(1).jpg)
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 марта 2012 г. № 212н "О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и порядке их заполнения"
В соответствии со статьей 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724) приказываю:
1. Утвердить:
учетную форму № 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" согласно приложению № 1;
учетную форму № 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" согласно приложению № 2;
учетную форму № 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению № 3;
учетную форму № 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению № 4;
отчетную форму № 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению № 5;
отчетную форму № 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению № 6;
отчетную форму № 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению № 7;
отчетную форму № 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению № 8;
Порядок заполнения учетной формы № 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" согласно приложению № 9;
Порядок заполнения учетной формы № 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" согласно приложению № 10;
Порядок заполнения учетной формы № 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению № 11;
Порядок заполнения учетной формы № 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению № 12;
Порядок заполнения отчетной формы № 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению № 13;
Порядок заполнения отчетной формы № 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" согласно приложению № 14;
Порядок заполнения отчетной формы № 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению № 15;
Порядок заполнения отчетной формы № 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" согласно приложению № 16.
2. Рекомендовать руководителям Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения и медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь гражданам Российской Федерации, организовать представление учетных и отчетных форм, утвержденных настоящим приказом, с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".
3. Департаменту информатизации (В.В. Дубинину) обеспечить организационно-техническое сопровождение заполнения учетных и отчетных форм, утвержденных настоящим приказом, с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".
4. Признать утратившими силу:
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. № 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 июня 2010 г. № 17565);
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 февраля 2011 г. № 138н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. № 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2011 г. № 20116).
| Министр | Т.А. Голикова |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 апреля 2012 г.
Регистрационный № 23914
Приложение № 1
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 11 марта 2012 г. № 212н
Медицинская документация
Учетная форма № 025/у-ВМП
Утверждена приказом Минздравсоцразвития
России от 11.03 2012 г. № 212н
+---------------+
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
+---------------+
штрих код
+---------------------------------+
Талон на оказание ВМП № ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+
П. Паспортная часть талона
| П.1 | +-----------------------------------------------------------------+ Наименование ОУЗ* ¦ ¦ +-----------------------------------------------------------------+ |
|---|---|
| П.2 | +---------------+ ОКПО ОУЗ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+ |
| П.3 | +-----------------------------+ ОКАТО ОУЗ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+ |
| П.4 | +-----------+ Почтовый индекс ОУЗ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+ |
| П.5 | +-----------------------------------------------------------+ Почтовый адрес ОУЗ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------------+ |
| П.6 | +------------------------------------------------+ Адрес электронной почты ОУЗ ¦ ¦ +------------------------------------------------+ |
| П.7 | +---------------+ Дата оформления талона ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ +---------------+ |
| П.8 | +-+ Обращение пациента за ВМП** ¦ ¦ 1 - первичное, 2 - повторное +-+ |
| П.9 | Источник финансирования +-+ 1 - федеральный бюджет, оказания ВМП ¦ ¦ 2 - субсидия из федерального бюджета + средства +-+ бюджета субъекта Российской Федерации |
| П.10 | +-+ Направление на ВМП ¦ ¦ 1 - ОУЗ, 2 - Минздравсоцразвития России +-+ |
| П.11.1 | +------------------------+ +---------------------------------+ Фамилия ¦ ¦ П.11.2 Имя ¦ ¦ +------------------------+ +---------------------------------+ |
| П.11.3 | +------------------------------+ Отчество (при наличии) ¦ ¦ +------------------------------+ |
| П. 12 | +---------------------------+ СНИЛС (при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ +---------------------------+ |
| П.13.1 | +---------------------------------------------+ Наименование страховой медицинской ¦ ¦ организации +---------------------------------------------+ |
| П.13.2 | +---------------------------------------------+ Номер полиса ОМС ¦ ¦ +---------------------------------------------+ |
| П.14.1 | +-------------------------------------------+ Документ, удостоверяющий личность: ¦ ¦ +-------------------------------------------+ |
| П.14.2 | +---------------+ +----------------------+ Серия документа ¦ ¦ П.14.3 Номер документа ¦ ¦ +---------------+ +----------------------+ |
| П.14.4 | +-----------------------------------------------------+ Кем и когда выдан документ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+ |
| П.15 | Адрес места жительства пациента: республика, край, область, +---------------------------------------------------+ город федерального значения ¦ ¦ город, село +---------------------------------------------------+ ¦ ¦ +----------------------------------+ +---------------------------------------------------+ улица ¦ ¦ +---------------------------------------------------+ +------+ +------+ +-----------+ дом ¦ ¦ корпус ¦ ¦ квартира ¦ ¦ +------+ +------+ +-----------+ |
| П.16 | +---------------------------------------------------+ Контактный телефон ¦ ¦ +---------------------------------------------------+ |
| П.17 | +---------------+ Согласен(а) на использование персональных данных для организации ¦ ¦ ВМП (да/нет) +---------------+ |
______________________________
* Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.
