Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24 февраля 2016 г. № 23 "Об утверждении порядка представления сведений об оплате медицинской помощи на основе клинико-статистических групп заболеваний"

В соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422) приказываю:

1. Утвердить Порядок представления сведений об оплате медицинской помощи на основе клинико-статистических групп заболеваний согласно приложению № 1;

2. Ввести в действие утвержденный настоящим приказом Порядок представления сведений об оплате медицинской помощи на основе клинико-статистических групп заболеваний, начиная со сведений за 2015 год.

3. Управлению информационно-аналитических технологий обеспечить прием, сбор, обработку и обобщение представляемых сведений.

4. Управлению модернизации системы ОМС осуществлять анализ представляемых сведений.

5. Директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования принять к исполнению утвержденный настоящим приказом Порядок представления сведений об оплате медицинской помощи на основе клинико-статистических групп заболеваний.

Приложение № 1
к приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 24 февраля 2016 г. № 23

Порядок
представления сведений об оплате медицинской помощи на основе клинико-статистических групп заболеваний

I. Общие положения

1. Настоящий порядок устанавливает правила составления и представления сведений об оплате медицинской помощи на основе клинико-статистических групп заболеваний (далее - Сведения об оплате медицинской помощи).

2. Сведения об оплате медицинской помощи представляются территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации, в которых оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и (или) в условиях дневного стационара, оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования за законченный случай лечения заболеваний, включенных в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний в соответствии с направляемыми на соответствующий год Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - Методические рекомендации).

3. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования представляет Сведения об оплате медицинской помощи в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в следующие сроки:

за 2015 год - до 1 апреля 2016 года;

ежемесячно - до 15 числа месяца, следующего за отчетным;

за год, начиная со сведений за 2016 год - до 1 февраля года, следующего за отчетным.

Если дата представления Сведений об оплате медицинской помощи приходится на нерабочий (выходной) день, то сроком представления Сведений об оплате медицинской помощи считается первый рабочий день, следующий за нерабочим (выходным) днем.

4. В Сведения об оплате медицинской помощи включаются сведения о медицинской помощи, оплаченной за счет средств обязательного медицинского страхования по состоянию на 10 число месяца, следующего за отчетным.

5. Основными требованиями при составлении Сведений об оплате медицинской помощи являются полнота и достоверность отраженных данных, при предоставлении Сведений об оплате медицинской помощи - соблюдение сроков, установленных пунктом 3 настоящего Порядка.

6. Сведения об оплате медицинской помощи представляются в электронном виде посредством единой интегрированной системы сбора и обработки информации (ЕИССОИ) в соответствии с разделом II настоящего Порядка.

7. В Сведениях об оплате медицинской помощи используются следующие сокращения:

ЕНП - единый номер полиса обязательного медицинского страхования;

Инструкция - Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев (дополнение к Методическим рекомендациям);

КСГ - клинико-статистическая группа заболеваний;

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента;

МКБ - международная классификация болезней МКБ-10;

МО - медицинская организация;

МЭК - медико-экономический контроль;

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза;

Номенклатура медицинских услуг - приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.11.2011 № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

Тарифное соглашение - тарифное соглашение между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи.

II. Порядок представления общих сведений

8. При представлении Сведений об оплате медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования передаются в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования следующие файлы:

Таблица 1. Перечень представляемых файлов

III. Форматы представляемых файлов

9. Информационные файлы имеют формат XML с кодовой страницей Windows-1251. Файлы передаются в архивированном виде в формате ZIP с расширением архива «.oms», при этом имя архива (до расширения) и имя файла должны быть идентичны друг другу.

10. При предоставлении информации используются форматы файлов в соответствии с таблицей 2.

10.1. В столбце «Тип» указан символ, отражающий признак обязательности содержимого элемента. Символы имеют следующий смысл:

О - элемент, который обязательно должен присутствовать в файле;

У - условно-обязательный элемент, передаваемый только при наличии;

М - реквизит, определяющий множественность данных, добавляется к приведенным выше символам, указывается без разделителя.

10.2. В столбце «Формат» для каждого элемента указывается символ формата, а вслед за ним в круглых скобках - максимальная длина значения элемента.

Символы формата соответствуют описанным выше обозначениям;

Т - <текст>;

N - <число>;

D - <дата> в формате ГГГГ-ММ-ДД;

S - <элемент>; составной элемент, описывается отдельно.

10.3. В столбце «Наименование» указывается наименование элемента.

Таблица 2. Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи

10.4. Следует учитывать, что некоторые символы в файлах формата XML кодируются следующим образом:

IV. Справочники

Таблица 3. Справочник отделений МО

Таблица 4. Справочник уровней (подуровней) отделений МО

Таблица 5. Справочник коэффициентов уровня (подуровня) оказания медицинской помощи

Таблица 6. Справочник базовой ставки

Таблица 7. Справочник КСГ и подгрупп КСГ

Таблица 8. Справочник КСЛП

V. Используемые классификаторы