Эксперты: телемедицина требует развития инфраструктуры в сельской местности и внедрения мобильного приложения для взаимодействия между врачами и пациентами

Elnur_ / Depositphotos.com

Напомним, что c 1 января 2018 года вступили в силу нормы, регулирующие оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий (Федеральный закон от 29 июля 2017 г. № 242-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья"). В ходе конференции, организованной ИД "Коммерсантъ", эксперты обсудили результаты прошедшего года в части предоставления телемедицинских консультаций, проблемы, с которыми столкнулись врачи в процессе работы и граждане, при оказании им медицинской помощи, и выступили с предложениями по улучшению взаимодействия между медицинскими организациями и пациентами.

Итоги проведения телемедицинских консультаций в 2018 году

Управляющий продуктом ДМС компании СПАО "РЕСО-Гарантия" Борис Болдырев отметил, что телемедицина в 2018 году особенно интересна была регионам – 37% граждан в целом по стране обратились за медицинской помощью дистанционно. Количество обращений из Москвы от общего числа составило 36%, а из Московской области – 17%. По словам эксперта, меньше всего граждан было из Санкт-Петербурга – всего 9% и Ленинградской области – 1%.

Среди граждан, получивших медицинскую помощь, 22% составили мужчины и женщины в возрасте от 28 до 35 лет, 12% обратившихся были в возрасте от 36 до 45 лет. При этом только 8% граждан в возрасте от 22 до 27 лет обратились за получением телемедицинских консультаций. Кроме того, 6% об общего числа обращений составили родители, которые записывали детей в возрасте от 2 до 5 лет на консультацию.

Эксперт представил данные, согласно которым после получения телемедицинской консультации пациенты в 41% случаях не обращались за очной медицинской помощью, дополнительной консультацией и сдачей анализов. При этом 20% граждан были повторно записаны на дистанционную консультацию к тому же специалисту. А в 30% случаях пациенты сразу шли по направлению врача к узкопрофильному специалисту без повторного обращения к терапевту, и только 7% граждан записывались сразу к врачу без получения направления.

Борис Болдырев указал, что статусы телемедицинских консультаций в части их оказания распределились следующим образом:

• услуга выполнена в 46% обращений, то есть консультация была фактически оказана, и врач приложил медицинское заключение;
• отказ от услуги был зафиксирован в 36% случаях, когда пациент заказал консультацию, но отказался от нее до ее оказания.

Также в 18% случаях врачи закрыли услугу, поскольку в день назначенной консультации пациент не вышел на связь и не отвечал на электронные сообщения.

Эксперт отметил, что граждане чаще всего в прошедшем году обращались к дежурным врачам: к терапевту – 74% обращений и педиатру – 26%. Среди узких специалистов востребованными были невролог – 15% запросов, эндокринолог – 13%, гастроэнтеролог – 11% и аллерголог-иммунолог – 10%.

Борис Болдырев подчеркнул, что полис покрыл расходы на консультацию по телемедицине в 35% случаев, а если она предоставлялась в совокупности с амбулаторной помощью, то для 64% обратившихся. Он считает, что в телемедицину необходимо привлекать большее количество страховых компаний, а также расширять услуги, которые можно получить по полисам ОМС и ДМС.

Телемедицина "врач – врач" и "врач – пациент": плюсы и минусы

Получение медицинских услуг с использование телемедицинских технологий можно условно разделить на две категории: "врач – врач" и "врач – пациент".