** Высокотехнологичная медицинская помощь.
С. Справочные сведения о пациенте
| С.1 | +-+ +-------------------+ Пол ¦ ¦ 1 - муж., 2 - жен. С.2 Дата рождения ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+ +-------------------+ | |
|---|---|---|
| С.3 | +-+ +-------+ Житель город/село ¦ ¦ 1 - город, 2 - село С.4 Категория льготы ¦ ¦ +-+ +-------+ | |
| С.5 | Социальная группа +-+1 - дошкольник, ¦ ¦2 - школьник, +-+3 - студент (аспирант), 4 - работающий, 5 - неработающий, 6 - пенсионер | 0 - не имеет льгот, 1 - инвалиды войны, 2 - участники ВОВ, 3 - ветераны боевых действий, 4 - военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР, 5 - лица, награжденные знаком "Житель блокадного Ленинграда", 6. лица, работавшие в период ВОВ на режимных объектах, 7 - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ, ветеранов боевых действий, 8 - инвалиды, 9 - дети-инвалиды |
+---------------------------------+
Талон на оказание ВМП № ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+
1 ЭТАП - ОУЗ
| 1.1 | Код принятого решения +-+ 1 - направить документы в медицинскую организацию, ¦ ¦ оказывающую ВМП, отказать в ВМП: +-+ 2 - по причине отсутствия медицинских показаний, 3 - другие причины |
|---|---|
| 1.2 | +---------------+ Дата принятия решения ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ +---------------+ |
| 1.3 | +---------+ Код диагноза по МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ +---------+ |
| 1.4 | +-----------------+ Код вида ВМП ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+ |
| 1.5 | +---------------------------------------------------------+ Наименование МО*** ¦ ¦ +---------------------------------------------------------+ |
| 1.6 | +---------------+ Дата направления документов в МО ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ +---------------+ |
| 1.7 | +--------------------------------------------------------+ ФИО должностного лица ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+ |
| 1.8 | +--------------------------------------------------------+ Наименование должности ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+ |
| 1.9 | Номер служебного телефона должностного лица +-------------------------------------+ и адрес электронной почты ¦ ¦ +-------------------------------------+ |
| 1.10 | +--------------------------+ Подпись должностного лица ¦ ¦ +--------------------------+ |
| М.П. | |
| Комментарии: | |
______________________________
*** Медицинская организация, оказывающая высокотехнологичную медицинскую помощь.
+---------------------------------+
Талон на оказание ВМП № ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+
2 ЭТАП - МО
| 2.1 | +---------------+ Дата получения документов от ОУЗ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ +---------------+ |
|---|---|
| 2.2 | Код принятого решения +-+ 1 - наличие медицинских показаний для госпитализации ¦ ¦ для оказания ВМП, +-+ 2 - отсутствие медицинских показаний для оказания ВМП, 3 - направление на дообследование, 4 - наличие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи |
| 2.3 | +---------------+ Дата принятия решения ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ +---------------+ |
| 2.4 | +-----------------+ Код вида ВМП ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+ |
| 2.5 | +---------------+ Дата планируемой госпитализации ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ +---------------+ |
| 2.6 | +---------------+ Дата отсроченной госпитализации ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ +---------------+ |
| 2.7 | +---------------+ Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ госпитализации в МО +---------------+ |
| 2.8 | +-+ Способ уведомления ¦ ¦ 1 - почтой, 2 - телефонограммой, 3 - по электронной почте +-+ |
| 2.9 | +----------------------------------------------------------+ ФИО должностного лица ¦ ¦ +----------------------------------------------------------+ |
| 2.10 | +----------------------------------------------------------+ Наименование должности ¦ ¦ +----------------------------------------------------------+ |
| 2.11 | Номер служебного телефона должностного лица +-------------------------------------+ и адрес электронной почты ¦ ¦ +-------------------------------------+ |
| 2.12 | +--------------------------+ Подпись должностного лица ¦ ¦ М.П. +--------------------------+ |
| Комментарии: |
+---------------------------------+
Талон на оказание ВМП № ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+
3 ЭТАП - ОУЗ
| 3.1 | Талоны на проезд предоставляются | +---------+ ¦ ¦ 1 - да, 2 - нет +---------+ |
|---|---|---|
| 3.2 | Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан | +---------------+ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ +---------------+ |
| 3.3 | Нуждается в сопровождении | +-+ ¦ ¦ 1 - да, 2 - нет +-+ |
| 3.4 | ФИО сопровождающего лица | +-----------------------------------------------+ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+ |
| 3.5 | Дата обращения пациента в МО (согласовано с МО) | +---------------+ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ +---------------+ |
| 3.6 | ФИО должностного лица | +-----------------------------------------------+ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+ |
| 3.7 | Наименование должности | +-----------------------------------------------+ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+ |
| 3.8 | Подпись должностного лица | +------------------------------------+ ¦ ¦ М.П. +------------------------------------+ |
| Комментарии: |
+---------------------------------+
Талон на оказание ВМП № ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+
4 ЭТАП - МО
| 4.1 | +---------------+ Дата обращения пациента в МО ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ +---------------+ |
|---|---|
| 4.2 | Код принятого решения +-+ 1 - госпитализировать, ¦ ¦ 2 - не госпитализировать, +-+ 3 - отсрочить госпитализацию, причину указать в комментариях |
| 4.3 | +----------------------------------------------------+ ФИО должностного лица ¦ ¦ +----------------------------------------------------+ |
| 4.4 | +----------------------------------------------------+ Наименование должности ¦ ¦ +----------------------------------------------------+ М.П. |
| 4.5 | +----------------------------------------------+ Подпись должностного лица ¦ ¦ +----------------------------------------------+ |
| Комментарии: |
+---------------------------------+
Талон на оказание ВМП № ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+
5 ЭТАП - МО
| 5.1 | Дата выписки пациента из МО | +---------------+ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ +---------------+ |
|---|---|---|
| 5.2 | Результат обращения за ВМП | +-+ ¦ ¦ 1. ВМП оказана: +-+ |
| ВМП не оказана по причине: 2 - добровольного отказа пациента от ВМП, 3 - рекомендован перевод в другую МО, 4 - другие причины | ||
| 5.3 | Код диагноза при выписке (по МКБ-10) | +---------+ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ (основной) +---------+ |
| 5.4 | Код вида оказанной ВМП | +-------------------------+ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+ |
| 5.5 | Дата проведения оперативного вмешательства | +---------------+ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ +---------------+ |
| 5.6 | Комментарии | +---------------------------------+ ¦ ¦ +---------------------------------+ |
| 5.7 | Результат госпитализации | +-+ 1 - выздоровление, 2 - улучшение, ¦ ¦ 3 - без перемен, 4 - ухудшение, +-+ 5 - летальный исход |
| 5.8 | Рекомендовано | +-+ 1 - медицинская реабилитация, ¦ ¦ 2 - повторная госпитализация +-+ |
| 5.9 | ФИО должностного лица | +---------------------------------------------------+ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+ |
| 5.10 | Наименование должности | +---------------------------------------------------+ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+ |
| 5.11 | Подпись должностного лица | +----------------------------+ ¦ ¦ М.П. +----------------------------+ |
| Комментарии: |
+---------------------------------+
Талон на оказание ВМП № ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+
6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ
| 6.1 | +---+ +-----------------------+ Завершение лечения по ВМП ¦ ¦ 6.2. Отказано ¦ ¦ +---+ +-----------------------+ |
