СМО удалось в 10 раз снизить штраф за свои нарушения в сфере ОМС

lenetssergey  / Depositphotos.com

В рамках судебного спора между СМО и ТФОМС о взыскании 90 млн рублей санкций – штрафа за нарушения условий договоров о финобеспечении ОМС – страховая организация ходатайствовала о применении судом ст. 333 Гражданского кодекса (Определение Верховного Суда РФ от 28 мая 2020 г. № 305-ЭС20-7105).

 Все важные документы и новости о коронавирусе COVID-19 – в ежедневной рассылке Подписаться

Суд пришел к следующему выводу:

• СМО допустила многочисленные нарушения условий договоров с ТФОМС, в частности – предоставляла недостоверные отчеты в ТФОМС; не применяла штрафные санкции к медорганизациям по итогам МЭК, МЭЭ, ЭКМП; нарушала сроки рассмотрения жалоб пациентов; нарушала порядок выдачи полисов ОМС; несвоевременно оплачивала медорганизациям оказанную ими медицинскую помощь; не выполняла объемы МЭК; нарушала сроки проведения ЭКМП; плохо выявляла дефекты – основания для уменьшения оплаты медорганизациям;
• при этом часть нарушений СМО уже была установлена ранее, решением суда по иному делу, а что касается остальных – то СМО не стала обжаловать ни Акт проверки, ни итоги этой проверки;
• таким образом, сумма штрафа в 90 млн рублей начислена обоснованно и законно;
• однако, согласно ст. 333 ГК РФ, п.69 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24 марта 2016 г. № 7, подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке;
• правоотношения ТФОМС и СМО основываются на договоре о финансовом обеспечении ОМС, СМО не находится во властном подчинении у ТФОМС, правоотношения регулируются гражданским законодательством, в том числе законодательством в сфере ОМС, носят гражданско-правовой характер, а предусмотренная договором ответственность за нарушение договорных обязательств не носит характер административного наказания;
• исходя из правовой позиции, сформированной в определении ВС РФ от 24 февраля 2015 № 5-КГ14-131, учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства предполагается выплата кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом;
• согласно п. 73 Постановления Пленума ВС РФ № 7 несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки;
• из обстоятельств дела не усматривается, что взыскание неустойки в полном заявленном размере способствует возмещению убытков истца, поскольку доказательства их понесения ТФОМС не представил;
• рассматривая нарушения договора и их последствия, суд отмечает, что СМО не причинила существенного вреда деятельности ТФОМС, застрахованным лицам, системе ОМС, а взыскиваемые суммы штрафов являются явно завышенными и не отвечающими принципам соразмерности последствиям нарушений обязательств;
• поэтому снижение общей суммы неустойки в 10 раз будет более способствовать цели установления баланса между применяемой мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств.

Десятикратное снижение неустойки затем "засилили" апелляционный суд и суд округа, а Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела.