Распоряжение Правительства Амурской области от 23 октября 2024 г. N 572-р "Об утверждении региональной программы Амурской области "Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи в Амурской области на 2024 - 2025 годы"

2.2.1. Оценка потребности населения в ПМП в Амурской области.

Расчет потребности населения в ПМП проведен из расчета числа умерших, умноженного на коэффициент 0,67 ¹.

_____________________________

¹ Средний показатель смертности по различным нозологиям и распространенности болевого синдрома, составляющий 67% от всех умерших для взрослых и детей. Согласно методике Всемирной организации здравоохранения: Global Atlas of Palliative Care at the End of Life.

_____________________________

Таблица N 9

Потребность населения Амурской области в ПМП

N п/п	Наименование показателя	2015 год	2016 год	2017 год	2018 год	2019 год	2020 год	2021 год	2022 год	2023 год
1	Потребность населения в ПМП, чел.	7500	7381	7157	7135	7439	8494	9580	7602	7081
2	Потребность детей в ПМП, чел.	101,8	71	73	75	69	64	52	52	54

Таблица N 10

Число населения Амурской области, получившего ПМП, человек

N п/п	Наименование показателя	2017 год	2018 год	2019 год	2020 год	2021 год	2022 год	2023 год
1	Число взрослых пациентов, получивших ПМП, всего:	1798	3446	3993	3111	2990	2587	2421
2	из них с онкологическими заболеваниями	745	1701	2454	1752	952	1024	1273
3	из них с неонкологическими заболеваниями	1053	1745	1539	1359	2038	1563	1148
4	из них старше трудоспособного возраста	-	2539	3021	2382	2278	2251	1632
5	Число детей, получивших ПМП	31	18	15	12	23	23	37

Таким образом, от числа нуждающихся в ПМП в 2023 году ее получили 34,1% взрослых пациентов, в 2022 году - 34,0%, в 2021 году - 31,2%. От числа нуждающихся детей в ПМП в 2023 году ее получили 68,5%, в 2022 году - 44,2%, в 2021 году - 44,2%. В 2023 году отмечается рост числа взрослого и детского населения, получившего ПМП.

2.2.2. Инфраструктура оказания ПМП, в том числе в разрезе медицинских организаций Амурской области.

ПМП взрослому и детскому населению Амурской области организована в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

ПМП оказывается бесплатно в амбулаторных условиях, в том числе на дому, в условиях дневного стационара и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.

Ветеранам боевых действий ПМП оказывается во внеочередном порядке.

Медицинские организации, оказывающие ПМП, осуществляют взаимодействие с родственниками и иными членами семьи пациента или законным представителем пациента, лицами, осуществляющими уход за пациентом, добровольцами (волонтерами), а также организациями социального обслуживания, религиозными организациями и организациями, указанными в части 2 статьи 6 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в том числе в целях предоставления такому пациенту социальных услуг, мер социальной защиты (поддержки) в соответствии с законодательством Российской Федерации, мер психологической поддержки и духовной помощи.

Медицинская организация, к которой пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи, организует оказание ему первичной ПМП медицинскими работниками, включая медицинских работников фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий и иных подразделений медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, во взаимодействии с выездными патронажными бригадами медицинских организаций, оказывающих ПМП, и во взаимодействии с медицинскими организациями, оказывающими специализированную ПМП.

Медицинские организации, оказывающие специализированную ПМП, в случае выявления пациента, нуждающегося в первичной ПМП медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому, за 3 календарных дня до осуществления выписки указанного пациента из медицинской организации, оказывающей специализированную ПМП в стационарных условиях и условиях дневного стационара, информируют о нем медицинскую организацию, к которой такой пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи, или близлежащую к месту его пребывания медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь.

За счет средств областного бюджета такие медицинские организации и их подразделения обеспечиваются медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, в том числе ветеранов боевых действий, для использования на дому по перечню, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.05.2019 N 348н "Об утверждении перечня медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому", а также необходимыми лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами, используемыми при посещениях на дому, и продуктами лечебного (энтерального) питания.

В целях обеспечения пациентов, в том числе детей, получающих ПМП, наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами министерство здравоохранения Амурской области вправе в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае наличия потребности организовать изготовление в аптечных организациях наркотических лекарственных препаратов и психотропных лекарственных препаратов в неинвазивных лекарственных формах, в том числе применяемых у детей.

Планируемые показатели работы государственных учреждений здравоохранения (количество посещений (количество коек), предоставляющих ПМП пациентам на амбулаторном и стационарном этапе, формируются в соответствии с численностью прикрепленного населения, структурой общей заболеваемости и смертности населения Амурской области.

Таблица N 11

Государственные медицинские организации, в которых развернуты койки для оказания ПМП (по состоянию на 01.06.2024)

N п/п	Наименование медицинской организации	Паллиативные койки для взрослых	Количество коек
			Паллиативные койки детские	Паллиативные койки для онкологических больных	Койки сестринского ухода
1.	Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Амурская областная детская клиническая больница"	-	3	-	-
2.	Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Детская городская клиническая больница"	-	-	-	20
3.	Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Белогорская межрайонная больница"	10	-	-	3
4.	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Амурской области "Зейская межрайонная больница им. Б.Е. Смирнова"	-	-	-	8
5.	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Амурской области "Магдагачинская районная больница"	-	-	-	5
6.	Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Больница рабочего поселка (пгт) Прогресс"	-	-	-	3
7.	Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Свободненская межрайонная больница"	4	-	-	23
8.	Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Благовещенская городская клиническая больница"	11	-	-	8
9.	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Амурской области "Завитинская районная больница"	5	-	-	5
10.	Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Константиновская районная больница"	2	-	-	2
11.	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Амурской области "Октябрьская районная больница"	3	-	-	2
12.	Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Тындинская межрайонная больница"	7	-	-	4
13.	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Амурской области "Бурейская районная больница"	3	-	-	2
14.	Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Михайловская районная больница"	1	-	-	6
15.	Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Амурская областная клиническая больница"	20	-	-	-
16.	Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Ивановская районная больница"	3	-	-	5
17.	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Амурской области "Мазановская районная больница"	-	-	-	1
18.	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Амурской области "Ромненская районная больница"	-	-	-	2
19.	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Амурской области "Серышевская районная больница"	-	-	-	5
20.	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Амурской области "Сковородинская центральная районная больница"	-	-	-	6
21.	Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Тамбовская районная больница"	2	-	-	-
Всего		71	3	-	116

С целью оказания специализированной ПМП в стационарных условиях на базе 14 медицинских организаций развернуто 74 паллиативные койки, в том числе 71 койка для взрослого населения и 3 койки для детей. На базе 18 медицинских организаций развернуто 116 коек сестринского ухода, в том числе 68 коек для детей. В медицинских организациях Амурской области отсутствуют онкологические паллиативные койки.