Как отметила главный врач ФГБУ "НМИЦ эндокринологии" Минздрава России Наталья Мокрышева, телемедицинское консультирование "врач – врач" сейчас организовано между медицинскими учреждениями, в том числе между федеральными и региональными. Это позволяет дистанционно проводить консилиумы врачей различных профилей. Напомним, что оказывать телемедицинские услуги могут исключительно врачи, включенные в Федеральный регистр медицинских работников, которые работают в медицинской организации, занесенной в Федеральный реестр. При этом получить персональную информацию о пациентах они могут в единой базе медицинских данных (ЕМИАС). Данная база позволяет столичным врачам скачивать данные пациента и вносить информацию о нем. Врачи из региональных лечебных учреждений могут воспользоваться единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ), которая содержит федеральный реестр электронных медицинских документов и интегрированную электронную медицинскую карту. Таким образом, врачи из региональных учреждений направляют документы специалистам в федеральный центр для анализа и получения квалифицированного заключения на основе представленных данных. Это удобно, если необходимо перевести пациента из одного лечебно-профилактического учреждения в другое, на основе полученных консультаций врачи могут составить представление о его состоянии, получить по нему документацию и оценить потенциальные риски, связанные с лечением.

Эксперт выделила следующие преимущества телемедицинских консультаций "врач – врач":

• врач имеет возможность обратиться к более опытным коллегам и к узкопрофильным специалистам;
• местное лечебно-профилактическое учреждение может сделать запрос на консультацию в региональное учреждение, а врачи медицинских организаций субъектов России – написать консультантам медицинских учреждений федерального уровня;
• консультант может предварительно изучить документы и запросить недостающие сведения до проведения видео-конференц-связи или подготовки экспертного мнения.

По мнению Натальи Мокрышевой, взаимодействие "врач – пациент" посредством применения телемедицинских технологий, может иметь несколько направлений:

• первичные консультации – пациент обратился без предварительно установленного диагноза, чтобы получить рекомендации о лечении или необходимости проведения предварительных обследований до проведения очного приема;
• "второе мнение" – когда пациент уже получил медицинскую консультацию у врача, но хотел бы обратиться к другому специалисту с более высокой квалификацией, который готов дать оценку ранее подготовленному заключению;
• дистанционное консультирование лечащим врачом – пациент уже получил медицинскую помощь очно, поэтому последующее его ведение, наблюдение и лечение возможно в дистанционном режиме.

Специалист указала, что взаимодействие "врач – пациент" – это наиболее сложная форма консультирования из-за незащищенного положения обеих сторон. Во-первых, врач не может контролировать достоверность предоставленных пациентом результатов анализов, а итогом его работы должно быть заключение на основе полученных данных, которое можно использовать как руководство к лечению и диагностике. Во-вторых, существуют риски для пациента, так как у него до начала консультации отсутствует информация о наличии у врача квалифицированной электронной подписи (ЭЦП), которую он может проверить на сайте госуслуг и получить данные о нем. При этом, если сам пациент не прошел аутентификацию через портал госуслуг, то ему не может быть оказана телемедицинская помощь.

Но в то же время, по мнению руководителя направления цифровой медицины "Инвитро", члена экспертного совета по информационно-коммуникационным технологиям Минздрава России Бориса Зингермана, у взаимодействия "врач – пациент" есть свои плюсы:

• пациент может проконсультироваться до очного оказания медицинской помощи, и ему может быть предоставлен дополнительный сервис медицинской организацией в виде личного кабинета, мобильного приложения или дистанционное сопровождение;
• консультацию может предоставить врач высшей категории, специализирующийся на проблеме пациента, даже если они находятся в разных городах и странах;
• у пациента всегда есть возможность проверить правильность назначенного ему лечения за счет привлечения другого специалиста, который может дистанционного посмотреть документы и составить свое заключение.