|---|---|
| 6.3 | Рекомендована медицинская реабилитация после оказания ВМП +-+ 1. МО, ¦ ¦ 2. санаторно-курортная организация +-+ |
| 6.4 | +---------------+ Дата принятия решения о медицинской реабилитации ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ +---------------+ |
| 6.5 | +-+ Проведена медицинская реабилитация ¦ ¦ 1 - да, 2 - нет +-+ |
| 6.6 | +-------------------------------------------------------+ ФИО должностного лица ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ |
| 6.7 | +-------------------------------------------------------+ Наименование должности ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ |
| 6.8 | +---------------------------------------+ Подпись должностного лица ¦ ¦ М.П. +---------------------------------------+ |
| Комментарии: |
+---------------------------------+
Талон на оказание ВМП № ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+
Д. Документы
| 1. | +---------------------------------+ ¦ ¦ +---------------------------------+ | +-----------------+ ¦ ¦ +-----------------+ |
|---|---|---|
| 2. | +---------------------------------+ ¦ ¦ +---------------------------------+ | +-----------------+ ¦ ¦ +-----------------+ |
| 3. | +---------------------------------+ ¦ ¦ +---------------------------------+ | +-----------------+ ¦ ¦ +-----------------+ |
Приложение № 2
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 11 марта 2012 г. № 212н
Медицинская документация
Учетная форма № 1-ОУЗ-З
Утверждена приказом Минздравсоцразвития
России от 11.03 2012 г. № 212н
Заявка
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук
на________год
_________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения)
Код ОКПО
Код ОКАТО
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронный почты
Раздел 1
| № п/п | Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи | Планируемые объемы высокотехнологичной медицинской помощи (чел). | |
|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | |
| 1 | всего | ||
| из них детей | |||
| 2 | всего | ||
| из них детей | |||
| 3 | всего | ||
| из них детей | |||
| 4 | всего | ||
| из них детей | |||
| Итого пациентов | |||
| В том числе детей* | |||
______________________________
* Дети от 0 до 17 лет включительно
Раздел 2
| № п/п | Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи | Планируемые объемы высокотехнологичной медицинской помощи (чел). | |
|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | |
| 1 | всего | ||
| из них детей | |||
| 2 | всего | ||
| из них детей | |||
| 3 | всего | ||
| из них детей | |||
| 4 | всего | ||
| из них детей | |||
| Итого пациентов | |||
| В том числе детей* | |||
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере здравоохранения _____________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель_________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
М.П. Дата
Приложение № 3
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 11 марта 2012 г. № 212н
Медицинская документация
Учетная форма № 2-МО-З
Утверждена приказом Минздравсоцразвития
России от 11.03 2012 г. № 212н
Заявка
медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
_______________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
на______________год
| № п/п | Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи* | Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю ВМП | Число коек по заявленному профилю ВМП | Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации) | Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на _____ г. (чел.) | В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно) (чел.) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| Итого | X | |||||
______________________________
* Далее - ВМП.
Руководитель медицинской организации __________________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Примечание. К заявке прилагается копия лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.
Приложение № 4
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 11 марта 2012 г. № 212н
Медицинская документация
Учетная форма № 2-С-МО-МЗ
Утверждена приказом Минздравсоцразвития
России от 11.03 2012 г. № 212н
Сводная заявка
медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
на_________________год
| № п/п | Наименование медицинской организации с указанием профилей оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи* | Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю ВМП | Число коек по заявленному профилю | Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации) | Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ________ г. (чел.) | В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно) (чел.) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| Итого | X |
______________________________
* Далее - ВМП.
Примечание. К заявке прилагаются копии лицензий на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.
Руководитель Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации,
(Федерального медико-биологического агентства,
Российской академии медицинских наук) __________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Приложение № 5
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 11 марта 2012 г. № 212н
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ | ||||
|---|---|---|---|---|
| Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации за _________________ 20____ г. (квартал, год) | ||||
| Представляет ежеквартально и за отчетный год: | Сроки представления: | Отчетная форма № 67-МО-ОУЗ Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. № 212н | ||
| медицинская организация, оказывающая высокотехнологичную медицинскую помощь,* находящаяся в ведении субъекта Российской Федерации - органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения | квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом; годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным. | |||
| Наименование медицинской организации __________________________ Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты_______________ | Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть) | |||
| Код формы по ОКУД | Код | |||
| медицинской организации по ОКПО | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ | ||
______________________________
* Далее - ВМП.
| № п/п | Профили ВМП | Плановые объемы ВМП (чел.) | Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| всего | в том числе | ||||||||
| мужчины | женщины | дети | дети-инвалиды | городские жители | жители села | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| Итого оказана ВМП | |||||||||
Руководитель медицинской организации ________________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель _____________________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
М.П. Дата
М.П. Дата
Приложение № 6
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 11 марта 2012 г. № 212н
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ | ||||
|---|---|---|---|---|
| Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации за __________________ 20 г. (квартал, год) | ||||
| Представляет ежеквартально и за отчетный год: | Сроки представления: | Отчетная форма № 67-С-ОУЗ-МЗ Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. № 212н | ||
| Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения - Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации | квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом; годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным. | |||
| Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ)_______________________ Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты_____________ | Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть) | |||
| Код формы по ОКУД | Код | |||
| по ОКПО | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ | ||
| № п/п | Профили высокотехнологичной медицинской помощи* | Плановые объемы ВМП (чел.) | Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| всего | в том числе | ||||||||
| мужчины | женщины | дети | дети-инвалиды | городские жители | жители села | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Наименование медицинской организации | |||||||||
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| Итого оказана ВМП | |||||||||
______________________________
* Далее - ВМП.