В 2023 году паллиативные койки для взрослых функционировали на базе 12 медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Амурской области: 10 коек на базе государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области "Белогорская районная больница", 4 койки на базе государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области "Свободненская межрайонная больница", 11 коек на базе государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области "Благовещенская городская клиническая больница", 5 коек на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Амурской области "Завитинская межрайонная больница", 2 койки на базе государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области "Константиновская районная больница", 3 койки на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Амурской области "Октябрьская районная больница", 7 коек на базе государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области "Тындинская межрайонная больница", 3 койки на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Амурской области "Бурейская районная больница", 1 койка на базе государственного учреждения здравоохранения Амурской области "Михайловская районная больница", 20 коек на базе государственного автономного учреждения здравоохранения "Амурская областная клиническая больница", 3 койки на базе государственного автономного учреждения здравоохранения "Ивановская районная больница" и 2 койки на базе государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области "Тамбовская районная больница" и составили 71 койку.

В 2023 году на паллиативных койках зарегистрировано 1337 госпитализаций, в 2022 году - 920 госпитализаций (на 41 паллиативной койке). В 2023 году на паллиативных койках для взрослых пациентами проведено 16332 койко-дня (в 2022 году - 11989). При этом в 2023 году работа койки составила 251,3 дня (в 2022 году - 278,8 дней), средняя длительность пребывания на койке составила 12,7 дня (в 2022 году - 13,6 дней). Показатель больничной летальности на паллиативных койках в 2023 году составил - 31,4% (в 2022 году - 26,9%).

Специализированная ПМП детям в стационарных условиях оказывается на базе учреждения 3-го уровня государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области "Амурская областная детская клиническая больница", которое в своей структуре имеет 3 паллиативные койки и принимает детей, нуждающихся в оказании стационарной ПМП, из всех районов Амурской области. На 3 паллиативных койках всего в 2023 году зарегистрировано 18 госпитализаций, что на 21,7% меньшее, чем в 2022 году - 23 госпитализации. В 2023 году на детских паллиативных койках пациентами проведено 1050 койко-дня (в 2022 году - 1050 койко-дня). При этом работа койки составила 350 дня (в 2022 году - 350 дня), средняя длительность пребывания на койке составила 55,3 дня (в 2022 году - 45,7 дня). Больничная летальность на детских паллиативных койках в 2022 - 2023 годах не зарегистрирована.

В государственном автономном учреждении здравоохранения Амурской области "Амурская областная детская клиническая больница" организована психологическую помощь детям, нуждающимся в оказании ПМП, и членам их семей.

Норматив финансовых затрат на один койко-день в медицинских организациях, оказывающих ПМП в стационарных условиях, составляет: на 2024 год 6416,58 руб., на одно посещение в поликлинике - 1460,41 руб., на одно посещение на дому - 1411,45 руб., на одно посещение на дому силами выездной патронажной службы - 4445,29 руб.

С целью оказания ПМП взрослым пациентам в амбулаторных условиях на базе 5 медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Амурской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, открыты кабинеты ПМП: государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Городская поликлиника N 3", государственное бюджетное учреждение здравоохранения Амурской области "Свободненская городская поликлиника", государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Белогорская межрайонная больница", государственное бюджетное учреждение здравоохранения Амурской области "Бурейская районная больница", государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Константиновская районная больница".

Общее число амбулаторных посещений с паллиативной целью к врачам-специалистам в 2023 году составило 6760, что на 4,4% меньше, чем в 2022 году - 7070 посещений, в том числе государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Городская поликлиника N 3" - 3423 посещения (в 2022 году - 3423), государственное бюджетное учреждение здравоохранения Амурской области "Свободненская городская поликлиника" -1807 посещений (в 2022 году - 800), государственное бюджетное учреждение здравоохранения Амурской области "Бурейская районная больница" - 1100 посещений (в 2022 году - 1100), государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Константиновская районная больница" - 224 посещения (в 2022 году - 205), государственное бюджетное учреждение здравоохранения Амурской области "Шимановская районная больница" - 206 посещений (в 2022 году - 542) включая и посещения на дому.

Число посещений больных, нуждающихся в ПМП на дому, в 2023 году составило 4054, что на 7,4% меньше, чем в 2022 году - 4376 посещений.

В соответствии с приказом министерства здравоохранения Амурской области от 06.12.2023 N 1085 "Об организации работы выездных патронажных служб паллиативной медицинской помощи детскому населению Амурской области" и в целях организации оказания специализированной ПМП детскому населению в амбулаторных условиях, в том числе на дому, организованы выездные патронажные службы ПМП детскому населению Амурской области на базе государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области "Амурская областная детская клиническая больница" и государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области "Детская городская клиническая больница". Выездная патронажная бригада государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области "Детская городская клиническая больница" обслуживает прикрепленное детское население численностью 50738 человек, государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области "Амурская областная детская клиническая больница" обслуживает детское население Амурской области, кроме г. Благовещенск, с численностью детского населения 109956 человек. Кроме того, государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Амурская областная детская клиническая больница" обсуживает государственное автономное учреждение социального обслуживания Амурской области "Малиновский социально-реабилитационный центр", расположенное на территории Бурейского муниципального округа, в котором проживают 12 детей, имеющих статус паллиативного больного.

