Проект Приказа Министерства здравоохранения РФ "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (подготовлен Минздравом России 21.11.2019)

Досье на проект

Пояснительная записка

В соответствии с подпунктом 5.2.199 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 26, ст. 3577; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969; 2015, N 2, ст. 491; N 12, ст. 1763; N 23, ст. 3333; 2016, N 2, ст. 325; N 9, ст. 1268; N 27, ст. 4497; N 28, ст. 4741; N 34, ст. 5255; N 49, ст. 6922; 2017, N 7, ст. 1066, N 33, ст. 5202, N 37, ст. 5535; N 40, ст. 5864; N 52, ст. 8131; 2018, N 13, ст. 1805; N 18, ст. 2638; N 36, ст. 5634; N 50, ст. 7774; 2019, N 1, ст. 31; N 4, ст. 330, N 15, ст. 1771, 1778, N 23, ст. 2970), приказываю:

внести изменения в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160, с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 февраля 2018 г. N 2н, зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2018 г., регистрационный N 50614) согласно приложению.

Министр

В.И. Скворцова

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от "__" ________ 2019 г. N ___

Изменения, которые вносятся в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению"

1. В приказе:

дополнить пункт 1 абзацами 26 - 29 следующего содержания:

"форму вкладыша N 1 "Первичный осмотр врачом-остеопатом" в учетную форму N 025/у" согласно Приложению N 2.1";

"порядок заполнения формы вкладыша N 1 "Первичный осмотр врачом-остеопатом" в учетную форму N 025/у" согласно Приложению N 2.2";

"форму вкладыша N 2 "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)" в учетную форму N 025/у" согласно Приложению N 2.3";

"порядок заполнения формы вкладыша N 2 "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)" в учетную форму N 025/у" согласно Приложению N 2.4".

2. В Приложении N 2 к приказу:

дополнить пункт 9 новым вторым абзацем следующего содержания:

"Для отражения сведений, указанных в пункте 8 настоящего порядка, могут использоваться вкладыши к Карте с учетом особенностей оказания медицинской помощи по ее профилям (далее - вкладыши) по формам и в порядке, утвержденным в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".".

пункт 11.14 Порядка изложить в следующей редакции:

"11.14. В пункте 24 производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк, или заполняется вкладыш, предусмотренный абзацем вторым пункта 9 настоящего порядка.".

Пункт 11.15 изложить в следующей редакции:

"11.15. В пункте 25 производятся записи о состоянии пациента(ки) при наблюдении в динамике, или заполняется вкладыш, предусмотренный абзацем вторым пункта 9 настоящего порядка".

Приложение 2.1
к приказу Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

форма вкладыша N 1 в учетную форму N 025/у

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ

1. Дата заполнения: число __________ месяц __________ год __________ Время __________

2. Жалобы на момент обращения на:

 нарушение функции опорно-двигательного аппарата

 нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта

 нарушение функции сердечно-сосудистой системы

 нарушение функции дыхательной системы

 нарушение функции мочевыделительной и половой систем

 болевой синдром

Дополнительно: _________________________________________________________________________ ___________________________

3. Соматический статус:

3.1. Общее состояние: удовлетворительное средней тяжести тяжелое крайне тяжелое

3.2. Тип телосложения: нормостенический гиперстенический астенический

3.3. Кожные покровы: чистые высыпания влажные сухие экскориации

3.4 Слизистые оболочки: чистые высыпания влажные сухие

3.5 Дыхание: пуэрильное везикулярное жесткое ослабленное; хрипы: нет в влажные сухие

3.6. АД __________мм.рт.ст.