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения _________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель______________________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
Приложение № 7
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 11 марта 2012 г. № 212н
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ | ||||
|---|---|---|---|---|
| Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) за ___________________ 20 г. (квартал, год) | ||||
| Представляет ежеквартально и за отчетный год: | Сроки представления: | Отчетная форма № 67-МО-МЗ Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 11.03.2012 г. № 212н | ||
| медицинская организация, оказывающая высокотехнологичную медицинскую помощь - Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическое агентству, Российской академии медицинских наук - нужное подчеркнуть | квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом; годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным. | |||
| Наименование медицинской организации ___________________________________________________ Юридический адрес, адрес электронной почты ____________________ | Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть) | |||
| Код формы по ОКУД | Код | |||
| медицинской организации по ОКПО | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ | ||
Раздел 1. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь
| № п/п | Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи* | Плановые объемы ВМП (чел.) | Сведения об объеме оказанной высокотехнологичной медицинской помощи (чел.) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| всего | в том числе | ||||||||
| мужчины | женщины | дети | дети-инвалиды | городские жители | жители села | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| Итого оказано ВМП | |||||||||
______________________________
* Далее - ВМП.
Раздел 2. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь, по субъектам Российской Федерации
| № п/п | Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией | Наименование профиля ВМП | Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям, (чел.) | Всего | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||
| факт - всего | ||||||||||
| в том числе дети | ||||||||||
| Итого оказана ВМП | ||||||||||
| в том числе детям | ||||||||||
Руководитель медицинской организации __________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель ___________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
М.П. Дата
Приложение № 8
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 11 марта 2012 г. № 212н
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ | ||||
|---|---|---|---|---|
| Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) за ________________________20 г. (квартал, год) | ||||
| Представляет ежеквартально и за отчетный год: | Сроки представления: | Отчетная форма № 67-С-МО-МЗ Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. № 212н | ||
| Федеральное медико-биологическое агентство, Российская академия медицинских наук - Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации | квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом; годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным. | |||
| Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты | Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть) | |||
| Код формы по ОКУД | Код | |||
| по ОКПО | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ | ||
Раздел 1. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь
| № п/п | Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи* | Плановые объемы ВМП (чел.) | Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| всего | в том числе | ||||||||
| мужчины | женщины | дети | дети-инвалиды | городские жители | жители села | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Наименование медицинской организации | |||||||||
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| Итого оказана ВМП | |||||||||
______________________________
* Далее - ВМП
Раздел 2. Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь, по субъектам Российской Федерации
| № п/п | Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией | Наименование профиля ВМП | Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям, (чел.) | Всего | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||
| Наименование медицинской организации | ||||||||||
| факт - всего | ||||||||||
| в том числе дети | ||||||||||
| Итого оказана ВМП | ||||||||||
| в том числе детей | ||||||||||
Ответственный исполнитель ________________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
Руководитель Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации, (Федерального медико-биологического
агентства, Российской академии медицинских наук) _________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата
Приложение № 9
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 11 марта 2012 г. № 212н
Порядок
заполнения учетной формы № 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП"
1. Учетная форма № 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" (далее - Талон на оказание ВМП) является формой медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для организации учета по каждому случаю оказания пациенту высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП). Талон на оказание ВМП заполняется на каждом этапе прохождения медицинской документации и оказания ВМП с использованием специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации" (далее - специализированная информационная система Минздравсоцразвития России) и имеет формируемый автоматически штрих-код.
2. Талон на оказание ВМП оформляется на каждого пациента на бумажном носителе и в электронном виде на основании решения Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору больных для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия субъекта Российской Федерации).
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) осуществляет внесение информации о пациенте в Талон на оказание ВМП путем применения специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России и организует учет оформленных Талонов на оказание ВМП.
3. Талон на оказание ВМП отражает порядок прохождения пациентом всех этапов организации оказания ВМП.
4. Все записи в Талоне на оказание ВМП осуществляются на русском языке.
5. Талон на оказание ВМП состоит из следующих разделов:
С. Справочные сведения о пациенте;
6 разделов, соответствующих этапам организации оказания ВМП;
6. Номер Талона на оказание ВМП формируется автоматически и имеет следующую структуру: код субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент (по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований (ОКАТО) - 2 знака), резервный регистр (4 знака), порядковый номер очередности пациента (на территории субъекта Российской Федерации), две последние цифры года, в котором оформлен Талон на оказание ВМП, и контрольная цифра специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России (один знак), выбираемая случайным образом.
