Продукты и услуги Информационно-правовое обеспечение ПРАЙМ Документы ленты ПРАЙМ Проект Приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации "Об утверждении унифицированных форм документации при оказании услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов" (подготовлен Минтрудом России 21.06.2024)

Проект Приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации "Об утверждении унифицированных форм документации при оказании услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов" (подготовлен Минтрудом России 21.06.2024)

1 июля 2024

Досье на проект

Пояснительная записка

В соответствии с пунктом 10.1 статьи 4 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" и пунктом 1 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610, приказываю:

1. Утвердить:

форму журнала учета инвалидов (детей-инвалидов), поступивших в реабилитационную организацию, и оказанных им услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов согласно приложению N 1 к настоящему приказу;

форму реабилитационной (абилитационной) карты реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов и детей-инвалидов согласно приложению N 2 к настоящему приказу;

форму журнала учета семей, поступивших в реабилитационную организацию, и оказанных им мероприятий и услуг по ранней помощи детям и их семьям согласно приложению N 3 к настоящему приказу;

форму карты реализации мероприятий и услуг по ранней помощи ребенку и его семье согласно приложению N 4 к настоящему приказу;

2. Рекомендовать руководителям реабилитационных организаций, независимо от их организационно-правовых форм, форм собственности и ведомственной принадлежности, осуществляющих деятельность по одному или нескольким основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов в соответствии со стандартами их предоставления, обеспечить использование унифицированных форм документации при оказании услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, в том числе в форме электронных документов.

3. Установить, что настоящий приказ применяется на территории субъекта Российской Федерации - города федерального значения Москвы с учетом положений, установленных статьей 9 Федерального закона от 25 декабря 2023 г. N 651-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации".

4. Настоящий приказ вступает в силу с 1 марта 2025 г.

Министр

А.О. Котяков

Приложение № 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от ___ ________ 20__г. №_____

Форма

_____________________________________________________

(наименование реабилитационной организации)

ЖУРНАЛ
учета инвалидов (детей-инвалидов), поступивших в реабилитационную организацию, и оказанных им услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов

Начат «__» __________ 20 __ г. Окончен «__» __________ 20 __ г.

№ п/п	Дата подачи заявления о проведении мероприятий и оказании (предоставлении) услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (далее - услуги) (число, месяц, год)	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения (число, месяц, год)	Пол (мужской, женский)	Гражданство	Адрес места жительства		Номер и дата ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Группа инвалидности/ категория «ребенок-инвалид»
№ п/п		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения (число, месяц, год)	Пол (мужской, женский)	Гражданство	место пребывания	фактического проживания	Номер и дата ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Группа инвалидности/ категория «ребенок-инвалид»
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Целевая реабилитационная группа (код)	Реквизиты договора о предоставлении услуг		Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного или уполномоченного представителя инвалида (ребенка-инвалида) (или сопровождающего лица)	Контактная информация (контактный телефон, адрес электронной почты)	В случае отказа в оказании услуг, указать причину отказа (отказался гражданин; отсутствие показаний; наличие медицинских противопоказаний (выбрать нужное)
Целевая реабилитационная группа (код)	номер	дата
11	12	13	14	15	16

Форма оказания услуг (полустационарная - 1, стационарная -2, на дому - 3)	Реабилитационный курс		Количество дней, в которые фактически проведены мероприятия и оказаны (предоставлены) услуги (единиц)
	дата начала	дата окончания
17	18	19	20

Наименование услуг	Общее количество фактически предоставленных мероприятий, входящих в состав услуги, согласно стандарту оказания услуг (единиц)	Отметка о выполнении услуг (полностью/частично)	Эффективность проведённой реабилитации и абилитации (реабилитационный эффект, %)	Дата направления сведений о реализации ИПРА в исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации в соответствующей сфере деятельности (число, месяц, год) (не позднее 60 дней до даты окончания ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)
21	22	23	24	25

Приложение № 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от ___ ________ 20__г. №_____

Форма

(наименование реабилитационной организации)

_____________________________________________________________________________

(адрес реабилитационной организации)

___________________________________________________________________________________________

(ОГРН реабилитационной организации)

РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ (АБИЛИТАЦИОННАЯ) КАРТА РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ И ОКАЗАНИЯ УСЛУГ ПО ОТДЕЛЬНЫМ ОСНОВНЫМ НАПРАВЛЕНИЯМ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И АБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ

№_______

Получатель услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (указать нужное) (далее - услуги, получатель услуги):

ребенок-инвалид

инвалид

инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с участием в боевых действиях

Дата поступления получателя услуги: «___» ________________ 202__ г.

