Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 31 мая 2017 г. № 462н “Об утверждении Правил подачи заявления о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию и заявления о прекращении правоотношений по обязательному пенсионному страхованию”

В соответствии с пунктом 3 статьи 29 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, № 51, ст. 4832; 2008, № 18, ст. 1942; 2009, № 30, ст. 3739; 2012, № 50, ст. 6966; 2014, № 30, ст. 4217; 2016, № 27, ст. 4183) и постановлением Правительства Российской Федерации от 18 августа 2008 г. № 627 «О порядке утверждения правил подачи заявления о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию и заявления о прекращении правоотношений по обязательному пенсионному страхованию» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 34, ст. 3936; 2013, № 13, ст. 1559; 2016, № 17, ст. 2408) приказываю:

1. Утвердить Правила подачи заявления о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию и заявления о прекращении правоотношений по обязательному пенсионному страхованию согласно приложению.

2. Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 сентября 2008 г. № 476н «Об утверждении Правил подачи заявления о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 октября 2008 г., регистрационный № 12493);

пункт 1 приложения к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 7 сентября 2015 г. № 602н «О внесении изменений в некоторые нормативные правовые акты Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 ноября 2015 г., регистрационный № 39785).

Министр

М.А. Топилин

Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 сентября 2017 г.
Регистрационный № 48356

Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 31 мая 2017 г. № 462н

Правила подачи заявления о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию и заявления о прекращении правоотношений по обязательному пенсионному страхованию

1. Настоящие Правила определяют порядок подачи заявления о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию (далее - заявление о вступлении в правоотношения) и заявления о прекращении правоотношений по обязательному пенсионному страхованию (далее - заявление о прекращении правоотношений).

2. В соответствии со статьей 29 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, № 51, ст. 4832; 2002, № 22, ст. 2026; 2003, № 1, ст. 2; 2003, № 1, ст. 13; № 52, ст. 5037; 2004, № 27, ст. 2711; № 30, ст. 3088, № 49, ст. 4854; 4856; 2005, № 1, ст. 9; № 45, ст. 4585; № 6, ст. 636; № 31, ст. 3436; 2007, № 30, ст. 3754; 2008, № 18, ст. 1942; № 29, ст. 3417; № 30, ст. 3602, 3616; 2009, № 1, ст. 12; № 29, ст. 3622; № 30, ст. 3739; № 52, ст. 6417, 6454; 2010, № 31, ст. 4196; № 40, ст. 4969; № 42, ст. 5294; № 50, ст. 6597; 2011, № 1, ст. 40, 44; № 23, ст. 3258; № 27, ст. 3880; № 29, ст. 4291; № 45, ст. 6335; № 49, ст. 7037, ст. 7043, 7057; 2012, № 26, ст. 3447; № 31, ст. 4322; № 50, ст. 6965, 6966; 2013, № 27, ст. 3477; № 30, ст. 4044, 4070; № 49, ст. 6352; № 52, ст. 6986; 2014, № 11, ст. 1098; № 14, ст. 1551; № 26, ст. 3394; № 30, ст. 4217; № 48, ст. 6659; № 49, ст. 6915, 6919; 2015, № 1, ст. 72; № 29, ст. 4339; № 48, ст. 6713; № 51, ст. 7244; 2016, № 27, ст. 4183; № 52, ст. 7486, 7487, 7496, 7505) (далее - Федеральный закон от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ) добровольно вступить в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию вправе:

а) граждане Российской Федерации, работающие за пределами территории Российской Федерации, в целях уплаты страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации за себя;

б) физические лица в целях уплаты страховых взносов за другое физическое лицо, за которое не осуществляется уплата страховых взносов страхователем в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ и главой 34 части второй Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации к части второй Налогового кодекса Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2016, № 27, ст. 4176, 4183; № 49, ст. 6844; № 52, ст. 7497; 2017, № 1, ст. 16);

в) застрахованные лица, осуществляющие в качестве страхователей уплату страховых взносов в фиксированном размере, в части, превышающей этот размер;

г) физические лица в целях уплаты страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации за себя, постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации, на которых не распространяется обязательное пенсионное страхование, в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ.

3. Заявление о вступлении в правоотношения, рекомендуемый образец которого предусмотрен приложением № 1 к настоящим Правилам, и заявление о прекращении правоотношений, рекомендуемый образец которого предусмотрен приложением № 2 к настоящим Правилам, подаются лицами, указанными в пункте 2 настоящих Правил (далее - заявители), в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации (далее - территориальный орган ПФР) по месту жительства.

4. Заявление о вступлении в правоотношения и заявление о прекращении правоотношений может быть подано заявителем лично в территориальный орган ПФР или направлено с использованием услуг почтовой связи способом, позволяющим подтвердить факт и дату отправления.

При подаче заявления о вступлении в правоотношения и заявления о прекращении правоотношений заявителем лично в территориальный орган ПФР, представляется документ, удостоверяющий личность заявителя, и документы (их копии), указанные в пунктах 5-6 настоящих Правил.

В случае, если к заявлению, поданному заявителем лично в территориальный орган ПФР, приложены подлинники документов, с них снимаются копии и заверяются работником территориального органа ПФР. Подлинники документов возвращаются заявителю.

В случае направления заявления с использованием услуг почтовой связи к заявлению о вступлении в правоотношения и заявлению о прекращении правоотношений прилагаются копия документа, удостоверяющего личность заявителя, и копии документов, указанных в пунктах 5-6 настоящих Правил.

5. Лица, указанные в подпункте «а» пункта 2 настоящих Правил, представляют документы или их копии, подтверждающие факт работы заявителя или факт приглашения его на работу за пределами территории Российской Федерации либо дающие право на осуществление деятельности за пределами территории Российской Федерации.

6. Лица, указанные в подпункте «б» пункта 2 настоящих Правил, представляют документ, удостоверяющий личность физического лица, за которое уплачиваются страховые взносы.

7. По результатам рассмотрения поданных лично заявителем в территориальный орган ПФР заявления о вступлении в правоотношения, заявления о прекращении правоотношений и документов (копий документов), указанных в пунктах 5-6 настоящих Правил, территориальным органом ПФР в день подачи указанных заявлений и документов (их копий) выдается заявителю соответственно уведомление о регистрации в территориальном органе ПФР в качестве страхователя, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию (далее - уведомление о регистрации), либо уведомление о снятии с учета в территориальном органе ПФР в качестве страхователя, прекратившего правоотношения по обязательному пенсионному страхованию (далее - уведомление о снятии с учета), рекомендуемые образцы которых предусмотрены соответственно приложением № 3 и приложением № 4 к настоящим Правилам.

При направлении заявления о вступлении в правоотношения, заявления о прекращении правоотношений и копий документов, указанных в пунктах 5-6 настоящих Правил, с использованием услуг почтовой связи уведомление о регистрации либо уведомление о снятии с учета направляются заявителю по почтовому адресу, указанному в заявлении, в срок, не превышающий трех рабочих дней со дня получения соответствующего заявления с копиями документов.

Приложение № 1
к Правилам подачи заявления
о добровольном вступлении в
правоотношения по обязательному
пенсионному страхованию и
заявления о прекращении правоотношений
по обязательному пенсионному
страхованию, утвержденным приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 31 мая 2017 г. № 462н

Рекомендуемый образец

                                                    +--------+ +--------+

                                                    ¦  ¦  ¦  ¦-¦  ¦  ¦  ¦

                                                    +--------+ +--------+

 В ______________________________________________________________________

         (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                 Российской Федерации и его код)

                                Заявление

                о добровольном вступлении в правоотношения

                 по обязательному пенсионному страхованию

      Добровольно вступаю в правоотношения по  обязательному  пенсионному

 страхованию  в  соответствии  подпунктом  ___*  пункта   1     статьи 29

 Федерального закона от 15  декабря  2001 г.  N 167-ФЗ  "Об  обязательном

 пенсионном страховании в Российской Федерации" и прошу  зарегистрировать

 меня в качестве страхователя.