7. Раздел "П. Паспортная часть Талона на оказание ВМП" заполняется ОУЗ:
в пункте П.1 "Наименование ОУЗ" указывается полное наименование ОУЗ;
в пункте П.2 "ОКПО ОУЗ" указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);
в пункте П.3 "ОКАТО ОУЗ" указывается код территории Российской Федерации в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО) по месту нахождения ОУЗ;
в пункте П.4 "Почтовый индекс ОУЗ" указывается почтовый индекс ОУЗ;
в пункте П.5 "Почтовый адрес ОУЗ" указывается почтовый адрес ОУЗ;
в пункте П.6 "Адрес электронной почты ОУЗ" указывается адрес электронной почты ОУЗ;
в пункте П.7 "Дата оформления талона" указывается дата оформления талона в формате - ДД/ММ/ГГ;
в пункте П.8 "Обращение пациента за ВМП" в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;
в пункте П.9 "Источник финансирования оказания ВМП" - в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;
в пункте П.10 "Направление на ВМП" - в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;
в пунктах П.11.1-11.3 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его личность;
в пункте П.12 "СНИЛС" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его право на получение набора социальных услуг (при наличии);
в пункте П.13.1 "Наименование страховой медицинской организации" - указывается полное наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования пациенту (при его наличии);
в пункте П.13.2 "Номер полиса ОМС" указывается номер полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);
в пунктах П.14.1-П.14.4 указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента (серия и номер, кем и когда выдан документ, дата выдачи);
в пункте П.15 указывается адрес регистрации по месту жительства пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
в пункте П.16 "Контактный телефон" указывается контактный телефон пациента;
в пункте П.17 "Согласен(а) на использование персональных данных для организации ВМП" указывается соответствующее решение пациента словами (да/нет) на основании Заявления о согласии на обработку персональных данных (приложение к настоящему Порядку).
8. Раздел "С. Справочные сведения о пациенте" (заполняется ОУЗ):
в пункте С.1 "Пол" в квадрате цифрами "1" и "2" отмечается соответствующее;
в пункте С.2 "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в формате - ДД/ММ/ГГ;
в пункте С.3 "Житель город/село" в квадрате цифрами "1" и "2" указывается соответствующее;
в пункте С.4 "Категория льготы" в квадрате цифрой "0", "1", "2", "3", "4", "5", "6", "7", "8" или "9" отмечается соответствующее, при этом цифрой "0" отмечаются категории граждан, не имеющие льгот, цифрами "1"-"9" отмечаются категории граждан, имеющие право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3699; 2004, № 35, ст. 3607; 2006, № 48, ст. 4945; 2007, № 43, ст. 5084; 2008, № 9, ст. 817; № 29, ст. 3410; № 52, ст. 6224; 2009, № 18, ст. 2152; № 30, ст. 3739; № 52, ст. 6417; 2010, № 50, ст. 6603; 2011, № 27, ст. 3880);
в пункте С.5 "Социальная группа" - в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4", "5" и "6" указывается соответствующее.
9. Раздел "1 ЭТАП - ОУЗ" заполняется ОУЗ:
в пункте 1.1 "Код принятого решения" - в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее решение Комиссии субъекта Российской Федерации;
в пункте 1.2 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией субъекта Российской Федерации в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 1.3 "Код диагноза по МКБ-10" указывается код диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (далее - МКБ-10) на основании представленной медицинской документации пациента;
в пункте 1.4 "Код вида ВМП" указывается код вида ВМП в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. № 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. № 23163);
в пункте 1.5 "Наименование МО" указывается полное наименование медицинской организации (в соответствии с ее учредительными документами) в которую направляются сведения о пациенте;
в пункте 1.6 "Дата направления документов в МО" указывается дата направления в медицинскую организацию документов пациента в формате ДД/ММ/ГГ;
в пунктах 1.7-1.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица ОУЗ, ответственного за направление пациентов в медицинскую организацию для оказания ВМП;
поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии субъекта Российской Федерации.
10. Раздел "2 ЭТАП - МО" заполняется медицинской организацией, в которую поступили медицинские документы пациента для оказания ВМП:
в пункте 2.1 "Дата получения документов от ОУЗ" указывается дата получения Талона на оказание ВМП и медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации пациента с целью оказании ВМП в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 2.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" указывается соответствующее решение Комиссии медицинской организации по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия медицинской организации) в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. № 1689н (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. № 23164):
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП ставится "1";
в случае принятия решения об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП ставится "2";
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента на проведение дополнительного обследования ставится "3", при этом обоснование требуемых видов обследований и разъяснения по оформлению документов отражаются в поле "Комментарии";
в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи ставится "4";
в пункте 2.3 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией МО в формате - ДД/ММ/ГГ;
в пункте 2.4 "Код вида ВМП" указывается код вида ВМП в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. № 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. № 23163);
в пункте 2.5 "Дата планируемой госпитализации" указывается дата планируемой госпитализации пациента в медицинскую организацию в формате - ДД/ММ/ГГ после принятого решения 4 ЭТАПА;
в пункте 2.6 "Дата отсроченной госпитализации" указывается дата отсроченной госпитализации пациента в формате ДД/ММ/ГГ после принятого решения 4 ЭТАПА;
в пункте 2.7 "Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой госпитализации в МО" указывается дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой госпитализации в медицинскую организацию в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 2.8 "Способ уведомления" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующий способ уведомления (почта, телефонограмма, электронная почта);
в пунктах 2.9-2.12 указываются фамилия, имя, отчество, должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, ответственного за направление пациентов на ВМП в медицинской организации;
поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.
11. Раздел "3 ЭТАП - ОУЗ" заполняется ОУЗ:
пункты 3.1 "Талоны на проезд предоставляются" и 3.2 "Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан" заполняются в случае, если пациент относится к категории граждан, имеющих право на бесплатный проезд к месту лечения и обратно: в пункте 3.1 цифрами "1" или "2" указывается соответствующее, в пункте 3.2 указывается дата выдачи талона на проезд в формате ДД/ММ/ГГ;
пункты 3.3 и 3.4 заполняются в случае, если пациент нуждается в сопровождении: в пункте 3.3 "Нуждается в сопровождении" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее, в пункте 3.4 "ФИО сопровождающего лица" указываются данные сопровождающего лица;
в пункте 3.5 "Дата обращения пациента в МО (согласовано с МО)" указывается дата обращения пациента в медицинскую организацию, которая должна быть согласована ОУЗ с медицинской организацией;
в пунктах 3.6-3.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ, отвечающего за направление пациентов на ВМП;
поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии субъекта Российской Федерации.