Дата выписки получателя услуги: «___» ________________ 202__ г.

Договор о предоставлении услуг: № __________________________ дата _____________________________________

(число, месяц, год)

Форма оказания услуг:

стационарная

полустационарная

на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-телекоммуникационных технологий

Предпочтительный способ связи:

по телефону по электронной почте заказным письмом иным способом (указать): ________________

I. Общая часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________________________________

2. Дата рождения: день _____ месяц ______ год ______

3. Возраст: _____________

4. Пол: 4.1. мужской 4.2. женский

5. Гражданство

5.1. гражданин Российской Федерации

5.2. гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

5.3. лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на территории Российской Федерации, места нахождения пенсионного дела инвалида (ребенка-инвалида), выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):

6.1. Государство: ________________

6.2. Индекс: ____________________

6.3. Субъект Российской Федерации: _______________________

6.4. Район: _____________________

6.5. Населенный пункт: __________________________________

6.6. Улица: _____________________

6.7. Дом/корпус/строение: _____/______/_______

6.8. Квартира: __________________

7. Лицо без определенного места жительства

8. Место постоянной регистрации:

8.1. Государство: ________________

8.2. Индекс: ____________________

8.3. Субъект Российской Федерации: _______________________

8.4. Район: _____________________

8.5. Населенный пункт: __________________________________

8.6. Улица: _____________________

8.7. Дом/корпус/строение: _____/______/_______

8.8. Квартира: __________________

9. Лицо без постоянной регистрации

10. Страховой номер индивидуального лицевого счета получателя услуги: _________________________________

11. Документ, удостоверяющий личность получателя услуги (указать наименование документа):

______________ серия ______________ № ________________ кем выдан ____________________________________

_________________________________________________________________когда выдан _______________________

12. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (если имеется) (степень родства):

___________________________________________________________________________________________________

13. Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (указать наименование документа):

_________________________ серия ______________ № ________________ кем выдан _________________________

_________________________________________________________________когда выдан _______________________

14. Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (указать наименование документа):

____________________________ серия ______________ № ________________ кем выдан ______________________

_________________________________________________________________когда выдан _______________________

15. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя получателя услуги:

__________________________________________________________________________________________________

16. Контактная информация:

16.1. Контактные телефоны: _____________________, ___________________________, _______________________

16.2. Адрес электронной почты: ______________________________________________________________________

II. Сведения об инвалидности

17. Инвалидность:

17.1. Первая группа Вторая группа Третья группа Категория «ребенок-инвалид»

17.2. Инвалидность установлена впервые , повторно (нужное отметить), на срок до: __________________

18. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПРА):

18.1. ИПРА инвалида разработана на срок до: _________________________________________________________

18.2. ИПРА инвалида № ___ ___ ____/ __________ ______

19. Причина инвалидности: ________________________________________________________________________

20. Реабилитационный или абилитационный потенциал (нужное отметить):

высокий , средний (удовлетворительный ) , низкий .

21. Реабилитационный или абилитационный прогноз (нужное отметить):

благоприятный , относительно благоприятный , сомнительный (неясный) .