В 2023 году в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.05.2019 N 348н "Об утверждении перечня медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому" и в соответствии с заявкой, направленной главным внештатным детским специалистом по паллиативной помощи в министерство здравоохранения Амурской области, данные дети были обеспечены кроватями медицинскими и матрасами медицинскими, предназначенными для поддержания функций органов и систем, предоставляемых для использования на дому.

2.2.3. Кадровое обеспечение структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих ПМП.

В медицинских организациях, подведомственных министерству здравоохранения Амурской области, в 2024 году всего предусмотрено по штату 11,75 врачебной должности для оказания ПМП, в том числе 3,5 ставки в подразделениях, оказывающих ПМП в амбулаторных условиях, и 8,25 ставки в подразделениях, оказывающих ПМП в стационарных условиях.

С учетом численности прикрепленного населения Амурской области и рекомендуемых штатных нормативов кабинета ПМП взрослым, установленным Положением об организации оказания ПМП, при указанном количестве кабинетов паллиативного профиля в структурных отделениях медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, всего должно быть 5,3 ставки врача по ПМП и 10,6 ставки среднего медицинского персонала для оказания ПМП.

Таблица N 12

Кадровое обеспечение в разрезе структурных подразделений, оказывающих ПМП в амбулаторных условиях, на 01.06.2024

Наименование медицинской организации	Число ставок врачей в целом по организации		Число ставок врачей для оказания ПМП в амбулаторных условиях		Число ставок врачей для оказания ПМП в стационарных условиях		Число физических лиц основных работников на занятых ставках врачей
	штатных	занятых	штатных	занятых	штатных	занятых
1	2	3	4	5	6	7	8
Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Амурская областная клиническая больница"	6,5	4,00	0,50	0,00	6,00	4,00	1
Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Благовещенская городская клиническая больница"	1,00	1,00	0,00	0,00	1,00	1,00	1
Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Городская поликлиника N 3"	0,25	0,00	0,25	0,00	0,00	0,00	0
Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Белогорская межрайонная больница"	0,75	0,75	0,00	0,00	0,75	0,75	0
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Амурской области "Райчихинская городская больница"	0,25	0,25	0,25	0,25	0,00	0,00	0
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Амурской области "Свободненская городская поликлиника"	0,50	0,50	0,50	0,50	0,00	0,00	0
Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Тындинская межрайонная больница"	0,25	0,25	0,25	0,25	0,00	0,00	0
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Амурской области "Шимановская районная больница"	0,25	0,25	0,25	0,25	0,00	0,00	0
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Амурской области "Бурейская районная больница"	0,75	0,75	0,50	0,50	0,25	0,25	0
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Амурской области "Завитинская районная больница"	0,25	0,25	0,00	0,00	0,25	0,25	0
Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Ивановская районная больница"	0,50	0,50	0,50	0,50	0,00	0,00	0
Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Константиновская районная больница"	0,25	0,25	0,25	0,25	0,00	0,00	0
Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Тамбовская районная больница"	0,25	0,25	0,25	0,25	0,00	0,00	0
Итого	11,75	9,00	3,50	2,75	8,25	6,25	2

Из 3,5 врачебной ставки, имеющейся в подразделениях, оказывающих ПМП в амбулаторных условиях, заняты 2,75 ставки. Из 8,25 врачебной ставки, имеющейся в подразделениях, оказывающих ПМП в стационарных условиях, заняты 6,25 ставки. Число физических лиц основных работников на занятых ставках врачей составляет 2 человека. Показатель укомплектованности должностей врачей по ПМП по Амурской области составляет 76,6%. Показатель укомплектованности физическими лицами должностей врачей по ПМП по Амурской области составляет 17%.

В медицинских организациях, подведомственных министерству здравоохранения Амурской области, оказывающих амбулаторную и стационарную ПМП, не выделены отдельные штаты средних и младших медицинских работников для оказания ПМП. На основании указанных данных можно сделать вывод о недостаточном обеспечении медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Амурской области, врачебными кадрами для оказания ПМП, отсутствии выделенных должностей для оказания ПМП средних медицинских работников, врачей-психотерапевтов, социальных работников, психологов.

Имеется высокая доля совмещений должностей одним работником медицинских организаций, оказывающих ПМП. На текущий момент в медицинских организациях Амурской области, оказывающих ПМП детям, отсутствуют врачебные штатные должности для обеспечения ПМП детям как в амбулаторных, так и стационарных условиях. Имеющиеся штатные должности не укомплектованы специалистами в виду острого дефицита профессиональных кадров и сложных эмоционально-психологических условий труда. В связи с этим планируется проводить внутренний мониторинг кадровой обеспеченности в целях анализа ее влияния на качество оказания ПМП.

Проводится работа по повышению уровня профессиональных компетенций уже работающего медицинского персонала, а также внедряются меры по стимулированию медицинских работников с учетом специфики работы и высокого риска эмоционального выгорания.

Для обеспечения развития ПМП в амбулаторных условиях взрослым в 2024 - 2025 годах планируется:

1) повысить количество и качество посещений пациентов на дому, в том числе в связи с сокращением объема ПМП в стационаре и за счет использования возможностей телемедицины, а также увеличения числа выездных патронажных отделений ПМП;

2) обеспечить удобный для пациентов и их родственников режим работы отделения выездной патронажной ПМП (возможность посещения пациентов на дому в вечерние, утренние часы, в том числе в выходные дни);

3) повысить уровень межведомственного взаимодействия отделений выездной патронажной ПМП и организаций социального обслуживания (далее - организация соцобслуживания);

4) обеспечить формирование и реализацию практики направления пациентов на медико-социальную экспертизу врачами отделений выездной патронажной ПМП;

5) обучить медицинский персонал в составе отделений выездной патронажной ПМП, которые будут оказывать помощь пациентам, нуждающимся в длительной респираторной поддержке;

6) повысить доступность для пациентов, получающих ПМП на дому, обезболивающих лекарственных препаратов за счет включения в укладку для оказания ПМП наркотических и психотропных лекарственных препаратов;

7) обеспечить распространение практики выписки рецептов, в том числе рецептов на наркотические и психотропные лекарственные препараты, "у постели больного";

8) повысить качество обеспечения пациентов, получающих ПМП на дому, медицинскими изделиями, в том числе оборудованием для искусственной вентиляции легких (далее - ИВЛ);

9) обеспечить посещение врачами по ПМП отделений выездной патронажной ПМП организаций соцобслуживания для взрослых. Проживающие в организациях соцобслуживания, признанные нуждающимися в ПМП, в обязательном порядке должны быть внесены в систему учета пациентов, нуждающихся в ПМП, и прикреплены к соответствующему отделению выездной патронажной ПМП;

10) обеспечить обучение фельдшеров фельдшерско-акушерских пунктов (далее - ФАП) и врачей общей практики (в первую очередь) основам выявления и маршрутизации пациентов, нуждающихся в ПМП, выписке наркотических и психотропных лекарственных препаратов, а также, где это возможно, провести лицензирование ФАП на оборот наркотических и психотропных лекарственных препаратов с правом отпуска населению;

11) обеспечить обучение родственников уходу за пациентом, нуждающимся в ПМП, на дому.