12. Раздел "4 ЭТАП - МО" заполняется медицинской организацией, в которую поступил пациент для оказания ВМП:
в пункте 4.1 "Дата обращения пациента в МО" указывается дата обращения пациента в медицинскую организацию с целью госпитализации для оказания ВМП;
в пункте 4.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее, при этом в случае необходимости отсрочить дату госпитализации пациента для оказания ВМП одновременно указывается дата отсроченной госпитализации в пункте 2.7 раздела "2 ЭТАП - МО";
в пунктах 4.3-4.5 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов для оказания ВМП в медицинской организации;
поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.
13. Раздел "5 ЭТАП - МО" заполняется медицинской организацией, в которой была оказана ВМП пациенту:
в пункте 5.1 "Дата выписки пациента из МО" указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 5.2 "Результат обращения за ВМП" в квадрате цифрами "1", "2", "3" или "4" указывается соответствующее;
в пункте 5.3 "Код диагноза при выписке по МКБ-10" указывается код диагноза основного заболевания в соответствии с МКБ-10;
в пункте 5.4 "Код вида оказанной ВМП" указываются код вида ВМП и метод лечения в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. № 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. № 23163);
в пункте 5.5 "Дата проведения оперативного вмешательства" указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 5.6 "Результат госпитализации" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" или "5" указывается соответствующее;
в пункте 5.7 "Рекомендовано" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;
в пунктах 5.8-5.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов для оказания ВМП в медицинской организации;
поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии медицинской организации.
14. Раздел "6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ" заполняется ОУЗ:
в пункте 6.1 "Завершение лечения по ВМП" в случае завершения лечения по ВМП в квадрате ставится знак "V";
в пункте 6.2 "Отказано" указывается причина отказа в оказании ВМП на любом этапе;
в пункте 6.3 "Рекомендована медицинская реабилитация после оказания ВМП" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;
в пункте 6.4 "Дата принятия решения о проведении медицинской реабилитации" указывается дата в формате ДД/ММ/ГГ;
в пункте 6.5 "Проведена медицинская реабилитация" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;
в пунктах 6.6-6.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ;
поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии ОУЗ.
15. К Талону на оказание ВМП прилагаются документы пациента на бумажном носителе и (или) в электронном виде, необходимые для принятия решения о направлении его в медицинскую организацию для оказания ВМП, в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. № 1689н (зарегистрирован Минюстом России 8 февраля 2012 г. № 23164).
Опись указанных документов приводится в разделе "Д. Документы" Талона на оказание ВМП.
Приложение
к Порядку заполнения учетной
формы № 025/у-ВМП
"Талон на оказание ВМП"
(рекомендуемый образец)
В_____________________________________
наименование органа исполнительной
______________________________________
власти субъекта Российской Федерации
______________________________________
в сфере здравоохранения
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я,_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие_____________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении,
с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения_________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол___________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность_____________________________________
(наименование, номер и
_________________________________________________________________________
серия, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту жительства_____________________________________________
(почтовый адрес по месту жительства)
_________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания_________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания,
контактный телефон)
_________________________________________________________________________
6. Серия, № полиса обязательного медицинского страхования (при наличии),
наименование страховой медицинской организации, осуществляющей
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
_________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
_________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя_________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _________
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
Примечание. Пункты с 8 по 11 настоящего заявления заполняются в том
случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина
Российской Федерации.
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных
по телефонам, указанным в настоящим заявлении согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданина (гражданки)_____________________________
зарегистрированы__________________________________________
(№ Талона на оказание ВМП)
Принял
___________________________ ___________________ _____________________
(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
-----------------------------------------------------------(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки)________________________
(№ Талона на оказание ВМП)
Принял
__________________________ ______________________ ______________________
(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)
Приложение № 10
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 марта 2012 г. № 212н
Порядок
заполнения учетной формы № 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук"
1. Учетная форма № 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук" (далее - Заявка) формируется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации на бумажных носителях и (или) в электронном виде ежегодно, не позднее 1 октября года, предшествующего плановому году.
2. При заполнении титульной части Заявки:
в строке "на_____________год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка;
в строке "наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения" указывается полное наименование ОУЗ;
в строке "Код ОКПО" указывается код ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);
в строке "Код ОКАТО" указывается код территории Российской Федерации по месту нахождения ОУЗ в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО);
в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ.
3. В разделе 1 Заявки указываются планируемые объемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук:
в графе 1 "№ п/п" указывается номер строки по порядку;
в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" указываются профили ВМП, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;
в графе 3 - указываются:
по подстроке "всего" - число пациентов по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;
в строке "из них детей" - число детей по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук;
в строке "Итого пациентов" указывается сумма всех подстрок "всего" графы 3;
в строке "В том числе детей" указывается сумма всех подстрок "из них детей" графы 3.
4. В разделе 2 Заявки указываются планируемые объемы ВМП за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации в медицинских организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации;
в графе 1 "№ п/п" указывается номер строки по порядку;
в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" указываются профили высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации;
в графе 3 - указываются:
по подстроке "всего" - число пациентов по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, находящиеся в ведении субъекта Российской Федерации;
по подстроке "из них детей" - число детей по соответствующим профилям ВМП, которых ОУЗ планирует направить на оказание ВМП в плановом году в медицинские организации, находящиеся в ведении субъекта Российской Федерации;
в строке "Итого пациентов" указывается сумма всех подстрок "всего" графы 3;
в строке "В том числе детей" указывается сумма всех подстрок "из них детей" графы 3.
