росавиация ориентировалась на типичное содержимое бортовой аптечки в соответствии с Приложением 6 к данной конвенции. "При этом самолет можно экстренно посадить в любом аэропорту, это занимает порядка 30 минут, у нас же – на железной дороге – такой возможности нет, поэтому планируемые законодательные изменения для нас крайне важны", – заключил Сергей Алексеев;
• жителей труднодоступных и отдаленных местностей – напомним, что для таких территорий устанавливается более продолжительное нормативное время доезда скорой помощи до пациента (п. 6 Правил организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи);
• лиц, занимающихся экстремальными видами спорта;
• сотрудников удаленных метеостанций.

Согласно законопроекту правила оказания расширенной первой помощи, содержащие перечень состояний, при которых такая помощь оказывается, перечень мероприятий по ее оказанию, последовательность и правила выполнения этих мероприятий, в том числе с применением медицинских изделий и лекарственных препаратов, а также особенности оказания расширенной помощи будут утверждаться профильными федеральными органами исполнительной власти по согласованию с Минздравом России (то есть для спасателей – МЧС России, для полицейских – МВД России, для таможенников – ФТС России и т. д.). Им же предстоит разработать примерные программы учебного курса, предмета и дисциплины по оказанию расширенной первой помощи. По мнению директора Центра экстренной психологической помощи МЧС России Юлии Шойгу, это оптимальный вариант, поскольку у разных ведомств разные потребности в оказании их сотрудниками расширенной первой помощи, поэтому регламентация действий может быть разной. Стоит отметить, что согласно данным проведенного внутри министерства в прошлом году опроса, которыми поделилась эксперт, 62% респондентов поддерживают закрепление в ст. 31 Закона № 323-ФЗ положений о расширенной первой помощи, 35% – нейтрально относятся к этой перспективе, против расширения перечня мероприятий в рамках первой помощи – только 3% опрошенных. Таким образом, большинство специалистов МЧС России, работающих на чрезвычайных ситуациях, авариях, пожарах, поисковых работах и других видах происшествий, готовы оказывать расширенную первую помощь с правом использования лекарственных препаратов и медицинских изделий, отметила Юлия Шойгу.

В случае принятия законопроекта следует, по мнению экспертов, определить и правила размещения медицинских изделий, которые будут использоваться при оказании первой помощи. Андрей Плутницкий полагает, что полномочиями по установлению требований к размещению соответствующих аптечек, укладок и наборов следует наделить профильные министерства и ведомства. А директор Департамента развития фармацевтической и медицинской промышленности Минпромторга России Дмитрий Галкин считает необходимым утверждение правил размещения медицинских изделий, которые используются для оказания первой помощи, постановлением Правительства РФ. "Нам кажется, что должны быть единые правила. Может быть, рамочные, внутри которых можно будет устанавливать особенности, но единые, так как объектов размещения очень много", – отметил он.

Перечни документов, подтверждающих наличие необходимой для оказания первой помощи подготовки, как предполагается законопроектом, будут утверждаться Минздравом России – для базовой помощи – и профильными федеральными органами исполнительной власти – для расширенной. При этом подходы к соответствующему обучению должны быть изменены, уверены представители экспертного сообщества. В первую очередь необходимо создать систему подготовки преподавателей – сейчас, как подчеркнул Леонид Дежурный, нет даже такого понятия – преподаватель первой помощи. По его мнению, обучение и расширенной, и базовой помощи можно организовать на базе учебных центров силовых и иных структур, сотрудники которых сейчас оказывают первую помощь на основании законов. Также эксперты считают возможным создание центров обучения первой помощи в медицинских вузах и колледжах. И, разумеется, для массового обучения населения предлагается использовать площадки общественных организаций, которые уже зарекомендовали себя в этой сфере и активно осуществляют обучение граждан. Наиболее известной из таких – Общероссийской общественной организацией "Российский Красный Крест" – уже создано, по словам председателя организации Павла Савчука, 109 оборудованных по единому стандарту учебных центров по первой помощи на территории всей страны.

При этом необходимо, как предполагается, утвердить также стандарты обучения оказанию первой помощи и определить требования к помещениям и оборудованию, которые используются в процессе обучения, – это позволит прекратить практику фактически бесконтрольной выдачи сертификатов о прохождении курсов первой помощи: сейчас легко можно найти предложения, к примеру, о получасовых онлайн-курсах.

Кроме того, нужно подумать о том, как все-таки сделать обучение оказанию первой помощи – реальное, а не "для галочки" – популярным среди населения. "Работа со школьниками, студентами, с населением в принципе очень важна – чем больше людей пройдут эти курсы, тем больше шансов, что они спасут чью-то жизнь. Но нужно говорить не только о преподавании и активной пропагандистской кампании, но и неких стимулах. Для молодых людей таким стимулом может стать начисление прошедшим обучение дополнительных баллов при поступлении в вузы – даются же они за волонтерство и наличие знака ГТО", – предложил сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулёв. 

В заключение эксперты обратили внимание на еще одну важную проблему, которая сейчас актуальна для скорой медицинской помощи, и станет не менее актуальной для расширенной первой помощи после ее появления, – возможность применения собственных лекарственных препаратов пациентов/пострадавших. В случае, когда они больны, например, диабетом или гемофилией, использование находящихся у них на руках и подходящих им препаратов может спасти этим людям жизнь. Поэтому нормативно урегулировать данный вопрос действительно необходимо.