3.7. Пульс на лучевых артериях __________ ударов в минуту;

ритмичный аритмичный симметричный не симметричный напряжен не напряжен

3.8 Живот: мягкий напряжен доступен глубокой пальпации безболезненный болезненный при пальпации

3.9. Безусловные рефлексы (для детей первого года жизни):

поисковый	автоматической ходьбы	Бабкина
сосательный	ползанья по Бауэру	Бабинского
шейный тонический рефлекс	подошвенный	Моро
хватательный

3.10. Психомоторное развитие (для детей): соответствует возрасту не соответствует возрасту

Для детей первого года жизни:

удерживает голову	ходит, держась за одну руку
лежа на животе, опирается на предплечья	самостоятельная ходьба
переворачивается со спины на живот	осознанная улыбка
переворачивается с живота на спину	различает "своих" и "чужих"
берет игрушку в ручку	отдельные звуки певуче
присаживается	фиксирует взгляд на предмете и следит за ним
сидит	произносит "агу"
встает на четвереньки	слоги певуче
ползает	основные слова-определения
берет предметы в ручку и совершает простые действия с ними	знает названия базовых предметов и по просьбе ищет их
встает у опоры	дополнительно:
переступает у опоры

4. Остеопатический статус

4.1 Общий осмотр

4.1.1. Оцениваемые параметры:	симметричность / расположение на одном уровне	не симметрично / расположение на разных уровнях
Спереди:
позиция головы
межзрачковая линия
положение ушных раковин
положение углов нижней челюсти
высота плеч, мышечные валики надплечий
уровень и симметричность ключиц
ротация и форма грудной клетки
экскурсия грудной клетки на спокойном дыхании
треугольники талии;
позиция верхних конечностей
позиция пупка
положение гребней подвздошных костей
положение передне-верхних подвздошных остей
ротация таза
положение нижних конечностей (наружная или внутренняя ротация, длина)
положение надколенников
своды стоп
Сзади:
позиция головы и шейного отдела позвоночника
уровень сосцевидных отростков
высота плеч, мышечные валики надплечий
уровень лопаток
позвоночник во фронтальной плоскости
треугольники талии
высота гребней подвздошных костей
положение задне-верхних подвздошных остей
симметричность подъягодичных складок
ротация таза
опора на ногу
позиция пяток

4.1.2. Вертикаль Барре: есть отклонение нет отклонения

4.1.3. Изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости:

шейный лордоз сохранен сглажен усилен

грудной кифоз сохранен сглажен усилен

поясничный лордоз сохранен сглажен усилен

4.2 Мышечный тонус: симметричный асимметричный

Дополнительно: _________________________________________________________________________ ___________________________

4.3. Активные тесты:

общая флексия не ограничена ограничена: в шейном в грудном в поясничном отделе

общая экстензия не ограничена ограничена: в шейном в грудном в поясничном отделе

латерофлексия вправо не ограничена ограничена: в шейном в грудном в поясничном отделе

латерофлексия влево не ограничена ограничена: в шейном в грудном в поясничном отделе

Дополнительно: _________________________________________________________________________ ___________________________

4.4. Тест флексии глобальный (для детей первого года жизни): ограничена не ограничена

4.5. Общее прослушивание:

вперед назад вправо влево

Дополнительно: _________________________________________________________________________ ___________________________

4.6. Флексионный тест:

стоя: отрицательный положительный "+" "++" "+++" справа слева

сидя: отрицательный положительный "+" "++" "+++" справа слева

4.7. Оценка длинны нижних конечностей в положении пациента лежа на спине:

равная укорочение справа укорочение слева

4.8. Оценка ригидности суставов и окружающих мягких тканей:

4.8.1. Суставы нижних конечностей, таза:

Оцениваемый сустав:	есть ригидность и ограничение	нет ригидности и ограничения
крестцово-подвздошный
Тазобедренный
Коленный
Голеностопный
Подтаранный
ладьевидно-кубовидный
клиновидные кости
плюсне-фаланговые

4.8.2. Суставы пояса верхних конечностей и верхних конечностей:

Оцениваемый сустав:	есть ригидность и ограничение	нет ригидности и ограничения
грудино-ключичный
акромиально -ключичный
Плечевой
Локтевой
Лучезапястный

4.9. Оценка трансляции:

таза не ограничена ограничена вправо ограничена влево

поясничного отдела не ограничена ограничена вправо ограничена влево

грудного отдела не ограничена ограничена вправо ограничена влево

шейного отдела не ограничена ограничена вправо ограничена влево

4.10. Оценка пассивной флексии и экстензии:

поясничный отдел нет ограничения ограничена флексия ограничена экстензия

грудной отдел нет ограничения ограничена флексия ограничена экстензия

4.11. Оценка смещаемости висцеральных масс в сагиттальной плоскости:

средний и нижний этаж брюшной полости не ограничена ограничена вентрально ограничена дорзально

верхний этаж брюшной полости не ограничена ограничена вентрально ограничена дорзально

грудной полости не ограничена ограничена вентрально ограничена дорзально

4.12. Оценка смещаемости висцеральных масс во фронтальной плоскости:

средний и нижний этаж брюшной полости не ограничена ограничена вправо ограничена влево

верхний этаж брюшной полости не ограничена ограничена вправо ограничена влево

грудной полости не ограничена ограничена вправо ограничена влево

висцеральное ложе шеи не ограничена ограничена вправо ограничена влево

4.13. Тест "трех сфер" (оценка для детей первого года жизни):

объем головы и шейного отдела: нет ограничения ограничен вентрально ограничен дорзально

торакальный объем: нет ограничения ограничен вентрально ограничен дорзально

абдоминальный и тазовый объемы: нет ограничения ограничен вентрально ограничен дорзально

4.14. Оценка мобильности грудной и брюшной полостей:

нет ограничения ограничение грудной полости ограничение брюшной полости

4.15. Оценка ритмогенной составляющей.

4.15.1 Краниальный ритмический импульс: _________ в минуту; амплитуда __________; сила __________

4.15.2. Кардиальный ритмический импульс: _________ в минуту; амплитуда _________; сила ___________

4.15.3. Торакальный ритмический импульс: _________ в минуту; амплитуда __________; сила __________

4.15.4. Пульс на лучевых артериях: симметричен да нет, ритмичен да нет

4.15.5. Пульс на задних большеберцовых артериях: симметричен да нет; ритмичен да нет

4.16. Дополнительные остеопатические тесты: _________________________________________________________________________ __________

5. Остеопатическое заключение.

Нарушение Уровень	Биомеханическое, Баллы		Ритмогенное, Баллы	Нейродинамическое*, Баллы
Глобальный	1 2 3		Краниальное 1 2 3 Кардиальное 1 2 3 Дыхательное 1 2 3	Психовисцеросоматическое 1 2 3 Постуральное 1 2 3
Региональный	Область (регион):	Структуральная составляющая	Висцеральная составляющая		Висцеро-соматический компонент	Сомато-висцеральный компонент
	Головы	1 2 3		Cr	1 2 3
	Шеи	1 2 3	1 2 3	C1-C3	1 2 3	1 2 3
	Верхних конечностей	1 2 3		C4-C6	1 2 3	1 2 3
	Грудной	1 2 3	1 2 3	C7-Th1	1 2 3	1 2 3
	Поясничный	1 2 3	1 2 3	Th2-Th5	1 2 3	1 2 3
	Таза	1 2 3	1 2 3	Th6-Th9	1 2 3	1 2 3
	Нижних конечностей	1 2 3		Th10-L1	1 2 3	1 2 3
	Твердой мозговой оболочки	1 2 3		L2-L5	1 2 3	1 2 3
Локальный	Указывают отдельные соматические дисфункции (острые или хронические):
Доминирующая соматическая дисфункция:

*Глобальное нейродинамическое нарушение у детей до 1 года не оценивается. Постуральное нарушение у детей оценивают с 12 лет.

6. Диагноз: Основное заболевание:_____________________________________________________________

_______________________ _________________________________________________________________________

________________ код по МКБ-10 ___________

Осложнения:_________________________________________________________ ______________________________________________

Сопутствующие заболевания: _______________________________________________________________ код по МКБ-10 ___________

____________________________________________________________________ _____________________ код по МКБ-10 ___________

7. План лечения: _________________________________________________________________________ ___________________________

8. Листок нетрудоспособности, справка: _________________________________________________________________________ ______

9. Рекомендации: _________________________________________________________________________ __________________________

9.1. Консультации специалистов:

невролога терапевта педиатра ортопеда офтальмолога стоматолога

9.2. Обследования:

клинический анализ крови общий анализ мочи биохимический анализ крови__________________________

рентгенография _______________________________ _

ультразвуковое исследование: _________________________

МРТ: _____________________________________________ КТ:________________________________________________

Дополнительные методы исследования: ________________________________________________________________________

9.3. Медикаментозная терапия: _________________________________________________________________________ ______________

9.4. Дополнительные немедикаментозные методы лечения: лечебная физкультура массаж физиотерапия рефлексотерапия

9.5. Рекомендации по двигательному режиму: _________________________________________________________________________ __

9.6. Рекомендации по питанию: _________________________________________________________________________ ______________

9.7. Повторный осмотр через _______________дней

Врач-остеопат: ______________ (____________________)

Приложение N 2.2
к приказу Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения формы вкладыша N 1 "Первичный осмотр врачом-остеопатом" в учетную форму N 025/у

1. Вкладыш N 1 "Первичный осмотр врачом-остеопатом" в учетную форму N 025/у (далее - Вкладыш) заполняется врачом-остеопатом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю "остеопатия".

2. Вкладыш заполняется на каждого впервые обратившегося пациента.

3. Вкладыш формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача-остеопата, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"*(1) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом-остеопатом.

4. Во Вкладыше отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые врачом-остеопатом, записанные в их последовательности.

5. Записи производятся на русском языке, аккуратно, все необходимые во Вкладыше исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача-остеопата, заполняющего Вкладыш. Допускается запись наименований лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.

6. В пункте 1 Вкладыша указывается дата и время посещения пациента.

7. В пункте 2 Вкладыша отражаются жалобы пациента.

8. В пунктах 3.1-3.10 Вкладыша отражаются результаты оценки соматического статуса пациента.

9. В пунктах 4.1-4.16 Вкладыша отражаются данные остеопатического осмотра пациента.

10. В пункте 5 Вкладыша заполняется остеопатическое заключение с оценкой соматических дисфункций на глобальном, региональном и локальном уровнях.

11. В пункте 6 и 7 Вкладыша отражают клинический диагноз состояний и заболеваний с кодами по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем и план лечения.

12. В пункте 8 Вкладыша отмечаются данные о трудоспособности пациента и оформлении листка нетрудоспособности.

13. В пункте 9 Вкладыша отражаются рекомендации пациенту, в том числе консультации специалистов, дополнительные методы исследований, медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, особенности двигательного стереотипа и питания.

14. Заполненный и подписанный врачом-остеопатом Вкладыш вклеивается в учетную форму N 025/у.

Приложение N 2.3
к приказу Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

форма вкладыша N 2 в учетную форму N 025/у

ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ (НАБЛЮДЕНИЕ В ДИНАМИКЕ)

1. Дата заполнения: число __________ месяц __________ год __________ Время __________

2. Жалобы на момент обращения на:

 нарушение функции опорно-двигательного аппарата

 нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта

 нарушение функции сердечно-сосудистой системы

 нарушение функции дыхательной системы

 нарушение функции мочевыделительной и половой систем

 болевой синдром

Дополнительно: _________________________________________________________________________ ___________________________

3. Динамика на фоне проводимого лечения__________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ______________________________________________

4. Остеопатическое заключение.