                         I. Сведения о заявителе

 Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

_________________________________________________________________________

 Дата рождения __________________ Место рождения ________________________

              (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального  +--------+ +--------+ +--------+ +-----+

лицевого счета застрахованного   ¦  ¦  ¦  ¦-¦  ¦  ¦  ¦-¦  ¦  ¦  ¦-¦  ¦  ¦

лица                             +--------+ +--------+ +--------+ +-----+

_________________________________________________________________________

ИНН      +-----------------------------------+              +--------+

(при     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   Код ИФНС** ¦  ¦  ¦  ¦

наличии) +-----------------------------------+              +--------+

Гражданство _____________________________________________________________

 Адрес места жительства в Российской Федерации __________________________

                                                  (почтовый индекс)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Страна постоянного проживания до прибытия в  Российскую  Федерацию  (для

 иностранных граждан) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата предполагаемого выезда за пределы  территории  Российской  Федерации

(для иностранных граждан) _______________________________________________

                                     (число, месяц, год)

Почтовый  адрес   для направления уведомления о регистрации страхователя,

добровольно  вступившего в правоотношения  по  обязательному  пенсионному

страхованию: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Номер контактного телефона:________________________________________

       II. Основания для постановки на учет в качестве страхователя

   +--+ Гражданин   Российской   Федерации,   работающий   за   пределами

   ¦  ¦ территории Российской Федерации, в целях уплаты страховых взносов

   +--+ в Пенсионный фонд Российской Федерации за себя

        Физическое лицо  в  целях  уплаты  страховых  взносов  за  другое

   +--+ физическое лицо, за которое не  осуществляется  уплата  страховых

   ¦  ¦ взносов страхователем в соответствии с Федеральным законом от  15

   +--+ декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном  страховании

        в  Российской  Федерации"  и  частью  второй  Налогового  кодекса

        Российской Федерации

   +--+ Индивидуальный предприниматель, осуществляющий  уплату  страховых

   ¦  ¦ взносов в фиксированном размере, в части, превышающей этот размер

   +--+

   +--+ Нотариус, занимающийся частной практикой и осуществляющий  уплату

   ¦  ¦ страховых взносов в фиксированном размере, в  части,  превышающей

   +--+ этот размер

   +--+ Адвокат, осуществляющий уплату страховых взносов в  фиксированном

   ¦  ¦ размере, в части, превышающей этот размер

   +--+

   +--+ Арбитражный управляющий, осуществляющий уплату страховых  взносов

   ¦  ¦ в фиксированном размере, в части, превышающей этот размер

   +--+

   +--+ Иные лица, занимающиеся частной практикой и осуществляющие уплату

   ¦  ¦ страховых взносов в фиксированном размере, в  части,  превышающей

   +--+ этот размер

   +--+ Физическое лицо в целях уплаты  страховых  взносов  в  Пенсионный

   ¦  ¦ фонд  Российской  Федерации  за  себя,  постоянно  или   временно

   +--+ проживающее на территории Российской  Федерации,  на   которое не

        распространяется   обязательное    пенсионное       страхование в

        соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ

        "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации"

              III. Сведения о правоустанавливающем документе

 Вид документа:

  +--+

  ¦  ¦ документ,  подтверждающий  факт  работы  за  пределами   территории

  +--+ Российской   Федерации,   либо   документ,      подтверждающий факт

       приглашения на работу за пределы территории Российской Федерации:

      ____________________________________________________________________

                          (наименование документа)

  +--+

  ¦  ¦ иной документ _____________________________________________________

  +--+                           (наименование документа)

       __________________________________________________________________

          (наименование органа, выдавшего правоустанавливающий документ)

 Регистрационный номер документа ________________________________________

 Дата регистрации документа _____________________________________________

                                       (число, месяц, год)

 Дата окончания срока действия документа ________________________________

                                      (число, месяц, год или "бессрочно")

 Дата заключения трудового договора (контракта) на  работу  за  пределами

 территории Российской Федерации ________________________________________

 Дата окончания срока действия трудового договора _______________________

                                                   (число, месяц, год)

 (контракта) на работу за пределами территории Российской Федерации _____

                                                      (число, месяц, год)

     IV. Сведения о физическом лице, за которое осуществляется уплата

                            страховых взносов

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 Адрес места жительства в Российской Федерации __________________________

                                                  (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Документ, удостоверяющий личность _____________________________________:

                                              (вид документа)

 серия _____________ номер ____________ дата выдачи "___"_____________ г.