5. Заявка подписывается руководителем ОУЗ и заверяется печатью.
Приложение № 11
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 марта 2012 г. № 212н
Порядок
заполнения учетной формы № 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи"
1. Учетная форма № 2-МО-З "Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - Заявка МО) заполняется каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде соответственно Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическое агентству, Российской академии медицинских наук ежегодно, не позднее 1 сентября года, предшествующего плановому году.
2. При заполнении Заявки МО:
в строке "полное наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами;
в строке "на_____________год" указывается плановый год в формате ГГГГ, на который подается Заявка МО;
в графе 1 "№ п/п" указывается номер строки по порядку;
в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи" в каждой строке указывается наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), по которым медицинская организация планирует оказание ВМП гражданам Российской Федерации в плановом году;
в графе 3 "Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи" указывается дата получения медицинской организацией лицензии на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по соответствующему строке заявленному профилю ВМП;
в графе 4 "Число коек по заявленному профилю ВМП" указывается число имеющихся в медицинской организации коек по соответствующему строке профилю ВМП;
в графе 5 "Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации)" указывается максимально возможное количество больных, которым может быть оказана ВМП по каждому заявленному профилю в год;
в графе 6 "Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на___________ год" указывается объем ВМП по количеству больных, которым планируется оказать ВМП по каждому заявленному профилю ВМП в год;
в графе 7 "В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно)" указывается объем ВМП по количеству детей, которым планируется оказать ВМП (от 0 до 17 лет) на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;
в строке "Итого" указываются суммы всех строк по графам с 4 по 7.
3. Заявка МО подписывается руководителем медицинской организации и заверяется печатью.
Приложение № 12
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 марта 2012 г. № 212н
Порядок
заполнения учетной формы № 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) на оказание высокотехнологичной медицинской помощи"
1. Учетная форма № 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социальному Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук) на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - Сводная заявка МО) формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным медико-биологическим агентством, Российской академии медицинских наук в отношении подведомственных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - медицинская организация), и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации ежегодно, не позднее 1 октября года, предшествующего плановому году.
2. В отношении медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Сводная заявка МО формируется Департаментом высокотехнологичной медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
3. При заполнении Сводной заявки МО:
в строке "на_год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка МО;
в графе 1 "№" указывается номер строки по порядку;
в графе 2 "Наименование медицинской организации с указанием профилей оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи" в каждой строке указывается наименование медицинской организации и профилей высокотехнологичной медицинской помощи, по которым медицинская организация планирует оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в следующем году;
в графе 3 "Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи" указывается дата получения медицинской организацией лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по каждому заявленному профилю ВМП в формате ДД/ММ/ГГ;
в графе 4 "Число коек по заявленному профилю" указывается число имеющихся в медицинской организации коек по каждому профилю ВМП;
в графе 5 "Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации)" указывается максимально возможное количество больных, которым может быть оказана ВМП по каждому заявленному профилю в год;
в графе 6 "Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на____________г. (чел.)" указывается плановый объем ВМП по количеству больных, которым планируется оказать ВМП по каждому заявленному профилю ВМП в год;
в графе 7 "В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно) (чел.)" указывается объем ВМП по количеству детей, которым планируется оказать ВМП (от 0 до 17 лет) на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;
в строке "Итого" указываются суммы всех строк по графам с 4 по 7.
4. Заявка МО подписывается уполномоченным заместителем руководителя Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководителем Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук и заверяется печатью.
Приложение № 13
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 марта 2012 г. № 212н
Порядок
заполнения отчетной формы № 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации"
1. Отчетная форма № 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации" (далее - форма № 67-МО-ОУЗ) составляется на основании данных, содержащихся в учетной форме № 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. № 212н (далее - Талон на оказание ВМП).
2. Форма № 67-МО-ОУЗ представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде каждой оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП) медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (далее - медицинская организация) органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в следующие сроки:
а) квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
б) годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
3. Форма № 67-МО-ОУЗ включает сведения о числе пациентов, для которых в пункте П.9 Талона на оказание ВМП источник финансового обеспечения определен цифрой 2 "субсидия федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации".
4. При заполнении титульной части формы № 67-МО-ОУЗ:
в строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами;
в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;
в графах "Код формы по ОКУД"; "Код медицинской организации по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.
5. Форма № 67-МО-ОУЗ формируется следующим образом:
в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемой медицинской организацией;
в графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю;
в графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю;
в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;
в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
6. Форма № 67-МО-ОУЗ подписывается руководителем медицинской организации, заверяется печатью медицинской организации.
Приложение № 14
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 марта 2012 г. № 212н
Порядок
заполнения отчетной формы № 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации"
1. Отчетная форма № 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации" (далее - форма № 67-С-ОУЗ-М) составляется на основании формы № 67-МО-ОУЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. № 212н.
2. Форма № 67-С-ОУЗ-МЗ заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения отдельно по каждой медицинской организации, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (далее - медицинская организация), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации в следующие сроки:
а) квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
б) годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
3. Форма № 67-С-ОУЗ-МЗ исключает использование личных данных пациента и включает сведения о пациентах, содержащиеся в учетной форме № 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. № 212н, для которых в пункте П.9 источник финансирования определен цифрой 2 "субсидии федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации".
4. При заполнении титульной части формы № 67-С-МО-ОУЗ:
в строке "Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ)" указывается наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения;
в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ;
в графах "Код формы по ОКУД"; "Код по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.