22. Выявленные ограничения основных категорий жизнедеятельности:

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Степень выраженности ограничения (1, 2, 3)
Способность к самообслуживанию
Способность к самостоятельному передвижению
Способность к ориентации
Способность к общению
Способность к обучению
Способность к трудовой деятельности
Способность к контролю за своим поведением

23. Заключение о нуждаемости в предоставлении услуг в соответствии с ИПРА получателя услуги:

Заключение о нуждаемости в проведении мероприятий и оказании услуг	Срок, в течение которого рекомендовано проведение мероприятий и оказания услуг	Исполнитель мероприятий и услуг
Социально-средовая реабилитация и абилитация
нуждается
Социально-педагогическая реабилитация и абилитация
нуждается
Социально-психологическая реабилитация и абилитация
нуждается
Социально-бытовая реабилитация и абилитация
нуждается
Профессиональная ориентация
нуждается
Физическая реабилитация и абилитация с использованием средств физической культуры и спорта (физкультурно-оздоровительных мероприятий, спорта, средств и методов адаптивной физической культуры и адаптивного спорта)
нуждается

24. Целевая реабилитационная группа: ______________________________________________________________

24.1. Код целевой реабилитационной группы: __________________________________________________________

24.2. Наименование целевой реабилитационной группы: _________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

24.3. Код целевой реабилитационной группы: __________________________________________________________

24.4. Наименование целевой реабилитационной подгруппы: ______________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

25. Цели оказания услуг:

Восстановление (компенсация)/формирование нарушенных (отсутствовавших) функций организма человека полностью, частично:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Восстановление (компенсация, формирование) способности инвалида, ребенка-инвалида полностью, частично:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. Результаты реабилитации и абилитации получателя услуги

26. Результат первичной диагностики по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов:

Статус по результатам первичной диагностики
Социально-бытовой статус
Социально-средовой статус
Социально-педагогический статус
Социально-психологический статус
Профессиональный статус для целей проведения профессиональной ориентации инвалидов
Заключение специалиста по физкультурно-оздоровительным мероприятиям, спорту

27. Заключение междисциплинарной реабилитационной команды о нуждаемости в услугах ___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

28. Цели реабилитации и абилитации на реабилитационный курс ___________ день _________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

29. Индивидуальный план реабилитации и абилитации получателя услуги и фактическая реализация услуг в рамках реабилитационного курса:

Основное направление комплексной реабилитации и абилитации	Наименование услуг	Наименование мероприятий, входящих в состав услуги	Фактическое исполнение мероприятий, входящих в состав услуги (ед.)
			Исполнено	Формат реализации
			Исполнено	групповая	индивидуальная
Социальная реабилитация и абилитация	Услуга по социально-бытовой реабилитации и абилитации	Диагностика
		Информирование
		Консультирование
		Практические занятия
	Итого по услуге
	Услуга по социально-средовой реабилитации и абилитации	Диагностика
		Информирование
		Консультирование
		Практические занятия
	Итого по услуге
	Услуга по социально-педагогической реабилитации и абилитации	Диагностика
		Информирование
		Консультирование
		Практические занятия
	Итого по услуге
	Услуга по социально-психологической реабилитации и абилитации	Диагностика
		Информирование
		Консультирование
		Практические занятия
		Тренинги
		Просвещение
	Итого по услуге
Профессиональная реабилитация и абилитация		Профориентационная диагностика
		Профориентационное информирование
		Профориентационное консультирование
		Профориентационная коррекция
		Профессиональный отбор
		Профессиональный подбор
	Итого по услуге
Физическая реабилитация и абилитация с использованием средств физической культуры и спорта	Услуга по физической реабилитации и абилитации с использованием средств и методов адаптивной физической культуры и адаптивного спорта	Диагностика
		Информирование
		Консультирование
		Практические занятия
	Итого по услуге

30. Дневники специалистов междисциплинарной реабилитационной команды (заполняются после проведения

каждого мероприятия, входящего в состав услуги):

№ п/п	Дата и время проведения	Наименование мероприятий, входящих в состав услуги	Получатель услуги		Формат проведения		Цель мероприятия, входящего в состав услуги	Методы или программы	Оборудование	Динамические изменения
№ п/п	Дата и время проведения	Наименование мероприятий, входящих в состав услуги	инвалид, ребенок-инвалид	законный (уполномоченный) представитель	групповая	индивидуальная	Цель мероприятия, входящего в состав услуги	Методы или программы	Оборудование	Динамические изменения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

31. Результаты оценки (первичная, повторная (контрольная) диагностика) оказанных услуг и эффективности проведенной реабилитации и абилитации получателя услуги в организации:

Наименование услуг	Результаты первичной диагностики	Результаты повторной (контрольной) диагностики	Реабилитационный эффект (%, оценка)
Услуга по социально-бытовой реабилитации и абилитации
Услуга по социально-средовой реабилитации и абилитации
Услуга по социально-педагогической реабилитации и абилитации
Услуга по социально-психологической реабилитации и абилитации
Услуга по профессиональной ориентации
Услуга по физической реабилитации и абилитации с использованием средств и методов адаптивной физической культуры и адаптивного спорта

IV. Заключение междисциплинарной реабилитационной команды при

выписке получателя услуги из организации

32. Индивидуальный план реабилитации и абилитации получателя услуги реализован:

32.1. полностью

32.2. частично

33. Состав невыполненных мероприятий, входящих в состав услуги, причины неполной реализации индивидуального плана реабилитации и абилитации получателя услуги (указать):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

34. Цели реабилитации и абилитации за реабилитационный курс достигнуты:

34.1. полностью

34.2. частично

35. Члены междисциплинарной реабилитационной команды:

______________________________________ _________________________ ___________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) Должность Подпись

______________________________________ _________________________ ___________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) Должность Подпись

______________________________________ _________________________ ___________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) Должность Подпись

V. Рекомендации междисциплинарной реабилитационной команды получателю услуги (законному (уполномоченному) представителю) по дальнейшей организации процесса реабилитации и абилитации и маршрутизации получателя услуги

36. Рекомендовано: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Руководитель организации или уполномоченное им должностное лицо	(подпись)	(инициалы, фамилия)

Дата: «___» ___________202__ г.

(число, месяц, год)

Приложение
к реабилитационной (абилитационной)
карте инвалида, ребенка-инвалида
№ _______________________________

(наименование реабилитационной организации)

Выписка из реабилитационной (абилитационной) карты инвалида, ребенка-инвалида

Даны получателю услуг по основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидам (далее - услуги, получатель услуг)

_______________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида, ребенка-инвалида

Дата рождения: день _____ месяц ______ год ______

Наименование целевой реабилитационной группы: __________________________________

Цели предоставления услуг при поступлении получателя услуг (в полустационарной, стационарной форме, на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-телекоммуникационных технологий (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Услуги оказаны в период с ________________________ по _____________________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

Индивидуальный план реабилитации и абилитации получателя услуг (нужное указать) реализован:

полностью

частично

Перечень предоставленных мероприятий, входящих в состав услуги, согласно стандарту оказания услуг:

__________________________________________________________________________________

Причины неисполнения индивидуального плана реабилитации и получателя услуг (указать):

__________________________________________________________________________________

Результаты оценки оказанных услуг и эффективности проведенной реабилитации и абилитации получателя услуг в организации:

__________________________________________________________________________________

Рекомендации междисциплинарной реабилитационной команды:

__________________________________________________________________________________

Руководитель организации или уполномоченное им должностное лицо (руководитель междисциплинарной реабилитационной команды организации)	(подпись)	(инициалы, фамилия)

Дата: «___» ___________202__ г.

(число, месяц, год)

МП

Приложение № 3
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от ___ ________ 20__г. №_____

Форма

_____________________________________________________

(наименование реабилитационной организации)

ЖУРНАЛ
учета семей, поступивших в реабилитационную организацию, и оказанных им мероприятий и услуг по ранней помощи детям и их семьям

Начат «__» __________ 20 __ г. Окончен «__» __________ 20 __ г.