Для обеспечения развития ПМП в амбулаторных условиях детям в 2024 - 2025 годах планируется:

1) организовать работу отделений выездной патронажной ПМП детям;

2) повысить количество и качество посещений детей на дому, в том числе в связи с сокращением объема ПМП в стационаре и за счет использования возможностей телемедицины, а также увеличения числа выездных патронажных отделений ПМП;

3) обеспечить удобный для детей и их родителей режим работы отделения выездной патронажной ПМП (круглосуточный режим работы, возможность посещения на дому в вечерние, утренние часы);

4) укомплектовать медицинском персоналом отделения выездной патронажной ПМП, которые будут оказывать помощь детям, нуждающимся в длительной респираторной поддержке;

5) повысить качество обеспечения детей, получающих ПМП на дому, медицинскими изделиями, в том числе оборудованием для ИВЛ;

6) расширить в Амурской области число доступных лекарственных препаратов, в том числе неинвазивных, имеющих показание к применению у детей;

7) обеспечить посещения отделениями выездной патронажной ПМП организаций соцобслуживания для детей, что позволит снизить количество госпитализированных детей-сирот, не нуждающихся в круглосуточном медицинском наблюдении, и разгрузить отделения ПМП;

8) обеспечить обучение врачей-педиатров, а также фельдшеров ФАП основам выявления и маршрутизации детей, нуждающихся в ПМП;

9) обеспечить обучение родственников уходу за ребенком нуждающимся в ПМП, на дому с учетом особенностей конкретной семьи;

10) предусмотреть возможность внеочередного получения родителями места в детском саду рядом с домом для здоровых сиблингов болеющего ребенка во избежание ситуации, когда родители не могут отдать здоровых сиблингов в детский сад, так как дорога туда занимает много времени и болеющего ребенка не с кем оставить;

11) повысить уровень взаимодействия с некоммерческими организациями, осуществляющими координацию волонтерской деятельности, в целях оказания немедицинской помощи детям, получающим ПМП на дому.

С учетом значительной протяженности Амурской области, особенностей дорожной инфраструктуры по итогам реализации Программы время в пути медицинского персонала отделений выездной патронажной ПМП в большинство муниципальных районов (округов) превысит 120 минут.

Развитие системы ПМП в амбулаторных условиях взрослым потребует проведения мероприятий по увеличению штатной численности медицинского персонала.

С целью повышения качества ПМП в медицинских организациях Амурской области в 2024 году проведено 4 семинара в режиме видеоконференции для врачей первичного звена, клинических фармакологов, онкологов, заместителей главного врача по медицинской части, заведующих отделениями медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи по вопросам терапии хронического болевого синдрома и поддерживающей терапии онкологических больных. Для врачей-педиатров участковых проведено 3 семинара по вопросам оказания специализированной ПМП детям в амбулаторных условиях, в том числе на дому, и стационарных организациях соцобслуживания при вызове медицинского работника, а также по вопросам организации присвоения паллиативного статуса пациентам.

Обучение медицинского персонала осуществляется по таким направлениям, как:

1) критерии отнесения пациентов к категории пациентов, нуждающихся в ПМП, и проблемы раннего распознавания неизлечимого заболевания;

2) оценка и лечение болевого синдрома с применением наркотических и психотропных лекарственных препаратов;

3) коммуникация со взрослыми и детьми (с учетом уровня развития конкретного ребенка), нуждающимися в ПМП, и их семьями;

4) работа с современным оборудованием и обучение методикам по уходу за лежачими и маломобильными пациентами.

Обучение врачей по ПМП в обязательном порядке должно включать (приоритетным является очный формат обучения в случае объективной невозможности проведения очного обучения допустимы вебинары):

1) этика и философия ПМП;

2) основы нормативно-правовой базы в сфере ПМП и в сфере оборота наркотических и психотропных препаратов;

3) купирование боли:

а) определение боли, виды боли и патофизиология боли;

б) оценка боли у вербальных и невербальных пациентов с использованием шкал боли (нумерологическая оценочная шкала, визуально-аналоговая шкала, PAIN Assesment in Advanced Dementia Scale);

в) фармакотерапия хронического болевого синдрома и острой боли: принципы терапии, препараты, дозировки, схемы лечения, фармакокинетику и фармакодинамику опиоидных, неопиоидных и адъювантных анальгетиков, методы введения препаратов;

г) профилактика и терапия побочных эффектов опиоидов;

д) правила выписки рецептов;

4) симптоматическая терапия:

а) желудочно-кишечные симптомы: запор, диарея, кишечная непроходимость (механизмы их возникновения и методы лечения);

б) тошнота и рвота (патофизиология тошноты и рвоты, фармакология противорвотных средств, пути введения лекарственных препаратов);

в) легочные симптомы: дыхательная недостаточность (патофизиология, характеристика применяемых лекарственных препаратов (антиоксидантов, стероидов, опиоидов), основы кислородной терапии, кашель);

г) нейропсихиатрические симптомы: делирий и другие состояния, характеризующиеся спутанностью сознания, бессонница, тревога и депрессия, возбуждение и страхи, галлюцинации и иные психиатрические расстройства;

д) анорексия, кахексия, слабость;

е) жажда, сухость во рту;

ж) нарушение глотания;

з) дерматологические симптомы: профилактика и лечение ран и пролежней, лимфидема, зуд;

и) ПМП в последние дни и часы жизни;

5) особенности питания пациента, нуждающегося в ПМП, нутритивная поддержка, методы введения (естественным путем через рот, энтеральный, парентеральный);

6) коммуникация с пациентами и их близкими и их психологическая поддержка: общие принципы, сообщение тяжелых новостей (диагноза, прогноза, сообщение о смерти), поддержка близких после смерти пациента.

