Неустойка за отказ страховой медицинской организации оплатить сверхнормативную медпомощь – законна!

albejor2002@hotmail.com / Depositphotos.com

Верховный Суд РФ подтвердил, что страховщики должны уплатить медорганизации пени и в том случае, если ранее отказали в оплате случаев оказания медпомощи сверх объемов, установленных территориальной комиссией, а медорганизация добилась этой оплаты только через суд (Определение Верховного Суда РФ от 20 января 2020 г. № 306-ЭС19-24935 и Определение Верховного Суда РФ от 13 января 2020 г. № 307-ЭС19-24825).

Возражение страховщиков базировалось на следующем:

• пени (неустойка) выплачивается в случае виновного нарушения договора;
• а согласно договорам на оплату медпомощи по ОМС, СМО должна оплачивать медпомощь исключительно в том объеме, который выделен медорганизацией решением комиссии по формированию терпрограммы ОМС;
• когда медорганизация предъявляет к оплате счета за сверхнормативную медпомощь, СМО самостоятельно и добровольно, в рамках договора с медорганизацией, принять решение об оплате не может;
• следовательно, в неоплате не виновата, и пени – сверх оплаты, собственно, самой медпомощи, – платить не должна.

Однако арбитражные суды считают иначе:

• в силу статьи 37 Закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
• оказанная застрахованному лицу медпомощь оплачивается на основании предоставленных медорганизацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке терпрограммы ОМС;
• однако распределение объемов предоставления медпомощи между СМО и между медорганизациями производится до 1 января года, на который осуществляется распределение, то есть осуществляется на будущий период и носит планируемый характер;
• а ответственность за недостатки планирования Программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения не может быть возложена на медицинские учреждения, надлежащим образом оказывающие медицинские услуги обращающимся к ним застрахованным в системе ОМС гражданам;
• и в связи с тем, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, – оказанные медучреждением в надлежащем порядке медуслуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией;
• поэтому СМО не вправе отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медучреждением подтверждающих документов;
• а если у СМО нет денег на оплату, она вправе и должна обратиться за ними в ТФОМС;
• кроме того, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки;
• наконец, договор между медорганизаций и СМО не требует соблюдать утвержденные объемы медпомощи и не разрешает отказывать в оказании бесплатных медицинских услуг при их превышении.

Верховный Суд РФ отказал страховщикам в пересмотре дел.