 кем и когда выдан ______________________________________________________

Страховой номер индивидуального  +--------+ +--------+ +--------+ +-----+

лицевого счета застрахованного   ¦  ¦  ¦  ¦-¦  ¦  ¦  ¦-¦  ¦  ¦  ¦-¦  ¦  ¦

лица                             +--------+ +--------+ +--------+ +-----+

                 V. Сведения об уплате страховых взносов

      Согласно статье  28  Федерального  закона  от  15  декабря  2001 г.

 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации"

 страховые взносы на обязательное пенсионное страхование в  фиксированном

 размере уплачиваются в порядке,  установленном  статьей  430  Налогового

 кодекса Российской Федерации,  фиксированный  размер  страховых  взносов

 определяется в соответствии со статьей 430 Налогового кодекса Российской

 Федерации.

      Фиксированный размер  страховых  взносов:  _____________   рублей в

 месяц.

      Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем  заявлении,

 подтверждаю.

      Подпись заявителя _______________ Дата ____________________________

                                                  (число, месяц, год)

                 VI. Сведения о регистрации страхователя

Регистрационный +-----------------------------------+     

номер в ПФР     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ Дата постановки ___

                +-----------------------------------+ на учет     (число,

                                                               месяц, год)

Уведомление выдал ____________ ____________________________ _____________

                   (должность)   (фамилия, имя, отчество      (подпись)

                                       (при наличии)

Уведомление получил _________________________ ________________ __________

                   (фамилия, имя, отчество        (подпись)       (дата)

                         (при наличии)

 Уведомление

 направлено

 с использованием

 услуг почтовой связи ___________ _______________________ ________ ______

                      (должность)(фамилия, имя, отчество  (подпись) дата

                                       (при наличии)

_____________________________

* Указывается один из подпунктов 1, 2, 3 или 5 пункта 1 статьи 29 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации»

** Код налогового органа по месту жительства физического лица, добровольно вступающего в правоотношения

Приложение № 2
к Правилам подачи заявления
о добровольном вступлении в
правоотношения по обязательному
пенсионному страхованию и
заявления о прекращении правоотношений
по обязательному пенсионному
страхованию, утвержденным приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 31 мая 2017 г. № 462н

Рекомендуемый образец

                              +-----------+

 Код категории страхователя   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

                              +-----------+

                                                    +--------+ +--------+

                                                    ¦  ¦  ¦  ¦-¦  ¦  ¦  ¦

                                                    +--------+ +--------+

 В ______________________________________________________________________

         (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                 Российской Федерации и его код)

                                Заявление

                       о прекращении правоотношений

                 по обязательному пенсионному страхованию

      Прекращаю правоотношения по обязательному пенсионному страхованию в

 соответствии с пунктом 3 статьи 29 Федерального  закона  от  15  декабря

 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном  страховании  в  Российской

 Федерации" и прошу  снять  меня  с  регистрационного  учета  в  качестве

 страхователя.

                         I. Сведения о заявителе

 Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

 Дата рождения ___________________ Место рождения _______________________

               (число, месяц, год)

Страховой номер индивидуального  +--------+ +--------+ +--------+ +-----+

лицевого счета застрахованного   ¦  ¦  ¦  ¦-¦  ¦  ¦  ¦-¦  ¦  ¦  ¦-¦  ¦  ¦

лица                             +--------+ +--------+ +--------+ +-----+

ИНН      +-----------------------------------+              +-----------+

(при     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    Код ИФНС* ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

наличии) +-----------------------------------+              +-----------+

 Почтовый адрес для направления уведомления о снятии  с  регистрационного

 учета  страхователя,  прекратившего  правоотношения   по   обязательному

 пенсионному страхованию

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Номер контактного телефона: ____________________________________________

II Основания для снятия с учета в качестве страхователя

   +--+  В связи с прекращением уплаты  страховых  взносов  в  Пенсионный

   ¦  ¦  фонд  Российской  Федерации  гражданином  Российской  Федерации,

   +--+  работающим за пределами территории Российской Федерации

   +--+  В связи с прекращением уплаты физическим лицом страховых взносов

   ¦  ¦  в Пенсионный фонд  Российской  Федерации  за  другое  физическое

   +--+  лицо, за которое  не  осуществляется  уплата  в   соответствии с

         Федеральным  законом  от  15  декабря   2001 г.     N 167-ФЗ "Об

         обязательном пенсионном страховании в  Российской   Федерации" и

         частью второй Налогового кодекса Российской Федерации

   +--+  В связи с прекращением  уплаты  застрахованным  лицом  страховых

   ¦  ¦  взносов в фиксированном размере в части, превышающей этот размер

   +--+

   +--+  В связи с прекращением физическим лицом уплаты страховых взносов

   ¦  ¦  за  себя,  постоянно  или  временно  проживающим  на  территории

   +--+  Российской   Федерации,   на   которого   не    распространяется

         обязательное   пенсионное   страхование,   в      соответствии с

         Федеральным  законом  от  15  декабря   2001 г.     N 167-ФЗ "Об

         обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации"