Обучение младшего и среднего медицинского персонала, оказывающего ПМП, в обязательном порядке должно включать (формат - очный, теория и отработка практических навыков):

1) этика и философия ПМП;

2) организация ухода;

3) гигиена пациента: техники выполнения гигиенических манипуляций, частота выполнения, коммуникация с пациентом, этические аспекты;

4) перемещение и позиционирование пациента (в кровати и за пределами кровати): техники перемещения и позиционирования, безопасность пациента и ухаживающего, использование специального оборудования;

5) профилактика и лечение ран и пролежней;

6) кормление пациента, уход за стомами: организация питания, особенности питания при различных состояниях, оценка функции глотания и нарушение глотания, меню, кормление через зонд и гастростому;

7) опорожнение: оценка функций, использование впитывающего белья, использование специального оборудования (мочевого катетера, калоприемника), помощь при запорах, этические аспекты;

8) особенности ухода за пациентами при различных заболеваниях;

9) коммуникация с больным и его близкими;

10) инфекционная безопасность при работе с пациентом;

11) лекарственная безопасность (только для среднего медицинского персонала);

12) управление болью (только для среднего медицинского персонала).

Кроме того, принимая во внимание, что главные внештатные детский и взрослый специалисты по ПМП являются наиболее компетентными сотрудниками в области ПМП, а также основными проводниками философии ПМП, необходимо:

1) проводить непрерывное обучение главных внештатных специалистов (далее - ГВС) новым методикам оказания ПМП. ГВС должны проходить практику в Москве и других субъектах Российской Федерации, для обмена опытом и сбора лучших практик, а также для участия в конференциях и семинарах по ПМП как в качестве слушателя, так и в качестве спикера;

2) совершенствовать должностные инструкции ГВС. В должностные обязанности должно входить: курирование медицинских организаций и социальных учреждений, в которых находятся/могут находиться пациенты, нуждающиеся в ПМП (предусмотреть снижение лечебной нагрузки);

3) согласование закупок оборудования и лекарственных препаратов для отделений ПМП, хосписов, амбулаторного звена по оказанию ПМП;

4) контроль за ведением реестра пациентов, нуждающихся в ПМП;

5) контроль за проведением информационной кампании по оказанию ПМП среди населения и согласование основных направлений информирования;

6) взаимодействие со средствами массовой информации по вопросам оказания ПМП в Амурской области;

7) проведение обучающих семинаров и лекций для медицинского персонала, участвующего в оказании ПМП;

8) методологическая поддержка при разработке региональной стратегии развития ПМП в Амурской области.

В результате реализации Программы планируется повысить уровень знаний о ПМП не только среди медицинского персонала, задействованного в оказании ПМП, но и среди родственников и близких, которым пришлось столкнуться с необходимостью освоения такого вида помощи.

Дополнительное профессиональное медицинское образование по профилю ПМП для врачей на территории Амурской области организовано в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования "Амурская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации, для средних медицинских работников в государственном автономном учреждении Амурской области профессиональная образовательная организация "Амурский медицинский колледж".

2.2.4. Анализ распределения бюджетных ассигнований, выделенных из федерального бюджета, в целях развития ПМП.

В рамках Программы расходование бюджетных средств планируется по следующим направлениям:

1) обеспечение лекарственными препаратами для обезболивания, обеспечение до 100% расчетной потребности в инвазивных и неинвазивных наркотических лекарственных препаратах и психотропных лекарственных препаратах;

2) обеспечение медицинских организаций, оказывающих ПМП, медицинскими изделиями, в том числе для использования на дому, в соответствии с Положением об организации оказания ПМП (функциональные кровати, ванны-каталки и пр.);

3) средствами по уходу за пациентами, нуждающимися в ПМП;

4) легковым немедицинским транспортом для отделений выездной патронажной ПМП взрослым и детям;

5) обеспечение лиц, нуждающихся в ПМП на дому, медицинскими изделиями для ИВЛ (включая расходные материалы);

6) создание условий для использования телемедицины как в стационарных, так и амбулаторных условиях оказания ПМП;

7) создание условий в медицинских организациях, оказывающих ПМП, отвечающих лицензионным требованиям по хранению наркотических и психотропных лекарственных препаратов.

В 2024 году общий объем бюджетных ассигнований на развитие ПМП предусмотрен в размере 26903170,73 рубля, в том числе на приобретение лекарственных препаратов для купирования тяжелых симптомов заболевания, обезболивания на общую сумму 17810000,0 рубля (в 2023 году - 19800000,0 рубля) и на медицинские изделия, предназначенные для использования на дому, для поддержания функций органов и систем организма человека на общую сумму 3993170,73 рубля (в 2023 году - 3760487,8 рубля). Перечень необходимого медицинского оборудования и медицинских изделий определен медицинскими организациями, оказывающими ПМП, в соответствии с Положением об организации оказания ПМП, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.05.2019 N 348н "Об утверждении перечня медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому" и приказом министерства здравоохранения Амурской области от 09.03.2021 N 181 "Об организации обеспечения пациентов медицинскими изделиями при оказании паллиативной медицинской помощи на дому на территории Амурской области".

Также в 2024 году за счет средств Программы запланировано приобрести автомобили в соответствии со стандартом оснащения отделения выездной патронажной ПМП на общую сумму 1100000,0 рублей (в 2023 году - 1000000,0 рублей).

2.2.5. Доступность лекарственных препаратов в лечении болевого синдрома при оказании ПМП.

Основной медицинской задачей ПМП является лечение боли и иных тяжких симптомов у инкурабельных пациентов, которое осуществляется с применением наркотических и психотропных лекарственных препаратов.

