(1).jpg)
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2017 г. № 1150н "Об утверждении формы заявки на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и формы заявки на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных ...” (не вступил в силу)
В соответствии с пунктом 3 Положения об организации обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского применения и пунктом 3 Положения об организации обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, антибактериальными и противотуберкулезными лекарственными препаратами для медицинского применения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2016 г. № 1512 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2017, № 2, ст. 344), приказываю:
Утвердить:
форму заявки на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, согласно приложению № 1;
форму заявки на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, согласно приложению № 2.
| Министр | В.И. Скворцова |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 марта 2018 г.
Регистрационный № 50485
Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 декабря 2017 г. № 1150н
Форма
| УТВЕРЖДАЮ | |||
|---|---|---|---|
| (руководитель Федерального медико-биологического агентства, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральной службы исполнения наказаний, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья) | |||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
| (дата) | |||
Заявка*
на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных
для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании
с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов
Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:
__________________________________________________________________________________________________________
Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного органа, представившего заявку:
__________________________________________________________________________________________________________
Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного лица, телефон:
__________________________________________________________________________________________________________
Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон, адрес электронной почты:
__________________________________________________________________________________________________________
Период поставки с «___»__________20___года по «___»__________20___года
| № п/п | Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка | Единица измерения (таблетка, капсула или иное) | Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом | Переходящий остаток на 1 января 20___года | Потребность в лекарственном препарате | Примечание | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Общее количество лекарственного препарата | в том числе | ||||||||
| для начинающих лечение | для продолжающих лечение | для профилактики заражения | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 1 | |||||||||
------------------------------
* - формируется на основании данных, заполненных в приложении к заявке
------------------------------
Исполнитель ___________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата составления заявки: «____»______________20____г.
Приложение к заявке
на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для
обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами
гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:
__________________________________________________________________________________________________________
| Схемы лечения | Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом | Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование) | Единица измерения (таблетка, капсула или иное) | Лекарственная форма | Дозировка | Кратность применения лекарственного препарата (например: один раз в день, два раза в день) | Потребность в лекарственном препарате (общее количество) | Примечание |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Пациенты, ранее не получавшие лечение антивирусными лекарственными препаратами | ||||||||
| Пациенты, продолжающие ранее начатое лечение, при отсутствии медицинских показаний к изменению схемы лечения | ||||||||
| Пациенты, в отношении которых требуется изменение схемы лечения | ||||||||
| Пациенты, принимающие лекарственные препараты для предотвращения передачи вируса иммунодефицита человека от матери к ребенку либо для профилактики заражения | ||||||||
| Беременные | ||||||||
| Роженицы | ||||||||
| Новорожденные | ||||||||
| Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусами гепатитов В и С, получающие лечение антивирусными лекарственными препаратами | ||||||||
| Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита В | ||||||||
| Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита С (1, 4 генотипы) | ||||||||
| Пациенты, инфицированные | ||||||||
| вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита С (2, 3 генотипы) | ||||||||
Исполнитель _______________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата составления заявки: «__»_______________20__г.
Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 декабря 2017 г. № 1150н
Форма
| УТВЕРЖДАЮ | |||
|---|---|---|---|
| (руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья) | |||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
| (дата) | |||
Заявка
на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения
предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:
__________________________________________________________________________________________________________
Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного органа, представившего заявку:
__________________________________________________________________________________________________________
Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного лица, телефон:
__________________________________________________________________________________________________________
Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон, адрес электронной почты:
__________________________________________________________________________________________________________
Период поставки с «___»__________20___года по «___»_________20___года
| № п/п | Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии, группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка | Единица измерения (таблетка, капсула или иное) | Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом | Потребность в лекарственном препарате (общее количество) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 |
Исполнитель _______________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата составления заявки: «__»_______________20__г.
Обзор документа
Приведена форма заявки на поставку антивирусных лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных ВИЧ, в т. ч. в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень ЖНВЛП.
Также утверждена форма заявки на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень ЖНВЛП.