   +--+

   ¦  ¦  В связи с изменением регистрации по месту жительства

   +--+

   +--+

   ¦  ¦  Прочее

   +--+

Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных  в  настоящем  заявлении,

подтверждаю.

     Подпись заявителя _____________ Дата ______________________

                                             (число, месяц, год)

                 III. Отметка о снятии с учета страхователя

Регистрационный +-----------------------------------+     

номер в ПФР     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ Дата снятия _______

                +-----------------------------------+ с учета     (число,

                                                               месяц, год)

Уведомление выдал ____________ ____________________________ _____________

                   (должность)   (фамилия, имя, отчество      (подпись)

                                       (при наличии)

Уведомление получил _________________________ ________________ __________

                   (фамилия, имя, отчество        (подпись)       (дата)

                         (при наличии)

 Уведомление

 направлено

 с использованием

 услуг почтовой связи ___________ _______________________ ________ ______

                      (должность)(фамилия, имя, отчество  (подпись) дата

                                      (при наличии)

_____________________________

* Код налогового органа по месту жительства физического лица, добровольно вступающего в правоотношения

Приложение № 3
к Правилам подачи заявления
о добровольном вступлении в
правоотношения по обязательному
пенсионному страхованию и
заявления о прекращении правоотношений
по обязательному пенсионному
страхованию, утвержденным приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 31 мая 2017 г. № 462н

Рекомендуемый образец

                               Уведомление

         о регистрации в территориальном органе Пенсионного фонда

        Российской Федерации страхователя, добровольно вступившего

        в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию

      Уважаемый(ая) ____________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество, (при наличии)

 проживающий(ая) по адресу ______________________________________________

                                     (почтовый адрес)

 _______________________________________________________________________,

 сообщаем,  что  на  основании  Вашего   заявления   в     соответствии с

 законодательством  Российской  Федерации  об   обязательном   пенсионном

 страховании  Вы  зарегистрированы   _____________________   в   качестве

                                      (число, месяц, год)

 страхователя в _________________________________________________________

                 (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                            Российской Федерации, его код)

 по месту Вашего жительства

      .

 ИНН (идентификационный номер    +-----------------------------------+

 налогоплательщика (при наличии) ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

                                 +-----------------------------------+

 С присвоением               +--------+ +--------+ +-----------------+

 регистрационного номера     ¦  ¦  ¦  ¦-¦  ¦  ¦  ¦-¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

                             +--------+ +--------+ +-----------------+

Должность уполномоченного лица

территориального органа

Пенсионного фонда

Российской Федерации ____________ _______________________________________

                       (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

Приложение № 4
к Правилам подачи заявления
о добровольном вступлении в
правоотношения по обязательному
пенсионному страхованию и
заявления о прекращении правоотношений
по обязательному пенсионному
страхованию, утвержденным приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 31 мая 2017 г. № 462н

Рекомендуемый образец

                               Уведомление

       о снятии с учета в территориальном органе Пенсионного фонда

     Российской Федерации страхователя, прекратившего правоотношения

                 по обязательному пенсионному страхованию

 Уважаемый(ая) _________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 проживающий(ая) по адресу ______________________________________________

                                     (почтовый адрес)

 _______________________________________________________________________,

 сообщаем,  что  на  основании  Вашего   заявления   в     соответствии с

 законодательством  Российской  Федерации  об   обязательном   пенсионном

 страховании Вы сняты с регистрационного учета ________________________ в

                                                 (число, месяц, год)

 ________________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

                           Федерации, его код)

 по месту Вашего жительства.

Должность уполномоченного лица

территориального органа

Пенсионного фонда

Российской Федерации ____________ _______________________________________

                       (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.