В целях организации лекарственного обеспечения на территории Амурской области в рамках реализации Программы к 2025 году необходимо обеспечить:

1. Наличие точек отпуска наркотических и психотропных лекарственных препаратов, время в пути до которых составляет не более 90 мин. из любого населенного пункта Амурской области.

2. Контроль исполнения приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.11.2021 N 1093н "Об утверждении правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, и их обособленными подразделениями (амбулаториями, фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами, центрами (отделениями) общей врачебной (семейной) практики), расположенными в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации, а также правил отпуска наркотических средств и психотропных веществ, зарегистрированных в качестве лекарственных препаратов для медицинского применения, лекарственных препаратов для медицинского применения, содержащих наркотические средства и психотропные вещества в том числе порядка отпуска аптечными организациями иммунобиологических лекарственных препаратов", отменяющего прикрепление медицинских организаций к аптечным организациям.

3. Возможность отоваривания рецепта на наркотические и психотропные лекарственные препараты в любой аптечной или медицинской организации, где есть в наличии такие препараты и лицензия на их отпуск физическим лицам.

4. Выдачу рецепта на наркотические и психотропные лекарственные препараты пациентам, нуждающимся в оказании ПМП, и их родственникам во всех медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

5. Выдачу рецептов на наркотические и психотропные лекарственные препараты "у постели" пациента, нуждающегося в оказании ПМП.

6. Выдачу всеми медицинскими организациями, оказывающими ПМП, запаса наркотических и психотропных лекарственных препаратов при выписке пациента, нуждающегося в оказании ПМП, сроком до 5 дней, если он нуждается в противоболевой терапии.

7. Контроль полноты и своевременности пополнения запаса наркотических и психотропных лекарственных препаратов в медицинских организациях, оказывающих ПМП.

8. Расширение линейки наркотических и психотропных лекарственных препаратов для применения в медицинских организациях, оказывающих ПМП.

9. Доступность информации для населения о наличии в аптечных и медицинских организациях наркотических и психотропных лекарственных препаратов.

Особое внимание при оказании ПМП необходимо уделять доступности наркотических лекарственных препаратов, предназначенных для купирования хронического болевого синдрома у пациентов со злокачественными новообразованиями, терминальной стадией ВИЧ-инфекции (СПИД) и иными неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями.

В Амурской области в целях оценки интенсивности и характера боли используются формализованные дневники посещения пациента с хроническим болевым синдромом. В указанных дневниках врачи должны указать интенсивность и характер боли, а также в динамике проконтролировать эффект от назначенной противоболевой терапии. Кроме того, специалисты, оказывающие противоболевую терапию, для оценки интенсивности и характера боли используют шкалы, указанные в методических рекомендациях "Фармакотерапия хронического болевого синдрома у взрослых пациентов при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях" (нумерологическая, визуально-аналоговая, рейтинговая шкала оценки боли, опросник оценки нейропатической боли DN 4).

Таблица N 13

Заявленная потребность в наркотических лекарственных препаратах и психотропных веществах

N п/п	Год	Инъекционные формы лекарственных препаратов, тыс. ампул	Неинъекционные формы препаратов, тыс. упаковок
1	2023	5,0	8,254
2	2024	0	4,420

Фактическая выборка инвазивных форм лекарственных препаратов в рамках оказания ПМП в 2023 году составила 100%, в неинвазивных формах - 100%. Фактическая выборка за 6 месяцев 2024 года составила в неинвазивных формах 23,3%.

В 2023 году 2201 человек получил 3339 упаковок неинвазинных наркотических лекарственных препаратов и 207 человек - 1740 упаковок инвазивных наркотических лекарственных препаратов.

За 6 месяцев 2024 года 1048 человек получали 1739 упаковок неинвазивных наркотических лекарственных препаратов и 130 человек - 935 упаковок инвазивных наркотических лекарственных препаратов.

В настоящее время обеспечение физических лиц наркотическими лекарственными препаратами в Амурской области осуществляет 21 аптека открытого акционерного общества "Амурфармация", психотропными веществами осуществляет 22 аптеки открытого акционерного общества "Амурфармация". В 2024 году количество медицинских работников, имеющих право самостоятельно назначать и выписывать наркотические и психотропные вещества, составило 896, в том числе: врачей - 754, фельдшеров - 142.

Обеспечение пациентов в труднодоступных и удаленных населенных пунктах взято на личный контроль руководителями медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Амурской области, в том числе по организации предоставления транспорта пациенту до места отпуска наркотических средств.

В медицинских организациях осуществляется мониторинг ситуации по обеспечению доступности наркотических анальгетиков и соблюдению прав пациентов на адекватное обезболивание.

При оказании ПМП целесообразно внедрение единой оценки болевого синдрома в медицинских организациях, единого контроля качества, а также обучения, в том числе проведения семинаров по ознакомлению с клиническими рекомендациями по лечению хронического болевого синдрома.

2.2.6. Система учета и мониторинга ПМП.

В Амурской области ведется электронный реестр пациентов, получающих опиоидные анальгетики. В целях совершенствования системы оказания ПМП необходимо разработать и внедрить единый реестр пациентов, проживающих на территории Амурской области, нуждающихся в ПМП, в том числе получающих наркотические и психотропные лекарственные препараты.

В целях эффективной реализации Программы в Амурской области будет организован статистический учет следующих данных:

количество уникальных пациентов (взрослых и детей), получивших ПМП в стационарных и в амбулаторных условиях;

количество уникальных пациентов, нуждающихся в оказании ПМП, на 1 врача по ПМП в год;

среднее количество визитов медицинского персонала отделений выездной патронажной ПМП в день;

количество пациентов, нуждающихся в оказании ПМП, не признанных инвалидами в соответствии со сроками, установленными Положением об организации оказания ПМП;

доля пациентов, нуждающихся в оказании ПМП, у которых индивидуальная программа реабилитации и абилитации инвалида (далее - ИПРА) соответствует степени инвалидизации;

количество проживающих в организациях соцобслуживания, которым назначены обезболивающие лекарственные препараты, в том числе наркотические и психотропные лекарственные препараты;

иные показатели, которые будут необходимы для всестороннего функционирования оказания ПМП в Амурской области.

