Досье на проект

Пояснительная записка

В соответствии с абзацем вторым пункта 15 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2008, N 15, ст. 1554; 2010, N 2, ст. 184; 2012, N 7, ст. 870; N 17, ст. 1992; N 37, ст. 5002; 2015, N 33, ст. 4836; 2016, N 35, ст. 5320; 2018, N 16; ст. 878; N 16, ст. 2355; N 27, ст. 4067; 2019, N 13, ст. 1416; N 21, ст. 2569; N 23, ст. 2966; N 26, ст. 3467), приказываю:

Утвердить по согласованию с Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу согласно приложению.

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от "___" ______________2020 г. N ____

Форма

Согласие гражданина на направление медико-социальной экспертизы

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя)

_________ года рождения, зарегистрированный (-ая) по адресу: __________________

________________________________________________________________________

и проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя)

паспорт: серия _________ N _____________, выдан____________________________

________________________________________________________________________

(кем выдан, дата)

даю согласие на направление на медико-социальную экспертизу меня / направление на медико-социальную экспертизу гражданина (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

__________ года рождения, законным (уполномоченным) представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть), в том числе с использованием видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082)*(1) и специального диагностического оборудования

в_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной экспертизы)*(2), в котором проводится медико-социальная экспертиза гражданина)

Лечащим врачом (заведующим отделением, специалистом) (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

медицинской организации _________________________________________________

________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

мне в доступной форме разъяснены порядок направления на медико-социальную экспертизу*(3), а также цели, задачи, прогнозируемые результаты и социально-правовые последствия рекомендуемых мероприятий.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от направления на медико-социальную экспертизу путем подачи в направляющую медицинскую организацию заявления в простой письменной форме.

Также мне разъяснено, что согласие на направление на медико-социальную экспертизу оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем и специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро), либо формируется в форме электронного документа, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро) с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина*(4):

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)

представителя гражданина)

________________________________________________________________________

(адрес места жительства законного (уполномоченного) представителя

гражданина)

________________________ __________________________________________

(подпись гражданина либо (расшифровка подписи)

его законного (уполномоченного)

представителя)

_______________________ ___________________________________________

(подпись специалиста бюро (расшифровка подписи)

(главного бюро, Федерального бюро)

"____" ________________20____ г.

(дата)

-------------------------------------------

*(1) Далее - Перечень

*(2) Далее соответственно - бюро, главное бюро, Федеральное бюро

*(3) Раздел III Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, Ст. 1018; 2008, N 15, ст. 1554; 2010, N 2, ст. 184; 2012, N 7, ст. 870; N 17, ст. 1992; N 37, ст. 5002; 2015, N 33, ст. 4836; 2016, N 35, ст. 5320; 2018, N 6, ст. 878; N 16, ст. 2355; N 27, ст. 4067; 2019, N 13, ст. 1416; N 21, ст. 2569; N 23, ст. 2966; N 26, ст. 3467).

*(4) Заполняются в случае, если форму согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы заполняет его законный (уполномоченный) представитель.