Больницу не стали лишать оплаты медпомощи по ОМС из-за формальных нарушений

© pressmaster / Фотобанк 123RF.com

Верховный Суд РФ защитил клиническую больницу, которой ТФОМС отказывал в оплате оказанной медпомощи по 46 случаям (почти на 3,5 млн руб.) из-за ошибок в указании даты направления пациента на госпитализацию (Определение Верховного Суда РФ от 1 ноября 2024 г. № 307-ЭС24-15680).

При этом упомянутая дата была не указана или указана неправильно не в счете на оплату медпомощи, и не в реестре счетов, а в ГИС ОМС, в файле информационного обмена при ведении персонифицированного учёта сведений об оказанной медицинской помощи.

Тем не менее, в ходе проведения медико-экономической экспертизы ТФОМС начал проверять и эти файлы, обнаружил несовпадение дат направления на госпитализацию, квалифицировал это нарушение по коду 2.16.3 "Некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации", и применил предусмотренную для этого нарушения полную (100%) неоплату затрат больницы на оказание медицинской помощи.

Суд первой инстанции, где больница пыталась обжаловать решение ТФОМС, принял сторону Фонда. В своем решении судьи отметили следующее:

• в соответствии с п. 17 Порядка контроля медпомощи по ОМС при проведении медико-экономической экспертизы оценивается соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медпомощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медорганизации;
• однако в соответствии с п. 8 Порядка контроля медпомощи по ОМС контроль оказания застрахованному лицу медпомощи осуществляется с использованием сведений, размещенных в ГИС ОМС, а информационное взаимодействие между ТФОМС и медорганизациями при осуществлении персонифицированного учёта оказанной медицинской помощи осуществляется по форматам файлов и условиям заполнения их полей, которые определяются ФФОМС;
• Таблицей Д. 1 "Файл со сведениями об оказанной медпомощи, кроме ВМП, медпомощи по диспансеризации, профилактическим медосмотрам, медпомощи при подозрении на ЗНО или установленном диагнозе ЗНО" предусмотрено около 150 элементов файла со сведениями об оказанной медицинской помощи, в том числе и поле с датой направления на госпитализацию;
• поэтому отсутствие поля "Дата направления" в Реестре счетов, предусмотренном положениями Правил ОМС № 108н (он содержит всего только 20 элементов), не означает, что это поле в ГИС ОМС можно не заполнять или заполнять с ошибками, и в случае незаполнения или ошибочного заполнения данное нарушение квалифицируется именно по коду 2.16.3 "Некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации" со штрафом в виде 100% тарифа за оказанную медпомощь.

Но апелляционный суд и кассация сочли такое толкование законодательства неоправданно широким:

• целью медико-экономической экспертизы, – как это четко установлено нормами Закона об ОМС и следует из систематического толкования законодательства об ОМС, – является установление фактических сроков оказания медпомощи и объема предъявленных к оплате медицинских услуг;
• поэтому в ходе экспертизы нужно изучать только реестры счетов и медицинскую документацию, а не углубляться в дебри файла, передаваемого при информационном взаимодействии ТФОМС и медорганизации – потому что п. 17 Порядка контроля медпомощи по ОМС хотя и раскрывает те действия, которые совершаются при проведении экспертизы, но не может применяться или толковаться вне взаимосвязи с ее целями, установленными законом, то есть для чего-то иного, кроме установления соответствия фактических сроков и объемов медицинской помощи;
• при этом ТФОМС не оспаривал ни объем, ни качество оказанной спорной медпомощи, он придирался исключительно к тому, что в реестре не отражена дата направления на госпитализацию;
• но указанное поле ("дата направления") не предусмотрена ни п. 147 Правил ОМС, ни формой реестра счетов, установленной методуказаниями ФФОМС;
• а тот факт, что подобное поле косвенно предусмотрено Порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС (он обязывает участников взаимодействия соблюдать форматы файлов для информационного взаимодействия, эти форматы, в свою очередь, предусматривают введение дополнительной информации в соответствующие поля), никак не изменяет содержание положений Правил ОМС;
• п. 2.16.3 Приложения к Порядку контроля медпомощи по ОМС также может применяться Фондом исключительно во взаимосвязи с положениями п. 14 и п. 17 Порядка контроля медпомощи по ОМС, предполагающими проверку медицинской документации на предмет установления соответствия фактических объемов медицинской помощи. Таким образом, Фонд при проведении медико-экономической экспертизы, - не установив факта расхождения объема оказанной медпомощи согласно первичной медицинской документации сведениям, указанным в счете на оплату, - вопреки требованиям Порядка контроля медпомощи по ОМС вышел за пределы проведения экспертизы и необоснованно применил санкцию в виде 100% неоплаты счетов;
• при этом нарушение, допущенное больницей, совершено в результате ненадлежащего ведения учетно-отчетной документации, то есть в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности;
• некорректное внесение в информационную систему даты направления на госпитализацию в отсутствие установления факта нарушения сроков и объема оказания медицинских услуг не может являться основанием для применения финансовых санкций (неоплаты) по п. 2.16.3 Перечня оснований для отказа в оплате медпомощи, доводы об обратном являются излишне формальной позицией Фонда, влекущей нарушения прав и законных интересов больницы, оказавшей надлежащую медицинскую помощь в установленные сроки и в необходимом объеме, при котором цель обращения за медицинской помощью была достигнута.

Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела, дополнительно отметив следующее:

отказ в оплате в размере 100 % стоимости медуслуг, в отношении которых выявлено некорректное внесение в информационную систему сведений первичной медицинской документации, является несоразмерной ответственностью за допущенное учреждением нарушение при фактическом наличии у застрахованных лиц, которым оказывалась медицинская помощь, направлений на госпитализацию.