Остеопатическое заключение
Нарушение Уровень	Биомеханическое, Баллы		Ритмогенное, Баллы	Нейродинамическое*, Баллы
Глобальный	1 2 3		Краниальное 1 2 3 Кардиальное 1 2 3 Дыхательное 1 2 3	Психовисцеросоматическое 1 2 3 Постуральное 1 2 3
Региональный	Область (регион):	Структуральная составляющая	Висцеральная составляющая		Висцеро-соматический компонент	Сомато-висцеральный компонент
	Головы	1 2 3		Cr	1 2 3
	Шеи	1 2 3	1 2 3	C1-C3	1 2 3	1 2 3
	Верхних конечностей	1 2 3		C4-C6	1 2 3	1 2 3
	Грудной	1 2 3	1 2 3	C7-Th1	1 2 3	1 2 3
	Поясничный	1 2 3	1 2 3	Th2-Th5	1 2 3	1 2 3
	Таза	1 2 3	1 2 3	Th6-Th9	1 2 3	1 2 3
	Нижних конечностей	1 2 3		Th10-L1	1 2 3	1 2 3
	Твердой мозговой оболочки	1 2 3		L2-L5	1 2 3	1 2 3
Локальный	Указывают отдельные соматические дисфункции (острые или хронические):
Доминирующая соматическая дисфункция:

*Глобальное нейродинамическое нарушение у детей до 1 года не оценивается. Постуральное нарушение у детей оценивают с 12 лет.

5. План лечения: _________________________________________________________________________ __________________________

6. Листок нетрудоспособности, справка: _________________________________________________________________________ ______

7. Рекомендации: _________________________________________________________________________ __________________________

7.1. Консультации специалистов:

невролога терапевта педиатра ортопеда офтальмолога стоматолога

Дополнительно: _________________________________________________________________________ ___________________________

7.2. Обследования:

клинический анализ крови общий анализ мочи биохимический анализ крови__________________________

рентгенография ________________________________

ультразвуковое исследование: ______________________________

МРТ: ___________________________________________ КТ:__________________________________________________

Дополнительные методы исследования: _______________________________________________________________________

7.3. Медикаментозная терапия: _________________________________________________________________________ ______________

7.4. Дополнительные немедикаментозные методы лечения: лечебная физкультура массаж физиотерапия рефлексотерапия

7.5. Рекомендации по двигательному режиму: _________________________________________________________________________ _

7.6. Рекомендации по питанию: _________________________________________________________________________ ______________

7.7. Повторный осмотр через _______________дней

Врач-остеопат: ______________ (____________________)

Приложение N 2.4
к приказу Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения формы вкладыша N 2 "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)" в учетную форму N 025/у

1. Вкладыш N 2 "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)" в учетную форму N 025/у (далее - Вкладыш) заполняется врачом-остеопатом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю "остеопатия".

2. Вкладыш заполняется на каждого повторно обратившегося пациента.

3. Вкладыш формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача-остеопата, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"1*(2)и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом-остеопатом.

4. Во Вкладыше отмечаются динамика течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые врачом-остеопатом, записанные в их последовательности.

5. Вкладыш заполняется при каждом посещении пациента. Записи производятся на русском языке, аккуратно, все необходимые во Вкладыше исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача-остеопата, заполняющего Вкладыш. Допускается запись наименований лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.

6. В пункте 1 Вкладыша указывается дата и время посещения пациента.

7. В пункте 2 Вкладыша отражаются жалобы пациента.

8. В пункте 3 Вкладыша отражаются изменения жалоб и состояния пациента, произошедшие с момента последнего визита.

9. В пункте 4 Вкладыша заполняется остеопатическое заключение с оценкой соматических дисфункций на глобальном, региональном и локальном уровнях.

10. В пункте 5 Вкладыша отмечается план лечения.

11. В пункте 6 Вкладыша отмечаются данные о трудоспособности пациента и продлении листка нетрудоспособности.

12. В пункте 7 Вкладыша отражаются рекомендации пациенту, в том числе консультации специалистов, дополнительные методы исследований, медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, особенности двигательного стереотипа и питания.

-------------------------------------------

*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563; 2018, N 32, ст. 5092; 2019, N 22 ст. 2675.

*(2) 1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст.4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488;N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563; 2018, N 32, ст. 5092; 2019, N 22 ст. 2675.