Реализация вышеуказанных мер в рамках Программы позволит не только обеспечить Амурскую область объективной информацией о пациентах, нуждающихся в ПМП, но и принимать всесторонние меры в целях повышения качества оказания ПМП в Амурской области.

2.2.7. Маршрутизация пациентов, нуждающихся в ПМП.

В Амурской области перечень медицинских организаций и порядок оказания ПМП определен приказом министерства здравоохранения Амурской области N 647, министерства социальной защиты населения Амурской области N 447 от 26.08.2020 "Об организации оказания паллиативной медицинской помощи взрослым и детям, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья в Амурской области".

Требуется реализовать комплекс мероприятий в целях оптимизации маршрутизации пациентов с учетом материально-технической базы учреждений и их территориальной доступности для пациентов, нуждающихся в ПМП, с разработкой и принятием нормативного правового акта, регламентирующего маршрутизацию пациентов, в том числе системы преемственности при маршрутизации пациентов, нуждающихся в ПМП.

2.2.8. Организация длительной респираторной поддержки взрослым и детям.

Программой определены следующие понятия в части респираторной поддержки (Программа не регламентирует организацию помощи пациентам с изолированным синдромом ночного апноэ):

1. Длительная кислородотерапия:

1) длительная кислородотерапия низкими потоками или традиционная длительная кислородотерапия (обеспечивается кислородным концентратором, значения скорости потока варьируются от 0,5 до 10 л/мин);

2) длительная высокопоточная кислородотерапия (обеспечивается комбинацией кислородного концентратора и увлажнителя с генератором потока, значения скорости потока варьируются от 15 до 60 л/мин).

2. Длительная ИВЛ определяется как ИВ Л в течение 14 - 21 календарных дней подряд, не менее 6 часов в день и может быть представлена следующими видами:

1) длительная неинвазивная вентиляция легких (через лицевую/носовую маску и другие типы оборудования): менее/более 16 часов в сутки;

2) длительная ИВЛ (через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку): постоянная/интермиттирующая (возможность пациента находиться на спонтанном дыхании более 1 часа).

3. Обеспечение адекватной санации трахеобронхиального дерева (проходимости дыхательных путей, улучшения мукоцилиарного клиренса), которая позволяет отсрочить или избежать необходимости длительной респираторной поддержки и обеспечивается специальными медицинскими изделиями.

Основные категории заболеваний, при которых требуется длительная респираторная поддержка и длительная кислородотерапия:

1) хроническая обструктивная болезнь легких;

2) необструктивная дыхательная недостаточность;

3) дегенеративные нейромышечные заболевания (боковой амиотрофический склероз, спинально-мышечные атрофии и другие);

4) заболевания, деформирующие грудную клетку (кифосколиоз);

5) травмы шейного отдела позвоночника;

6) последствия перенесенного инсульта или тяжелой черепно-мозговой травмы и др.

Одним из способов оказания длительной респираторной поддержки является создание респираторного центра. При этом респираторный центр должен базироваться в медицинской организации, где организована круглосуточная помощь по профилю "Анестезиология и реаниматология".

Целями создания респираторного центра являются:

1) улучшение качества жизни пациента, нуждающегося в длительной респираторной поддержке и кислородотерапии, за счет возможности находиться в домашних условиях;

2) обеспечение автономии пациента;

3) снижение расходов в системе здравоохранения за счет эффективного использования коечного фонда стационаров (отсутствие на реанимационных коек "стабильных" пациентов);

4) снижение внутрибольничных инфекций за счет сокращения длительности пребывания пациента в медицинских организациях;

5) снижение количества госпитализаций в медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Учитывая малый опыт работы с пациентами, нуждающимися в длительной респираторной поддержке, на сегодняшний день в Российской Федерации отсутствует устоявшаяся практика оказания длительной респираторной поддержки и необходимый объем данных о количестве нуждающихся в ней пациентов. Расчет потребности производится эмпирически на основании международных данных. По различным источникам в развивающихся и развитых странах мира потребность может варьироваться:

для длительной респираторной поддержки: от 0 до 2,5 - 23 человек на 100000 населения (для длительной респираторной поддержки средний показатель по Европе составляет 6,6 человека на 100000 населения, максимальное значение отмечено в Швеции и составило 10 человек на 100000 населения);

для длительной кислородотерапии: от 31,6 до 102 человек на 100000 населения.

Таблица N 14

Потребность Амурской области в организации длительной респираторной поддержки

Показатель	минимальный	максимальный	средний
Потребность в респираторной поддержке у взрослых, человек на 100000 взрослого населения (международные данные)	2,5	23	13
Расчетная потребность в респираторной поддержке у взрослых в Амурской области, человек	14,7	134,8	76,2
Потребность в длительной кислородотерапии у взрослых, человек на взрослого 100000 населения (международные данные)	14,5	102	67
Расчетная потребность в длительной кислородотерапии у взрослых в Амурской области, человек	85,0	597,8	392,7
Потребность в респираторной поддержке у детей, человек на 100000 детского населения (международные данные)	4,7	6,4	6
Расчетная потребность в респираторной поддержке у детей в Амурской области, человек	7,7	10,5	9,8

Медицинское оборудование для респираторной поддержки закупается министерством здравоохранения Амурской области и передается медицинскими организациями пациенту для использования на дому в соответствии с приказом министерства здравоохранения Амурской области от 09.03.2021 N 181 "Об организации обеспечения пациентов медицинскими изделиями при оказании паллиативной медицинской помощи на дому на территории Амурской области", который устанавливает правила передачи медицинских изделий, предназначенных для респираторной поддержки пациента путем искусственной вентиляции легких, а также медицинских изделий, предназначенных для использования совместно с такими аппаратами для использования на дому при оказании ПМП.