№ п/п	Дата подачи заявления о проведении мероприятий и оказании (предоставлении) услуг по ранней помощи детям и их семьям (далее - мероприятия и услуги) (число, месяц, год)	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребёнка	Дата рождения ребенка (число, месяц, год)	Пол ребенка (мужской, женский)	Гражданство ребёнка	Адрес места жительства ребёнка		Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность ребёнка	Страховой номер индивидуального лицевого счета ребёнка
№ п/п		Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребёнка	Дата рождения ребенка (число, месяц, год)	Пол ребенка (мужской, женский)	Гражданство ребёнка	место пребывания	фактического проживания		Страховой номер индивидуального лицевого счета ребёнка
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Категория «ребенок-инвалид» (установлена/не установлена)	Категории получателей услуг по ранней помощи	Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного или уполномоченного представителя ребёнка	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя	Наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия законного представителя	Контактная информация (контактный телефон, адрес электронной почты)	В случае отказа в оказании услуг, указать причину отказа	Отметка о возможности применения дистанционных технологий <1>*(1)
11	12	13	14	15	16	17	18
							наличие технического обеспечения владение навыками использования информационных и телекоммуника-ционных технологий

Реквизиты договора о реализации мероприятий и услуги		Форма оказания услуг			Период исполнения мероприятий и услуг		Количество дней, в которые фактически проведено мероприятий и оказано (предоставлено) услуг (единиц)	Перечень мероприятий и услуг
номер	дата	полустационарная - 1	стационарная -2	на дому - 3	дата начала	дата окончания		Перечень мероприятий и услуг
19	20	21	22	23	24	25	26	27

Отметка о выполнении мероприятий и услуг (выполнено/не выполнено)	Общее количество предоставленных мероприятий и услуг, согласно стандарту оказания услуг (единиц)	Вывод об эффективности предоставленных мероприятий и услуг (полностью, частично, отсутствует)	В случае неисполнения мероприятий и услуг, указать причины неисполнения	Результат реализации мероприятий и услуг
28	29	30	31	32
			семья отказалась от того или иного вида, формы и объема мероприятий и услуг; семья отказалась от предоставления услуг и проведения мероприятий в целом; иные причины, указанные семьей	переход ребенка в образовательную организацию; продолжение реализации ИПРП или консультативных услуг; завершение реализации мероприятий и услуг по ранней помощи; оказание услуг в иной организации

-------------------------------------------

*(1) Указывается при оказании мероприятий и услуг на дому

Приложение № 4
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от ___ ________ 20__г. №_____

Форма

(наименование организации, предоставляющей услуги по ранней помощи детям и их семьям)

_____________________________________________________________________________

(адрес организации предоставляющей услуги по ранней помощи детям и их семьям)

____________________________________________________________________________________________

(ОГРН, ОГРНИП)

КАРТА РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ И УСЛУГ ПО РАННЕЙ ПОМОЩИ РЕБЕНКУ И ЕГО СЕМЬЕ

№_______

Дата поступления получателя услуг по ранней помощи в организацию: «___»______________ 202_ г.

Дата выписки получателя услуг по ранней помощи из организации: «___»________________ 202_ г.

Форма реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям (далее - мероприятия, услуги):

на дому Дата: с «___»_________ 202_ г. по «___»_________ 202_ г.

полустационарная Дата: с «___»_________ 202_ г. по «___»_________ 202_ г.

стационарная с сопровождающим лицом Дата: с «___»_________ 202_ г. по «___»_________ 202_ г.

Предпочтительный способ связи:

по телефону по электронной почте заказным письмом иным способом (указать): _______________

I. Общая часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: ____________________________________________________

2. Дата рождения: день _____ месяц _____________ год ______

3. Возраст: _____________

4. Пол: 4.1. мужской 4.2. женский

5. Гражданство:

5.1.		гражданин Российской Федерации	5.2.		гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации	5.3.		лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации
		гражданин Российской Федерации

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации) (нужное отметить):

6.1. Государство: ________________

6.2. Индекс: ____________________

6.3. Субъект Российской Федерации:

6.4. Район: _____________________

6.5. Населенный пункт: __________________________________

6.6. Улица: _____________________

6.7. Дом/корпус/строение: _____/______/_______

6.8. Квартира: __________________

7. Место постоянной регистрации:

7.1. Государство: ________________

7.2. Индекс: ____________________

7.3. Субъект Российской Федерации:

7.4. Район: _____________________

7.5. Населенный пункт: __________________________________

7.6. Улица: _____________________

7.7. Дом/корпус/строение: _____/______/_______

7.8. Квартира: __________________

8. Лицо без постоянной регистрации

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка:__________________________________________

10. Документ, удостоверяющий личность ребенка (указать наименование документа):

______________ серия ______________ № ________________ кем выдан ____________________________________

когда выдан ______________________________________________________________________________________

11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя ребенка:___________________________________________________________________________________________

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (указать наименование документа):

______________ серия ______________ № ________________ кем выдан ____________________________________

когда выдан ________________________________________________________________________________________

13. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя ребенка (указать наименование документа):

______________ серия ______________ № ________________ кем выдан ____________________________________

когда выдан ________________________________________________________________________________________

14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя ребенка:___________________________________________________________________________________________

15. Контактная информация:

15.1. Контактные телефоны: _____________________, ___________________________, ________________________

15.2. Адрес электронной почты: _____________________________________________________________________

15.3. Иное (указать): _______________________________________________________________________________

II. Категории получателей услуг по ранней помощи

16. Категории получателей услуг по ранней помощи в соответствии с критериями включения детей от рождения до трех лет (далее - ребенок) и их семей в число потенциально нуждающихся в оказании услуг по ранней помощи

16.1. наличие у ребенка категории «ребенок-инвалид»

16.2. отнесение ребенка медицинскими организациями по результатам профилактического медицинского осмотра к IV либо V группе здоровья

16.3. воспитание ребенка в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, что подтверждено справкой такой организации

16.4. воспитание ребенка в семье, находящейся в трудной жизненной ситуации, или в семье, находящейся в социально опасном положении, что подтверждено заключением, выданным организациями социального обслуживания, помощи семье и детям, органами опеки и попечительства

16.5. наличие у ребенка особенностей в физическом и (или) психическом развитии и (или) отклонений в поведении, что подтверждено заключением психолого-медико-педагогической комиссии

16.6. обеспокоенность родителей (законных представителей) развитием и поведением ребенка, не относящегося к категории детей, упомянутых в пунктах 16.1-16.5

16.6.1. наличие у ребенка задержки развития и отклонений в поведении (без категории «ребенок с ОВЗ»)

16.6.2. наличие у ребенка ограничений жизнедеятельности (без категории «ребенок-инвалид»)

17. Документ, подтверждающий отнесения ребенка к нуждающихся в оказании услуг по ранней помощи: __________________________________________________________________________________________________

№ __________ дата составления (день, месяц, год) ______________________________________________

III. Определение потребности ребенка и семьи в мероприятиях и услугах по ранней помощи

Дата проведения: ____________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: _______________________________________________________

Дата рождения: день _____ месяц _____________ год ______ Возраст: _____________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя: ________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Запрос семьи: ____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

18. Результаты проведения первичного приема по определению потребности ребенка и семьи в мероприятиях и услугах по ранней помощи

18.1. Результаты оценки развития ребенка (по данным документации):

Инструмент (методика, шкала) оценки развития ребенка: ________________________________________________

Область развития	Результаты	Область развития	Результаты
Познавательная область		Познавательная область
Социальная область		Социальная область
Самообслуживание		Самообслуживание
Речь		Речь
Понимание		Понимание
Тонкая моторика		Тонкая моторика
Крупная моторика		Крупная моторика

Дата заполнения опросника:	Возраст:	Дата заполнения опросника:	Возраст:

18.2. Заключение о степени выраженности затруднений активности и участия ребенка по областям жизнедеятельности по итогам проведения первичного приема специалистами:

	Показатели степени выраженности затруднений активности и участия ребенка
Области жизнедеятельности	Нет затруднений	Легкие затруднения	Умеренные затруднения	Тяжелые затруднения	Абсолютные затруднения
Области жизнедеятельности	0 баллов	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла
Обучение и применение знаний
Общие задачи и требования
Общение
Мобильность
Самообслуживание
Бытовая жизнь
Межличностные взаимодействия
Главные сферы жизни
Жизнь в сообществах

