Дефицитный бюджет и здравоохранение: каких последствий опасаются медики

Профессиональное медицинское сообщество сегодня всерьез озабочено проблемами финансирования здравоохранения, что обусловлено несколькими факторами. Обеспокоенность врачей вызвал внесенный 30 сентября текущего года в Госдуму законопроект о федеральном бюджете на 2014 год и плановый период 2015-2016 годов, предусматривающий сокращение доли расходов на здравоохранение. Кроме того, медики настороженно относятся к реструктуризации всего механизма финансового обеспечения здравоохранения в целом, начавшейся в 2010 году с принятием Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Федеральный закон о медицинском страховании).

Впервые о снижающемся темпе экономического роста и предстоящих сокращениях запланированных бюджетных расходов упомянул Президент РФ Владимир Путин на встрече с преподавателями и студентами Дальневосточного федерального университета, которая состоялась 1 сентября 2013 года. Впоследствии эти факты нашли подтверждение в проекте Бюджетной политики до 2030 года, которую подготовил Минфин и направил на утверждение Правительству РФ. По прогнозам ведомства, доходы бюджетной системы к 2030 году сократятся на 18% (с 37% до 30% от ВВП), доходы федерального бюджета – на треть, а ПФР – более чем на 40%. Естественно, это отразится и на расходах бюджетов, которые придется существенно урезать.

Законопроект о федеральном бюджете, действительно запланированный с дефицитом, не предполагает снижения расходов на здравоохранение в предстоящем году и плановом периоде. Напротив, по сравнению с показателями действующего Федерального закона от 3 декабря 2012 г. № 216-ФЗ "О федеральном бюджете на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" предполагается увеличение бюджетных ассигнований на эту статью расходов:

• в 2014 году на 13 451 млрд руб.;
• в 2015 году на 39 168 млрд руб.;
• в 2016 году по сравнению с проектом 2015 года на 9102 млрд руб.

Вместе с тем, значения доли расходов на здравоохранение от ВВП и от общей доли расходов федерального бюджета, напротив, с каждым годом будут падать. Так, по отношению к объему ВВП соответствующего года доля расходов раздела «Здравоохранение» по сравнению с 2013 годом (0,8%) постепенно снижается и составит в 2014 году 0,6 %, а в 2015 и 2016 годах – по 0,5%.

Доля в общем объеме расходов федерального бюджета по данному разделу по сравнению с 2013 годом (4,0%) также уменьшается и составит в 2014 году 3,4%, а в 2015 и 2016 годах 2,7% и 2,6% соответственно.

Однако эти показатели можно назвать "средней температурой по больнице": по некоторым подразделам объем бюджетных ассигнований показывает рост, по другим – снижение. К примеру, увеличены расходы на стационарную медицинскую помощь, санаторно-курортное лечение и обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия, однако на амбулаторную помощь, донорство и прикладные научные исследования расходы планируется сократить.

Во многом это связано с другим обстоятельством, по поводу которого медики также бьют тревогу – принципиальным структурным изменением всего механизма финансирования здравоохранения, заключающемся в поэтапном переходе медицинских учреждений на систему ОМС.

Напомним, 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон о медицинском страховании, установивший основы правового статуса участников системы ОМС, а также позволивший пациентам свободно выбрать не только медицинское учреждение, но и конкретного специалиста. Этот закон коренным образом изменил механизм финансирования здравоохранения – если до недавнего времени деятельность всех медицинских учреждений обеспечивалась бюджетными средствами, то сегодня реализуется постепенный переход на финансирование здравоохранения за счет средств ФОМС. Новая схема так называемого "одноканального финансирования" позволит оценить качество и объем оказанных медицинских услуг, а также увязать эти показатели с объемом выделяемых средств.

Предполагается, что со следующего года в систему ОМС будут поэтапно входить федеральные медицинские организации. К концу 2014 года такую систему финансирования будут использовать 50% организаций амбулаторной медицинской помощи и 35% организаций стационарной медицинской помощи. В 2015-2016 годах в системе ОМС должны участвовать абсолютно все медицинские организации, оказывающие помощь в амбулаторной форме, и 50% организаций стационарной медицинской помощи.

С 1 января 2013 года исключительно из ФОМС финансируется оказание скорой медицинской помощи, а с 1 января 2015 года на "одноканальное финансирование" планируется перевести и высокотехнологичную медицинскую помощь.

Последствия такой финансовой реформы сказываются как на пациентах и медиках, так и на всей системе здравоохранения в целом. Так, пациенты приобрели возможность выбора конкретной медицинской организации и врача, а в случае неудовлетворительного качества оказанных медицинских услуг – и дополнительную инстанцию для обжалования действия врачей. Напомним, теперь, помимо обращения к главврачу медицинского учреждения, в Росздравнадзор или иные контролирующие органы, пожаловаться на некачественно оказанные медицинские услуги можно в выдавшую страховой полис страховую организацию. По каждому обращению проводится экспертиза, и в случае подтверждения нарушения прав пациента на медицинскую организацию возлагается обязанность по возмещению причиненного ущерба (приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").