5. Форма № 67-С-ОУЗ-МЗ формируется следующим образом:
в строке "Наименование медицинской организации" указываются полные наименования медицинских организаций в соответствии с их учредительными документами по порядку;
в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемые медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации;
в графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю;
в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по каждому профилю;
в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;
в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
6. Форма № 67-С-ОУЗ-МЗ подписывается руководителем органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и заверяется печатью.
Приложение № 15
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 марта 2012 г. № 212н
Порядок
заполнения отчетной формы № 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)"
1. Отчетная форма № 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" (далее - форма № 67-МО-МЗ) составляется на основании данных учетной формы № 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. № 212н (далее - Талон на оказание ВМП).
2. Форма № 67-МО-МЗ заполняется и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде:
а) медицинскими организациями, оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП), подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, - Департаменту высокотехнологичной медицинской помощи, указанного Министерства;
б) медицинскими организациями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, - Федеральному медико-биологическое агентству;
в) медицинскими организациями, подведомственными Российской академии медицинских наук, - Российской академии медицинских наук.
3. Форма № 67-МО-МЗ представляется в следующие сроки:
а) квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
б) годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
4. Форма № 67-МО-МЗ исключает использование личных данных пациентов и состоит из двух разделов:
а) раздел 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" включает сведения о пациентах, для которых в пункте П.9 Талона на оказание ВМП источник финансирования определен цифрой "1 - федеральный бюджет";
б) раздел 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации" содержит сведения об объеме оказанной ВМП, каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук по субъектам Российской Федерации.
5. При заполнении формы № 67-МО-МЗ:
в строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, почтовый адрес и адрес электронной почты;
в строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;
в графах "Код формы по ОКУД"; "Код медицинской организации по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.
6. При заполнении раздела 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь":
в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемой медицинской организацией по порядку;
в графе 3 указываются плановые объемы ВМП, утвержденные в установленном порядке;
в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по данному профилю;
в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям;
в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
7. При заполнении раздела 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации":
в графе 1 указывается номер строки по порядку;
в графе 2 указывается перечень субъектов Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией;
в графе 3:
по строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается число больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям медицинской организацией за отчетный период;
в графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;
в итоговой строке "Итого оказано ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
8. Форма № 67-МО-МЗ подписывается руководителем медицинской организации и заверяется печатью.
Приложение № 16
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 марта 2012 г. № 212н
Порядок
заполнения отчетной формы № 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)"
1. Отчетная форма № 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)" (далее - форма № 67-С-МО-МЗ) составляется на основании отчетной формы № 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук)", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. № 212н.
2. Форма № 67-С-МО-МЗ формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным медико-биологическим агентством, Российской академии медицинских наук в отношении подведомственных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (далее соответственно - медицинская организация, ВМП), и представляется Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации в следующие сроки:
а) квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
б) годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
В отношении медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, форма № 67-С-МО-МЗ формируется в указанные сроки Департаментом высокотехнологичной медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
3. Форма № 67-С-МО-МЗ исключает использование личных данных пациента и состоит из двух разделов:
а) раздел 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" включает сведения о пациентах, для которых в пункте П.9 учетной формы № 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 11 марта 2012 г. № 212н, источник финансирования определен цифрой 1 "федеральный бюджет";
б) раздел 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации" содержит сведения об объеме оказанной ВМП каждой медицинской организацией, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук, по субъектам Российской Федерации.
4. При заполнении в титульной части формы № 67-С-МО-МЗ:
в графах "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты;
в графах "Код формы по ОКУД"; "Код по ОКПО"; "Код территории по ОКАТО"; "Код министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ" указывается соответствующее.
5. При заполнении раздела 1 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь":
в строке "Наименование медицинской организации" указываются полные наименования медицинских организаций в соответствии с их учредительными документами по порядку;
в графе 2 указываются профили ВМП;
в графе 3 указывается плановые объемы по каждому профилю ВМП утвержденные в установленном порядке;
в графе 4 указывается число больных, которым оказана ВМП по данному профилю ВМП;
в графах с 5 по 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям ВМП;
в строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.
6. При заполнении раздела 2 "Сведения о числе граждан Российской Федерации, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь по субъектам Российской Федерации":
в строке "Наименование медицинской организации" указываются полные наименования медицинских организаций в соответствии с их учредительными документами по порядку;
в графе 1 указывается номер субъекта Российской Федерации по порядку;
в графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организацией;
по строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество больных, которым оказана ВМП по соответствующим профилям ВМП, медицинской организацией за отчетный период;
в графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно;
в итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
6. Форма № 67-С-МО-МЗ подписывается уполномоченным заместителем руководителя Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководителем Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук и заверяется печатью.
Обзор документа
Утверждены новые формы статучета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) российским гражданам за счет бюджетных ассигнований. Речь идет о талоне и заявках на оказание ВМП, а также сведениях о ее объемах.
Приведен порядок заполнения форм.
Талон на оказание ВМП заполняется на каждом этапе прохождения медицинской документации и оказания помощи. Он имеет формируемый автоматически штрих-код. Талон оформляется на каждого пациента на бумажном носителе и в электронном виде.
Заявка регионального органа на оказание ВМП представляется в Минздравсоцразвития России на бумажных носителях и (или) в электронном виде ежегодно не позднее 1 октября года, предшествующего плановому. Организации, подведомственные ФМБА России, подают заявки в Агентство ежегодно до 1 сентября.
В частности, форма N 67-МО-ОУЗ представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде каждой оказывающей ВМП медорганизацией региональному органу в сфере здравоохранения в следующие сроки. Квартальная направляется не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом, годовая - до 15 января года, следующего за отчетным.
Все формы указанных документов заполняются с помощью специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Минздравсоцразвития России".
Ранее утвержденные формы указанной статотчетности признаны утратившими силу.