18.3. Заключение о влиянии факторов окружающей среды на развитие ребенка

Факторы окружающей среды	Облегчающие (ресурсы) факторы	Барьеры
ПРОДУКЦИЯ И ТЕХНОЛОГИИ - продукты, лекарства, одежда, обувь, бытовые приборы - специализированное оборудование для индивидуального использования (протезы, ортезы, и пр.) - средства передвижения - оборудование для коммуникации, для приобретения знаний - обустройство жилья
ПОДДЕРЖКА И ВЗАИМОСВЯЗИ (семья и ближайшие родственники, друзья, знакомые семьи, профессиональные медицинские работники, другие):
УСТАНОВКИ

18.4. Заключения врачей о состоянии здоровья ребенка (по данным документации при наличии, в зависимости от нозологии):

Педиатр: _________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Невролог: ________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Детский хирург: ___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Травматолог-ортопед: ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Офтальмолог: ____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Сурдолог: ________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Психиатр детский: ________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

19. Рекомендации междисциплинарной команды по результатам определения потребности семьи и ребенка в в мероприятиях и услугах по ранней помощи

	Консультация по результатам проведения первичного приема

	Разработка индивидуальной программы ранней помощи (ИПРП)

	Консультативные услуги по ранней помощи детям и их семьям без индивидуальной программы ранней помощи

19.1. Рекомендации по результатам проведения первичного приема по определению потребности семьи и ребенка в ранней помощи:

__________________________________________________________________________________________________

19.2. План проведения углубленной междисциплинарной оценки для разработки индивидуальной программы ранней помощи (ИПРП):

Вид оценки	Метод (методика)	Специалист	Дата проведения
Оценка поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях
Оценка эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими ухаживающими взрослыми
Оценка навыков ребенка
Оценка факторов окружающей среды и их отражения на развитии ребенка
Оценка мотивационных факторов
Проведение дифференциальной диагностики

19.3. План по предоставлению консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям без ИПРП (заполняется исполнителем по прилагаемой к настоящей ИПРП форме согласно приложению № 1 к индивидуальной программе ранней помощи детям и их семьям)

Специалист: ________________________________ ____________________ _______________________________

должность подпись расшифровка подписи

Специалист: ________________________________ ____________________ _______________________________

должность подпись расшифровка подписи

Специалист: ________________________________ ____________________ _______________________________

должность подпись расшифровка подписи

Родитель: ________________________________ ____________________ _________________________________

должность подпись расшифровка подписи

III. Проведение оценочных процедур междисциплинарной командой специалистов для разработки индивидуальной программы ранней помощи (далее - ИПРП)

20. Результаты проведения оценочных процедур для разработки индивидуальной программы ранней помощи (углубленная оценка)

20.1. Результаты оценка поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях:

№ п/п	Область жизнедеятельности	Повседневные естественные жизненные ситуации	Факторы окружающей среды

20.2. Результаты оценки эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими ухаживающими взрослыми: ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

20.3. Результаты оценки мотивационных факторов: ______________________________________________________

20.4. Результаты углубленной оценки по основным областям:

№ п/п	Область жизнедеятельности	Результаты оценки	Специалист	Подпись

21. Индивидуальная программа ранней помощи (далее - ИПРП)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: _______________________________________________________

Дата рождения: день _____ месяц _____________ год ______ Возраст: _____________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя: ________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Дата составления ИПРП: ____________________________________________________________________________

Срок реализации ИПРП: ________________________________________

Дата проведения промежуточной оценки реализации ИПРП: ______________________

Дата проведения итоговой оценки реализации ИПРП: ____________________________

21.1. Цели ранней помощи для ребенка и его семьи в ИПРП

№ п/п	Область жизнедеятельности	Цель для ребенка и его семьи	Повседневные естественные жизненные ситуации	Отметка о достижении цели (выполнена, частично выполнена, не выполнена)

21.2. Индивидуальный план по исполнению мероприятий и услугах по ранней помощи на этапе реализации ИПРП

№ п/п	Наименование услуги (мероприятия)	Формат предоставления услуги
№ п/п	Наименование услуги (мероприятия)	Индивидуально	В группе	Очно	Дистанционно

21.3. Индивидуальный план работы с семьей по реализации мероприятий и оказанию услуг по ранней помощи в рамках реализации индивидуальной программы ранней помощи (приложение № 2 к индивидуальной программе ранней помощи детям и их семьям)

22. Междисциплинарная команда специалистов:

Специалист: ________________________________ ____________________ _______________________________

должность подпись расшифровка подписи

Специалист: ________________________________ ____________________ _______________________________

должность подпись расшифровка подписи

Специалист: ________________________________ ____________________ _______________________________

должность подпись расшифровка подписи

Родитель: ________________________________ ____________________ _________________________________

должность подпись расшифровка подписи

V. Реализация мероприятий и оказание услуг на этапе реализации индивидуальной программы ранней помощи

23. Учет реализации мероприятий и оказания услуг на этапе реализации ИПРП:

№ п/п	Наименование услуги	Срок предоставления услуги	Количество предоставленных услуг	Форма предоставления услуги				Исполнитель
№ п/п	Наименование услуги	Срок предоставления услуги	Количество предоставленных услуг	Индивидуально	В группе	Очно	Дистанционно	Исполнитель

24. Результаты проведения промежуточной оценки реализации ИПРП: ______________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Дата проведения оценки: __________

VI. Заключения междисциплинарной команды специалистов о выполнении индивидуальной программы ранней помощи детям и их семьям

25. ИПРП реализована:

25. 1. полностью

25.2. частично

26. Перечень неисполненных услуг, предусмотренных ИПРП: ___________________________________

______________________________________________________________________________________________

26.1. Причины неисполнения услуг, предусмотренных ИПРП:

26.1.1. Родитель (законный (уполномоченный) представитель отказался от предоставления отдельного вида услуг

26.1.2. Родитель (законный (уполномоченный) представитель отказался от реализации ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) в целом

26.1.3. иные причины (указать): ___________________________________________________________________

27. Оценка результатов реализации ИПРП: ____________________________________________________________

27.1 Результаты углубленной оценки:

№ п/п	Результаты оценки	Специалист	Подпись

27.2 Результаты оценки развития ребенка (повторной):

Область развития	Результаты	Область развития	Результаты
Познавательная область		Познавательная область
Социальная область		Социальная область
Самообслуживание		Самообслуживание
Речь		Речь
Понимание		Понимание
Тонкая моторика		Тонкая моторика
Крупная моторика		Крупная моторика

Дата заполнения опросника:	Возраст:	Дата заполнения опросника:	Возраст:

28. Заключение об общей эффективности предоставления ранней помощи детям и их семьям

Показатель	Положительная динамика	Отсутствие изменений
Области жизнедеятельности ребенка
Вовлеченность в повседневные естественные жизненные ситуации
Уровень развития ребенка
Формирование взаимодействий ребенка и родителя или других непосредственно ухаживающих за ребенком взрослых
Повышение компетентности родителей (законных представителя)

29. Окончание реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям

Возраст ребенка (старше 3 лет)

Достижение целей ИПРП

Отказ от получения услуг

Медицинские противопоказания

Невыполнение условий договора

Перевод в образовательную организацию

Иные причины

VII. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов для законного (уполномоченного) представителя ребенка по итогам проведения мероприятий и оказания услуг по ранней помощи

Дата ______________________

(число, месяц, год)

Рекомендации даны получателю услуг по ранней помощи (далее - услуги) _____________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения: день _____ месяц ___________год ______ Возраст: ________________

Пол: мужской женский

Услуги оказаны в период с ________________________ по _____________________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

Форма оказания услуг:

полустационарная форма

стационарная форма

на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-телекоммуникационных технологий

Индивидуальная программа ранней помощи реализована:

полностью

частично

Результат реализации ИПРП: _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Оказывались консультативные услуги по ранней помощи детям и их семьям без реализации индивидуальной программы ранней помощи детям и их семьям

Перечень предоставленных мероприятий и услуг, согласно стандарту оказания услуг:

__________________________________________________________________________________________________

Причины неисполнения индивидуального плана работы с семьей (указать):

_________________________________________________________________________________________________

Рекомендации междисциплинарной реабилитационной команды, оказывающей услуги:

Рекомендации специалиста: __________________________________________________________________________

1. _______________________________________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________________________________