Эксперт подчеркнул, что телемедицина должна стать коммуникационным сервисом, которым может пользоваться врач в повседневной работе. Он отметил, что сейчас существуют различные гаджеты, которые снимают показания состояния здоровья и передают данные в хранилище. Врач, проанализировав представленные данные, вправе скорректировать процесс лечения, назначить или отменить лекарственные препараты. Однако эксперт указал, что проект дистанционного мониторинга беременных женщин с диабетом показал неготовность пациентов вживлять устройства, которые будут снимать показания в течение определенного времени, а также отсутствие времени у врачей на анализ полученных данных. Борис Зингерман отметил, что не все врачи хотят оказывать телемедицинские услуги, так как они сталкиваются со сложностями в работе: обязательное оформление электронной подписи и прохождение процесса идентификации. Кроме того им не совсем ясен процесс проведения оплаты телемедицинских услуг. Однако эксперт отметил, что проведенный опрос среди граждан показал их желание получать дистанционные медицинские услуги посредством использования телемедицины. Более того, 50% опрошенных граждан готовы отказаться от своего лечащего врача в пользу нового специалиста только из-за улучшения электронных коммуникаций между ними и новым врачом.

Перспективы развития телемедицины

Заместитель генерального директора по стратегии и государственному регулированию ФГУП "Почта России" Ярослав Мандрон предложил услуги почтовой службы, отмечая, что согласно полученным у медицинских организаций данным, информации о состоянии здоровья 29 млн человек, проживающих в сельской местности, очень мало. По его мнению, необходимо организовать способ получения первичной медицинской помощи гражданами, которые проживают в удаленных частях России. Для получения консультации граждане не будут обращаться в службу экстренной медицинской помощи, что позволит снизить нагрузку на скорую помощь за счет снижения непрофильных обращений.

Эксперт рассказал о пилотных проектах в рамках организации телемедицинских консультаций в Новгородской и Костромской областях. Совместно с врачами был сформирован интеллектуальный опросник, который позволял собрать базовую информацию о человеке. Почтальоны в процессе доставки корреспонденции или пенсии просили граждан заполнить данные на планшете, куда был загружен опросник. После полученную информацию передали в медицинские организации с целью анализа и выявления запроса на получение медицинской помощи. "При этом сбор и передача персональных данных осуществлялась в соответствии с требованиями законодательства", – сообщил Ярослав Мандрон. Таким образом, после обработки опросников, мобильная бригада врачей может более подробно составить логистику для выездных форм работы и по заявочному принципу оказывать медицинскую помощь в соответствующем населенном пункте. На данный момент ФГУП "Почта России" обсуждает проведение данных мероприятий в Ульяновской и Самарской областях. Эксперт предложил применять наряду с опросниками портативные приборы, которые помогут более качественно собрать информацию о состоянии здоровья человека.

Еще одно направление, которое развивает ФГУП "Почта России", и на практике оно было реализовано в Новгородской области – это организация телемоста в отделении почты между областным врачом и пациентом. Поскольку на территории России открыто около 42 тыс. отделений, имеющих доступ в Интернет, гражданам нет необходимости выезжать из населенного пункта в областное медицинское учреждение для получения консультации.

По оценке Ярослава Мандрона, данные направления позволят медицинским работникам сэкономить от 30% до 40% рабочего времени, которое они затратили бы на дорогу до населенного пункта, где проживают граждане, и работу по оказанию медицинской помощи. Эксперт предложил разработать опросники совместно с Минздравом России для врачей, чтобы они могли получить информацию для формирования программы работы с лицами, проживающими в малых населенных пунктах и график личного приема граждан. Он видит в этом большой плюс, так как в регионах наблюдается нехватка медицинских работников, которые могли бы осуществлять выезды на постоянной ежедневной основе.

"На повышение доступности медицинской помощи должна работать информатизация здравоохранения, и в течение трех лет надо отладить электронное взаимодействие между медицинскими учреждениями, аптеками, врачами и пациентами", – отметил Президент РФ Владимир Путин в своем ежегодном послании Федеральному Собранию РФ. В связи с этим Ярослав Мандрон подчеркнул, что для частных инвесторов телемедицина в регионах может быть интересна. Эксперты отметили, что они могли бы оснастить коммерческие медицинские учреждения соответствующей техникой, необходимой для проведения телемедицинских консультаций, и связать это в одну систему с организациями, куда будут приходить граждане для подключения с врачом и получения медицинской услуги.

