Контуры системы ОМС существенно изменятся с 2021 года

olalaja / Depositphotos.com

Поправки к закону об ОМС, которые вступят в силу с 1 января 2021 г., кардинально поменяли способ распределения и оплаты медпомощи, оказанной федеральными медцентрами – то есть медорганизациями, подведомственными Правительству РФ и федеральным органам исполнительной власти (Федеральный закон от 8 декабря 2020 г. № 430-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"). Однако правки не ограничиваются только этой реформой, затронуты и иные сферы ОМС:

• ранее вся медпомощь распределялась согласно терпрограммам ОМС – в каждом регионе своя теркомиссия определяла, какой объем и кому должен быть выделен. Со следующего года вся медпомощь будет поделена на две группы: специализированная, включая ВМП, которая оказывается федеральными медцентрами, и вся остальная (в ее составе тоже будет специализированная и ВМП). Первая будет распределяться в специальном порядке, который установит Правительство РФ (ее объемы и остальные параметры, а также порядок установления тарифов Правительство РФ установит в составе базовой программы ОМС), а вторую – как и ранее, комиссия по разработке терпрограммы ОМС в каждом регионе, однако теперь еще и – с учетом нормативов финзатрат на единицу объема, установленных в терпрограмме ОМС. При этом федеральные медцентры могут работать и там, и там – оказывать специализированную и ВМП по объемам, выделенным ей ФФОМС, и всю остальную, также включая специализированную и ВМП, – в рамках объемов, распределенных по терпрограммам;
• внедоговорная медпомощь по ОМС исключается, она оказывается только на основании договоров трех видов: 1) договор между федмедцентром (которому уже распределили объем медпомощи) и ФФОМС на оказание и оплату медпомощи в рамках базовой программы ОМС; 2) договоры между медорганизацией, СМО и ТФОМС на оказание и оплату медпомощи по ОМС в соответствии с терпрограммой в рамках распределенных объемов (платит СМО), либо в соответствии с базовой программой ОМС, если эта помощь оказана за пределами региона выдачи полиса (платит ТФОМС);
• реестр медорганизаций сферы ОМС станет именоваться единым реестром, а внутри него будут вестись два "субреестра" – реестр медорганизаций, работающих по терпрограммам ОМС (порядок вступления в него не изменился), и сведения о федеральным медцентрах, работающих по базовой программе ОМС (попасть в этот "субреестр" на 2021 года можно путем направления заявки в ФФОМС до 25 декабря 2020 г. включительно, а в следующие годы заявку нужно подавать до осени);
• за финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной (в т.ч. ВМП) медицинской помощи, оказываемой федеральными медцентрами в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС, отвечает РФ. Какими конкретно будут объемы такого финобеспечения должен установить Минздрав России;
• такая помощь (оказанная федеральными медцентрами в рамках "базового" ОМС), даже если она оказана пациенту за пределами "своего" региона, исключается из расчетов за остальную медпомощь, оказанную за пределами региона получения полиса ОМС;
• порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи в рамках ОМС (как для терпрограмм, так и для базовой, и как для медорганизаций, так и для СМО) будет новым, причем полномочия по установлению такого порядка контроля будут изъяты у ФФОМСа и переданы в Минздрав России, как и полномочия по установлению требований к тарифному соглашению ОМС в регионах. Кроме того, Минздрав будет определять параметры расходов средств НЗС (какая помощь предоставляется и кому);
• экспертов, которые проверяют качество медпомощи, разделят на две группы – одни будут проверять только медпомощь, оказанную федцентрами по базовой программе ОМС, а остальные (из территориальных реестров экспертов КМП) – всех остальных. Порядок ведения единого реестра экспертов установит Минздрав РФ, полномочия ФФОМС в этой части прекращены;
• сохранен запрет на отказ в предоставлении застрахованным медпомощи в соответствии с программами ОМС (и базовой, и территориальной). Пациенты вправе выбирать себе не только поликлинику, но и федеральный медцентр (пока неясно, в каких именно рамках), порядок направления туда установит Минздрав РФ;
• МЭК будет проводить только ТФОМС, а в отношении федеральных медцентров – ФФОМС (не СМО), обжаловать его в досудебном порядке будет нельзя;
• у СМО – таки "отобрали" часть денег, которые они получали на ведение дела по СМО: такой размер теперь составит от 0,8 до 1,1% от суммы средств, поступивших в СМО по подушевым нормативам (ранее – от 1 до 2%);
• информационное обеспечение персонифицированного учета о застрахованных и полученной ими медпомощи возложено на ГИС СМО, оператором которой является ФФОМС.