Медики же не совсем довольны внедряемой системой финансирования. Так, один из фельдшеров скорой помощи в ходе "Прямой линии с Владимиром Путиным", которая состоялась 25 апреля 2013 года, пожаловался, что зарплата фельдшеров даже ниже, чем у медсестер, и составляет всего 3,5 тыс. руб. Президент назвал проблему не денежной, а управленческой, подчеркнув, что межбюджетные трансферты на эти цели перечислены регионам из федерального бюджета, но по какой-то причине не были доведены до медиков.

Самые же серьезные опасения в связи с финансовой реформой вызывает у профессионального медицинского сообщества судьба здравоохранения в целом. Сегодня в ФФОМС направляются межбюджетные трансферты из федерального и регионального бюджетов.

Так, в 2013-2014 годах за счет трансфертов из региональных бюджетов предусмотрено финансирование скорой медицинской помощи в объеме не менее фактических расходов прошлого года на эти цели (ч. 5 ст. 51 Федерального закона о медицинском страховании). Из федерального бюджета тоже поступают средства в ФФОМС, однако предполагается, что их объем с каждым годом будет уменьшаться. Если в текущем году на нужды обязательного медицинского страхования запланировано выделение из федерального бюджета почти 50,5 млрд руб., то в 2014 году в ФФОМС поступит уже 28,5 млрд руб., а в 2015 году – менее 24 млрд руб.

В итоге, с одной стороны, финансирование здравоохранения из бюджетов – напрямую или посредством выделения трансфертов – постепенно сокращается. С другой стороны, новых источников доходов для ФФОМС не предусмотрено.

Проблему можно было бы разрешить путем увеличения тарифа страховых взносов на ОМС, составляющего на сегодняшний день 5,1% от выплат по трудовым, гражданско-правовым договорам и т.п. (ст. 7, п. 3 ч. 2 ст. 12 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"). Однако это чревато уходом предпринимателей "в тень" и даже массовой ликвидацией фирм.

Подобное случилось совсем недавно, в текущем году, в результате увеличения страховых взносов во внебюджетные фонды для самозанятых граждан. Тогда, по данным Общероссийской общественной организации "Деловая Россия", за первое полугодие 2013 года количество ИП сократилось примерно на 600 тыс. чел., что составляет почти 20% от их численности на начало года. Отметим, впрочем, что Основные направления бюджетной политики на 2014 и плановый период 2015 и 2016 годов (информация Минфина РФ от 18 июля 2013 г.) в качестве одной из мер для наполнения системы ОМС предусматривают именно увеличение размеров взносов на обязательное медицинское страхование.

Параллельно с внедрением нового механизма финансирования здравоохранения идет процесс передачи многих полномочий в этой сфере с федерального уровня на региональный. Предполагается, что основная финансовая нагрузка ляжет на плечи ФФОМС: доля его расходов в общем объеме расходов на здравоохранение увеличится с 42,4% в 2013 году до 50% в 2016 году. Аналогичный показатель для консолидированных бюджетов регионов за этот же период сокращается с 41,2% до 39,9%. Наибольшее снижение доли в общем объеме расходов на здравоохранение покажет федеральный бюджет – с 16,3% до 10,1%.

Эксперты высказывают опасения по поводу реальной возможности регионов выполнить свои обязательства по финансированию здравоохранения в полном объеме. Так, на состоявшемся 8 октября 2013 года в пресс-центре РИА Новости круглом столе на тему "Бюджетный маневр в здравоохранении: какими могут быть последствия?" председатель исполнительного комитета Межрегионального общественного движения "Движение против рака" Николай Дронов подчеркнул, что только 17 субъектов федерации из 83 не испытывают финансовых трудностей.

Сопредседатель Всероссийского союза пациентов и президент Всероссийского общества гемофилии Юрий Жулев также отметил, что федеральные программы в области медицины всегда были эффективнее региональных. "Как только программа передавалась в регионы, она там и загибалась. Какая же это экономия бюджета?", – сетует он.

Последствия "бюджетного маневра" в здравоохранении

Большинство экспертов сходятся во мнении о том, что изменение системы финансирования медицины скажется негативным образом как на пациентах, так и на врачах. В частности, могут возникнуть проблемы в следующих сферах здравоохранения.

1. Лекарственное обеспечение. Льготное лекарственное обеспечение отдельных категорий пациентов, которым лекарства по рецептам врачей выдаются бесплатно или со скидкой 50%, и сегодня возложено на плечи регионов.

Однако опасения экспертов вызывает не только финансовая нагрузка на регионы, но и некоторые организационные новшества. Так, сегодня дорогостоящие препараты для лечения некоторых заболеваний закупаются централизованно, на федеральном уровне (так называемая программа "Семь нозологий"), а с 1 января 2014 года предполагается передать это полномочие регионам (п. 2 ч. 1 ст. 15 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). "Децентрализация программы "Семь нозологий" приведет к тому, что вместо 27 аукционов будут тысячи. Как сохранить цену, не очень понятно. Какая же это экономия бюджета? Сегодня жизнь миллионов россиян зависит от бесплатных лекарств", — выражает тревогу Юрий Жулев.

В мае 2013 года Всероссийский союз пациентов при поддержке многих общественных организаций пациентов обратился к президенту РФ Владимиру Путину с просьбой сохранить централизованную закупку лекарств в рамках программы "Семь нозологий". В противном случае, подчеркивается в коллективном письме, цены на препараты неизбежно вырастут. По мнению Всероссийского союза пациентов, это потребует дополнительного бюджетного финансирования или сокращения назначаемых пациентам дозировок жизненно важных лекарственных средств. А учитывая специфику тяжелейших заболеваний, входящих в указанную программу, любые задержки и перебои в лекарственном обеспечении могут свести достигнутый эффект терапии к минимуму и даже серьезно усугубить состояние больного.

Напомним, сейчас бесплатными лекарствами по рецептам врачей обеспечиваются только дети в возрасте до трех лет (из многодетных семей – до шести лет), а также дети-инвалиды в возрасте до 18 лет. Кроме того, в эту группу попадают больные с орфанными (редкими) заболеваниями, ветераны ВОВ и т.д. (постановление Правительства РФ от 30 июля 1994 г. № 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения").

Многие специалисты уверены, что существующий уровень бесплатного лекарственного обеспечения явно необходимо повышать. По словам президента Национальной медицинской палаты Леонида Рошаля, лекарствами на безвозмездной основе должны быть обеспечены также дети до 12 лет, по примеру многих западных стран, а лекарства для борьбы с болезнями, способными вызвать серьезные осложнения, должны отпускаться со скидкой. В качестве примера таких болезней он привел гипертонию – несвоевременное или небрежное лечение этого заболевания может привести к инфаркту или инсульту.

2. Высокотехнологичная медицинская помощь. Сегодня высокотехнологичную медицинскую помощь (далее – ВТМП) оказывают 120 федеральных и 222 региональных медицинских учреждения. В прошлом году введено в эксплуатацию пять специализированных федеральных центров, которые занимаются наиболее востребованными направлениями – такими, как сердечно-сосудистая хирургия, нейрохирургия, травматология, ортопедия и эндопротезирование.

В основном финансирование этого вида медицинской помощи происходит за счет федерального бюджета, хотя активность регионов в этой сфере постоянно повышается. Если в 2011 году ВТМП на региональном уровне была оказана 35 тыс. пациентов, то в 2012 году их число увеличилось более чем в три раза и составило 120 тыс. пациентов. В целом в 2012 году обеспеченность россиян ВТМП выросла на 40,7% по сравнению с 2011 годом.

С 1 января 2015 года ВТМП должна будет войти в систему ОМС (ч. 6 ст. 51 Федерального закона о медицинском страховании), и некоторые эксперты высказывают в связи с этим сомнения в ее дальнейшей эффективности. При оказании этого вида помощи используются дорогостоящее медицинское оборудование и труд высококвалифицированных медиков, поэтому расходы очень велики.

На заседании президиума Государственного совета «О задачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи», которое состоялось 30 июля 2013 года, губернатор Астраханской области Александр Жилкин попросил президента оставить ВТМП на финансировании из федерального бюджета. Свою просьбу он аргументировал тем, что уход этого вида медицинской помощи в систему ОМС грозит сокращением ее финансирования и снижением доступности для населения.

3. Медицинская помощь детям, находящимся в сложной жизненной ситуации. Сегодня расходы регионов на эти цели субсидируются за счет средств федерального бюджета. Вместе с тем, по словам заместителя председателя Комитета по вопросам семьи, женщин и детей Ирины Соколовой, финансирование этих расходов со следующего года снизится, а с 2015 года прекратится совсем. «Без федеральной поддержки регионам будет трудно справиться с этим полномочием», – подчеркнула Ирина Соколова. Комитет планирует провести по указанному вопросу отдельное обсуждение с участием представителей Минфина России.