Помимо улучшения инфраструктуры для оказания телемедицинских услуг Борис Зингерман предложил запустить медицинский мессенджер для удобного способа дистанционного общения пациента с лечащим врачом между очными визитами и мобильное приложение для дистанционного наблюдения за амбулаторными пациентами с хроническими заболеваниями. Эксперт представил проект, согласно которому мессенджер представляет собой платную, контролируемую и протоколируемую платформу, своего рода альтернативу предоставления врачом пациенту своего номера телефона или адреса электронной почты. Он отметил, что у пациента не будет личных контактов врача, но он сможет обратиться к нему с вопросом посредством данного приложения. По его словам, мессенджер предусматривает возможность его использования совместно с устройствами кардиомониторинга. Кроме того, функции мессенджера позволят сохранять переписку между врачом и пациентом.

Наталья Мокрышева сообщила, что в рамках программы дистанционного наблюдения за амбулаторными пациентами уже используется мобильное приложение, которое получает данные с глюкометров, инсулиновых помп и других медицинских изделий, отображает данные на экране смартфона или в личном кабинете пациента. Далее искусственный интеллект анализирует данные и подает сигнал пациенту при угрожающих показателях. Система при этом может содержать программу напоминаний, что позволяет не пропустить прием лекарственных препаратов или день сдачи анализов.

По мнению экспертов, при разработке гаджетов и мобильных приложений необходимо предусмотреть не только их доступность для пользователей, качество и безопасность, но и возможность интеграции с базами данных пациентов, такими, как ЕМИАС и региональными информационными системами.

Помимо этого Борис Зингерман предложил подключить к процессу лечения пациентов страховых представителей, и пилотный проект такого взаимодействия был реализован в Ярославской области на ранних стадиях выявления онкозаболевания. По его словам, представители страховых компаний для подтверждения диагноза пациента в короткий промежуток времени могут помочь ему записаться на прием к врачу и сдать анализы, а также проконтролировать факт выполнения им требований. Борис Болдырев сообщил, что на сегодняшний день оказание телемедицинских услуг осуществляется за счет средств ОМС на основе точечных тарифных соглашений, формируемых на региональном уровне территориальными ФОМС, органами власти регионов и страховыми организациями.

***

По мнению экспертов, телемедицина должна стать инструментом в ежедневной работе врача, а также обеспечить постоянное вовлечение людей в заботу о собственном здоровье. Прошедший год реализации телемедицинских консультаций показал, что данный формат услуг интересен не только врачам в качестве получения стороннего мнения, но и гражданам. Однако, несмотря на положительные моменты, есть и проблемы. Эксперты считают, что телемедицина не должна сводиться только к справочному сервису или службе психологической поддержки, а ей следует стать одним из способов коммуникации между пациентом и врачом. Кроме того, они считают, что необходимо развивать систему кураторства за пациентами посредством мобильных приложений или специальных устройств, привлекая при этом страховые компании. По их мнению, при оказании телемедицинских консультаций необходимо разработать профессиональные стандарты, которые позволили бы соблюдать высокое качество медицинского консультирования и достоверность предоставляемой врачу информации. На данный момент услуги оказываются на основе приказа Минздрава России от 30 ноября 2017 г. № 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий"), который не затрагивает оценку качества предоставляемой и получаемой информацией врачом и пациентом. Эксперты считают, что разрабатываемые информационные системы должны отвечать безопасности сохранности данных, которые предоставляет пациент. Ведь если информация о пациенте станет известна широкому кругу лиц, то ответственность ляжет на врача и на медицинское учреждение.

Эксперты выступили за создание единой системы электронного здравоохранения по всей стране, в том числе и в государственных или частных организациях, и за обеспечение инфраструктурой регионы, включая малые населенные пункты, для получения ими медицинской помощи.