При наличии у пациента медицинских показаний к использованию респираторных медицинских изделий на дому медицинские организации в стационарных условиях при госпитализации пациента осуществляют подбор респираторного медицинского изделия и режим его работы, а также обучение родителей (законных представителей) использованию респираторного медицинского изделия в домашних условиях и уходу за пациентом, находящимся на ИВЛ. Детям подбор респираторного медицинского изделия осуществляется в условиях государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области "Амурская областная детская клиническая больница". При выписке пациента из государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области "Амурская областная детская клиническая больница" выдается выписка из медицинской карты стационарного больного, содержащая индивидуальный план ведения пациента, получающего ПМП, с указанием кратности посещения пациента, находящегося на респираторной поддержке в домашних условиях, состав медицинских работников, клинико-социальных параметров наблюдения. Выписка направляется в медицинскую организацию, обслуживающую территорию, где проживает пациент. Медицинская эвакуация детей из государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области "Амурская областная детская клиническая больница" на дом для последующей ИВЛ на дому осуществляется в сопровождении врача-анестезиолога-реаниматолога государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области "Амурская областная детская клиническая больница" с использованием медицинского транспорта Амурского территориального центра медицины катастроф государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области "Амурская областная клиническая больница".

Передача пациенту (его законному представителю) респираторного медицинского изделия для оказания ПМП на дому осуществляется медицинской организацией при поступлении пациента по месту жительства (пребывания) на основании договора безвозмездного пользования имуществом, заключаемого в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации. Медицинское изделие предоставляется пациенту (его законному представителю) безвозмездно и не подлежит отчуждению в пользу третьих лиц.

Наблюдение за пациентом, находящимся на респираторной поддержке в домашних условиях, осуществляется медицинской организацией по месту прикрепления пациента на основе взаимодействия врачей-педиатров участковых (дети), врачей-терапевтов участковых (взрослые), врачей общей практики (семейных врачей), врачей по ПМП, иных врачей-специалистов и медицинских работников.

По окончании эксплуатации респираторные медицинские изделия в течение 5 календарных дней возвращаются в медицинскую организацию, с которой заключался договор безвозмездного пользования имуществом, по акту приема-передачи.

2.2.9. Организация нутритивной поддержки при оказании ПМП.

Нутритивная поддержка пациентов, нуждающихся в ПМП, - это методика профилактики и лечения нарушений питания и метаболизма у пациентов с хроническими заболеваниями и различными состояниями, связанными с недостаточным или избыточным поступлением энергии и питательных веществ. Нутритивная поддержка не включает в себя организацию повседневного питания пациентов без нарушений питания.

Совместно с ГВС по ПМП, гастроэнтерологии, диетологии проводятся консультации пациентов с нутритивной недостаточностью с целью подбора оптимального вида нутритивной поддержки.

Программой определено следующее разделение по видам нутритивной поддержки:

1. Энтеральное питание:

1) сиппинг - пероральный прием энтеральных диет;

2) зондовое питание - введение энтеральных диет через зонд или гастростому.

2. Парентеральное питание: используется при невозможности поддерживать нутритивный статус и водный баланс с помощью различных методов энтерального питания.

3. Смешанное: комбинация энтерального и парентерального питания.

Целями организации нутритивной поддержки пациентов, нуждающихся в ПМП, являются:

1) повышение качества жизни пациента за счет профилактики развития тягостных симптомов (выраженная слабость, астенизация) и автономии пациента (максимально возможная независимость пациента от системы здравоохранения);

2) профилактика низкой переносимости медикаментозных методов лечения, плохого заживления ран, образования пролежней, инфекционных осложнений, нуждающихся в нутритивной поддержке;

3) снижение длительности госпитализаций.

Таблица N 15

Потребность Амурской области в организации нутритивной поддержки

Вид нутритивной поддержки	Заболевания взрослых, требующие нутритивной поддержки	Заболевания детей, требующие нутритивной поддержки
Энтеральное питание	Неврологические (нейроваскулярные, дегенеративные); злокачественные новообразования головы, шеи, системы пищеварения, а также другие виды онкологии; церебральный паралич; неонкологические болезни системы пищеварения; последствия черепно-мозговой травмы; синдром мальабсорбции нарушения моторики кишечника; врожденные заболевания обмена веществ; муковисцидоз	Болезни системы пищеварения; нейрогенетические заболевания; хроническая почечная недостаточность; врожденные пороки сердца; хронические заболевания легких; врожденные заболевания обмена веществ; заболевания печени; ВИЧ и злокачественные новообразования
Парентеральное питание	Неврологические (нейроваскулярные, дегенеративные); злокачественные новообразования головы, шеи, системы пищеварения, а также другие виды онкологии; церебральный паралич; неонкологические болезни системы пищеварения; последствия черепно-мозговой травмы; синдром мальабсорбции нарушения моторики кишечника; врожденные заболевания обмена веществ; муковисцидоз	Первичные заболевания системы пищеварения; синдром короткой кишки (40% случаев); энтеропатии; нарушения перистальтики; воспалительные заболевания кишечника; заболевания первично несвязанные с системой пищеварения (иммунодефициты, опухоли, нарушения обмена веществ, неврологические заболевания)

С учетом малого опыта работы с данной группой пациентов в Российской Федерации на сегодняшний день отсутствует устоявшаяся практика организации нутритивного питания и необходимый объем данных о количестве нуждающихся в ней пациентов. Расчет потребности производится эмпирически на основании международных данных.

Таблица N 16

Расчет потребности в нутритивной поддержке, человек на 100 тыс. населения

Показатель	Энтеральное	Парентеральное
Взрослые	78,5	1,3
Дети	60	6,6

Перерыв в нутритивной поддержке более чем на 24 часа является недопустимым, так как может повлечь за собой нанесение вреда здоровью пациента.

Организация нутритивной поддержки будет учитывать следующие этапы:

1) скрининг риска нутритивной недостаточности среди пациентов, нуждающихся в ПМП;

2) оценка нутритивной недостаточности;

3) план нутритивной поддержки (включая организацию на дому);

4) реализация плана нутритивной поддержки;

5) мониторинг и оценка влияния нутритивной поддержки на пациента, нуждающегося в ПМП;

6) ведение документации.

Основой для успешной организации нутритивной поддержки пациентов, нуждающихся в ПМП, является наличие бесперебойной системы обеспечения пациентов необходимым энтеральным и парентеральным питанием, а также медицинскими изделиями и расходными материалами для его введения.