По прогнозам экспертов, помимо снижения доступности медицинской помощи, новый механизм финансирования вынудит пациентов чаще пользоваться платными медицинскими услугами. Правда, стоимость платных услуг бюджетных учреждениях может возрасти, и не исключены к тому же случаи их навязывания. «Больницы станут активно предлагать пациентам платить даже за те услуги, которые включены в программу госгарантий. А как еще можно выжить?», – резюмирует Юрий Жулев.

Коммерческая медицина, которая могла бы взять на себя часть нагрузки государственной медицины, также не лишена недостатков. По словам председателя Комиссии по контролю за реформой и модернизацией системы здравоохранения и демографии Общественной палаты РФ Николая Дайхеса, коммерческая медицина в нашей стране сформировалась в "дикие" 90-е годы, и если многие "дикие" вещи того периода перешли в цивилизационное поле, то коммерческая медицина этого до сих пор не сделала. Некоторые случаи из практики правоохранительных органов подтверждают этот тезис. Так, в апреле 2013 года Следственный комитет России по Иркутской области возбудил уголовное дело по факту оказания одним из репродуктивных центров области некачественных медицинских услуг – по версии следствия, пациентов в этом центре лечили от несуществующих болезней, причем некоторым из пострадавших был нанесен серьезный ущерб здоровью.

Еще одним способом снизить нагрузку государства на здравоохранение, могло бы стать государственно-частное партнерство. Как отметил Николай Дайхес, это не очередной способ побора с пациентов, а схема взаимовыгодного взаимодействия частных лиц и государства. В качестве примера он привел участие работодателей в финансировании оказания медицинских услуг их работникам.

Выводы медицинского сообщества по поводу "бюджетного маневра" в здравоохранении оказались неутешительными. "Здесь кроется потенциальная опасность создания очагов социальной напряженности. Пациент должен понимать, что если такой прогноз сбудется, его ждут очень непростые времена", – сделал вывод Николай Дронов. «Расходы на здравоохранение – это не расходы в прямом понимании этого слова, это инвестиции в человеческий капитал. Здоровье – это самое дорогое, что у человека есть, и без инвестиций в человеческий капитал невозможно развивать ни промышленность, ни другие проекты в стране, потому что главные ресурс – это люди, и эти люди должны быть здоровы», – подчеркнул он.

Первые лица государства разошлись во взглядах на финансовое обеспечение здравоохранения в законопроекте о бюджете. На состоявшемся накануне внесения в Госдуму законопроекта о федеральном бюджете совещании Президента РФ Владимира Путина с главами ведущих министерств РФ речь шла об обязательном исполнении всех социальных обязательств перед гражданами. Было отмечено, в частности, что ожидается увеличение объемов финансирования всех основных блоков здравоохранения. "Бюджет позволит нам выполнить все указы Президента от 7 мая 2012 года¹ и в плане повышения заработной платы медицинским работникам, и в плане выполнения основных целевых показателей по состоянию здоровья населения", – резюмировала Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова.

Вместе с тем, на дневном пленарном заседании Госдумы, состоявшемся 25 октября текущего года, обеспокоенность по поводу финансирования здравоохранения выразили представители некоторых комитетов. Так, член Комитета по бюджету и налогам Николай Гончар указал на недостаточное финансирование ФОМС, а председатель Комитета по охране здоровья Сергей Калашников заявил, что «этот бюджет очень условный, здесь представлены эфемерные цифры, не отвечающие сегодняшнему времени».

Новости по теме:

• Программа модернизации здравоохранения будет завершена в регионах к концу года – ИА "ГАРАНТ", 17 октября 2013 г. 
• Правительство РФ внесло в Госдуму законопроект о федеральном бюджете на 2014-2016 г. г. – ИА "ГАРАНТ", 30 сентября 2013 г.
• Проект федерального бюджета на 2014-2016 годы одобрен Правительством РФ – ИА "ГАРАНТ", 19 сентября 2013 г. 
• Утверждена госпрограмма развития здравоохранения РФ до 2020 года – ИА "ГАРАНТ", 26 декабря 2012 г. 
• Общественная палата РФ обсудила государственно-частное партнерство в здравоохранении – ИА "ГАРАНТ", 2 ноября 2012 г. 
• Проект федерального бюджета предусматривает антикризисные меры – ИА "ГАРАНТ", 3 октября 2012 г. 
• Новый закон об охране здоровья предусматривает огромный объем бесплатной медицинской помощи – ИА "ГАРАНТ", 28 апреля 2011 г. 
• Дефицит федерального бюджета РФ может появиться в 2014 году – ИА "ГАРАНТ", 19 августа 2008 г. 

Документы по теме:

• Законопроект "О федеральном бюджете на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов" (размещен на официальном сайте Госдумы за номером 348499-6)
• Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
• Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
• Основные направления бюджетной политики на 2014 и плановый период 2015 и 2016 годов (информация Минфина РФ от 18 июля 2013 г.)

____________________________

¹ Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения"; Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики".