Проект Приказа Фонда социального страхования РФ "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012 - 2020 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации" (подготовлен Фондом социального страхования РФ 09.09.2019)

Досье на проект

Пояснительная записка

В соответствии с пунктами 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 - 2020 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, пунктами 2, 3, 6, 11, 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 - 2020 годах застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294 (Собрание законодательства Российской Федерации 2011, N 18, ст. 2633, 2012, N 1, ст. 100; N 52, ст. 7500; 2013, N 13, ст. 1559; N 52, ст. 7183; 2015, N 1, ст. 274; N 52, ст. 7614; 2016, N 52, ст. 7680; 2017, N 51, ст. 7820; 2018, N 24, ст. 3515; N 51, ст. 7993), приказываю:

1. Утвердить:

форму заявления о выплате (перерасчете) пособия (оплате отпуска) согласно приложению N 1;

форму описи заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий, согласно приложению N 2;

форму уведомления о прекращении права застрахованного лица на получение ежемесячного пособия по уходу за ребенком согласно приложению N 3;

форму заявления о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 4;

форму извещения о представлении недостающих документов или сведений согласно приложению N 5;

форму извещения с указанием перечня необходимых исправлений в листок (-ки) нетрудоспособности согласно приложению N 6;

форму решения об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 7;

форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение согласно приложению N 8;

форму заявления о возмещении расходов на оплату дополнительных оплачиваемых выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами согласно приложению N 9;

форму заявления о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению согласно приложению N 10;

форму решения об отказе в рассмотрении документов (сведений), согласно приложению N 11;

форму справки-расчета размера оплаты отпуска согласно приложению N 12.

2. Признать утратившим силу приказ Фонда социального страхования Российской Федерации от 24 ноября 2017 г. N 578 "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012 - 2019 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 декабря 2017 г., регистрационный N 49265).

3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2020 г.

Председатель Фонда

А.С. Кигим

Приложение N 3
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от "___" _________ 20___г. N ____

Форма*(1)

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

От

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. (при наличии) заявителя (его уполномоченного представителя)

Регистрационный номер

										/

Код подчиненности

ИНН/КПП

												/

Уведомление
о прекращении права застрахованного лица на получение ежемесячного пособия по уходу за ребенком

в случае:

	прекращения с ним трудовых отношений;
	начала (возобновления) его работы на условиях полного рабочего времени;
	смерти ребенка;
	прекращения обстоятельств, наличие которых явилось основанием для назначения и выплаты соответствующего пособия;
	иное

Сведения о получателе пособия:

I.

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

II. Дата рождения (дд-мм-гггг):

		-			-

III. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Паспорт		Серия					Номер

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

		-			-

Кем выдан

Временное удостоверение личности						Номер
Действует до (дд-мм-гггг)			-			-

Иной документ		Серия			Номер
Действует до (дд-мм-гггг)					-			-

СНИЛС работника

			-				-				-

ИНН работника

IV. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации:*(2)

Вид на жительство		Серия			Номер
Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг)					-			-

Разрешение на временное проживание (пребывание)		Серия			Номер
Дата выдачи (дд-мм-гггг)					-			-

V. Сведения о месте регистрации:

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом						Корпус				Строение

Квартира

VI. Иные сведения:

Дата окончания отпуска (дд-мм-гггг)			-			-	2	0

Приказ о выходе на работу от на полное рабочее время			-			-
N

Приказ страхователя о прекращении от трудовых отношений			-			-
N

Справка о смерти ребенка от			-			-
N

Иной документ, подтверждающий от прекращение обязательств, наличие которых			-			-
явилось основанием для назначения и выплаты пособия N

Документы представил:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____ ________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. (при наличии) страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя либо Ф.И.О. (при наличии) застрахованного лица (уполномоченного представителя)

______________ _____________ М.П.

(подпись) (дата) (при наличии)

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)                 +                             -             -             -         -

Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя)*(3)

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Уведомление получено:

_____________________________________________________ _____________ ________

(должность, Ф.И.О. (при наличии) работника (подпись) (дата)

территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

Приложение N 4
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от "___" _________ 20___г. N ____

Форма*(4)

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

От

(полное наименование организации (обособленного подразделения) или Ф.И.О. (при наличии) страхователя - физического лица)

Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности

Прошу в соответствии с пунктом 6 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 - 2020 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, возместить произведенные за счет собственных средств дополнительные расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности за первые 3 дня (в размере ______________ руб. _____ коп.), обеспечение которых должно осуществляться за счет средств межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации.

Сведения о получателях пособия:

Начало периода временной нетрудоспособности (дд-мм-гггг)	Конец периода временной нетрудоспособности (дд-мм-гггг)	Сумма пособия за первые 3 дня временной нетрудоспособности, выплаченная работнику (в руб. и коп.)	Расходы на пособие за первые 3 дня временной нетрудоспособности, произведенные страхователем сверх норм, установленных законодательством, и подлежащие возмещению (в руб. и коп.)
1. Фамилия, инициалы работника,                                                                                 .     .         СНИЛС работника             -             -
-         -	-         -	.	.
2. Фамилия, инициалы работника,                                                                                 .     .         СНИЛС работника             -             -
-         -	-         -	.	.
3. Фамилия, инициалы работника,                                                                                 .     .         СНИЛС работника             -             -
-         -	-         -	.	.
4. Фамилия, инициалы работника,                                                                                 .     .         СНИЛС работника             -             -
-         -	-         -	.	.
	Итого:	.	.

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер

										/

Код подчиненности

ИНН/КПП

												/

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства страхователя - физического лица:

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом								Корпус				Строение

Офис/квартира

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности:

Наименование банка:

Счет N

					-						-						-

БИК

Лицевой счет организации*(5)

Код бюджетной классификации

Документы представил:

Должность, Ф.И.О. (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. (при наличии) страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)

____________________________________________________________________ _________

__________________________________________________________________

______________ _____________ М.П.

(подпись) (дата) (при наличии)

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)             +                             -             -             -         -

Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя)*(6)

Отметка должностного лица территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации

Документы принял:

_____________________________________________________ _____________ _________

(должность, Ф.И.О. (при наличии) работника (подпись) (дата)

территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

Приложение N 6
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от "___" _________ 20___г. N ____

Форма*(7)

Извещение с указанием перечня необходимых исправлений в листок (-ки) нетрудоспособности

от		N

Сведения о страхователе:*(8)

(полное наименование организации (обособленного подразделения) или Ф.И.О. (при наличии) страхователя - физического лица)

Регистрационный номер

										/

Код подчиненности

ИНН/КПП

												/

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства страхователя - физического лица:

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом						Корпус				Строение

Офис/квартира

Сведения о заявителе
(его уполномоченном представителе):*(9)

I.

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

II. Дата рождения (дд-мм-гггг):

		-			-

III. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Паспорт		Серия					Номер

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

		-			-

Кем выдан

Временное удостоверение личности						Номер
Действует до (дд-мм-гггг)			-			-

Иной документ		Серия			Номер
Действует до (дд-мм-гггг)					-			-

IV. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации:*(10)

Вид на жительство		Серия			Номер
Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг)					-			-

Разрешение на временное проживание (пребывание)		Серия			Номер
Дата выдачи (дд-мм-гггг)					-			-

V. Сведения о месте жительства (пребывания):

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом						Корпус				Строение

Квартира

VI. Контактный номер телефона заявителя (с указанием кода):

		+								-				-				-			-

на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 - 2020 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, и пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 - 2020 годах застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, необходимо представить в:

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

Листок нетрудоспособности на бумажном носителе
Листок нетрудоспособности в форме электронного документа

со следующими исправлениями:

Nп/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) работника		Вид пособия*(11)	Дата выдачи (формирова-ния) листка нетрудоспо-собности	Необходимые исправления
1	Ф.				________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________
	И.
	О.
	СНИЛС
2	Ф.				________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________
	И.
	О.
	СНИЛС
3	Ф.				________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________
	И.
	О.
	СНИЛС

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

(должность, Ф.И.О. (при наличии)		(подпись)

М.П.

Извещение с указанием перечня необходимых исправлений получил:*(12)

____________________________________________________________________ ______________

(должность, Ф.И.О. (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения ) либо Ф.И.О. (при наличии) страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)/Ф.И.О. (при наличии) заявителя (его уполномоченного представителя)

______________ _____________ М.П.

(подпись) (дата) (при наличии)

Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) или заявителя (его уполномоченного представителя)*(13)

Приложение N 5
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от "___" _________ 20___г. N ____

Форма*(14)

Извещение о представлении недостающих документов или сведений

от		N

Страхователю*(15):

(полное наименование организации (обособленного подразделения) или

Ф.И.О (при наличии) страхователя - физического лица)

Регистрационный номер

										/

Код подчиненности

ИНН/КПП

												/

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица:

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом						Корпус				Строение

Офис/квартира

Заявителю*(16):

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Паспорт		Серия					Номер

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

		-			-

Кем выдан

Временное удостоверение личности						Номер
Действует до (дд-мм-гггг)			-			-

Иной документ		Серия			Номер
Действует до (дд-мм-гггг)					-			-

Сведения о документах, подтверждающих постоянное, временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации:

Вид на жительство		Серия			Номер
Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг)					-			-

Разрешение на временное проживание (пребывание)		Серия			Номер
Дата выдачи (дд-мм-гггг)					-			-

Сведения о месте жительства (пребывания):

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом						Корпус				Строение

Квартира

Контактный номер телефона заявителя (с указанием кода):

		+								-				-				-			-

на основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 - 2020 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 - 2020 годах застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, необходимо представить в:

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения, следующие документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты соответствующего вида пособия (оплаты отпуска):

Вид выплаты*(17):
N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица*(18)		Документы или сведения (в том числе СНИЛС)
1.	Ф.
	И.
	О.
Вид выплаты:

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

(должность, Ф.И.О. (при наличии)		(подпись)

М.П.

Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил:*(19)

____________________________________________________________________ ______________

(должность, Ф.И.О. (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. (при наличии) страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)/Ф.И.О. (при наличии) застрахованного лица (его уполномоченного представителя)

__________________ _________________

(дата) (подпись)

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя) либо застрахованного лица (его уполномоченного представителя):

		+								-				-				-			-

Приложение N 9
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от "___" _________ 20___г. N ____

Форма*(20)

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

От

(полное наименование организации (обособленное подразделение), Ф.И.О. (при наличии) страхователя - физического лица)

Заявление
о возмещении расходов на оплату дополнительных оплачиваемых выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами с учетом начисленных страховых взносов в государственные внебюджетные фонды

В соответствии с пунктом 11 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 - 2020 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, прошу возместить расходы на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами:

Сведения о получателях пособия:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, СНИЛС	Период (месяцы) за которые были использованы дополнительные выходные дни	Коли-чество допол-ните-льно предо-ставленных выход-ных дней	Средний дневной заработок (в руб. и коп.)	Общая сумма выплаты пособия (в руб. и коп.)	Страховые взносы (в руб. и коп.), тариф (%)
						Общая сумма по уплате страховых взносов во внебюджетные фонды (в руб. и коп.)	в Пенсионный фонд Российской Федерации на обязательное пенсионное страхование, в том числе страховые взносы, начисленные с выплат свыше установленной предельной величины базы для начисления страховых взносов	Тариф,%	в Пенсионный фонд Российской Федерации страховые взносы для отдельных категорий плательщиков (дополнительные тарифы)	Тариф,%	в Фонд социального страхования Российской Федерации на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспо-собности и в связи с материнством	Тариф,%	в Фонд социального страхования Российской Федерации на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиона-льных заболеваний	Тариф,%	в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	Тариф,%
1	Ф.
	И.
	О. СНИЛС
2	Ф.
	И.
	О. СНИЛС
3	Ф.
	И.
	О. СНИЛС
	Итого:	х	х	х				х		х		х		х		х

Заверенные копии приказов о предоставлении дополнительных оплачиваемых выходных дней указанным получателям для ухода за детьми-инвалидами прилагаются на:

листах

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер

										/

Код подчиненности

ИНН/КПП

												/

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица:

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом						Корпус				Строение

Офис/квартира

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на оплату дополнительных оплачиваемых выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами:

Наименование банка:

Счет N

					-						-						-

БИК

Лицевой счет организации*(21)

Код бюджетной классификации

Дополнительные сведения для перечисления*(22)

Документы представил:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. (при наличии) страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)

______________ _____________ М.П.

(подпись) (дата) (при наличии)

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (его уполномоченного представителя)                 +                             -             -             -         -

Адрес электронной почты страхователя (его уполномоченного представителя)*(23)

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Документы принял:

_____________________________________________________ _____________ ________

(должность, Ф.И.О. (при наличии) работника (подпись) (дата)

территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

Приложение N 12
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от "___" _________ 20___г. N ____

Форма*(24)

Справка-расчет
размера оплаты отпуска

Сведения о страхователе:

(полное наименование организации (обособленного подразделения) или Ф.И.О. (при наличии) страхователя - физического лица)

Регистрационный номер

										/

Код подчиненности

ИНН/КПП

												/

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства страхователя - физического лица:

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом						Корпус				Строение

Офис/квартира

Сведения о застрахованном лице:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС

			-				-				-

ИНН

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Паспорт		Серия					Номер

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

		-			-

Кем выдан

Временное удостоверение личности						Номер
Действует до (дд-мм-гггг)			-			-

Иной документ		Серия			Номер
Действует до (дд-мм-гггг)					-			-

Сведения о документах, подтверждающих постоянное, временное
проживание или временное пребывание на территории Российской Федерации

Вид на жительство		Серия			Номер
Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг)					-			-

Разрешение на временное проживание		Серия			Номер
Дата выдачи (дд-мм-гггг)					-			-

Временное пребывание		Серия			Номер
Дата выдачи (дд-мм-гггг)					-			-

Сведения о месте жительства (пребывания):

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом						Корпус				Строение

Квартира

Контактный номер телефона застрахованного лица (с указанием кода):

		+								-				-				-			-

I. Заработок и отработанное время за расчетный период

N п/п	Год	Месяц	Выплаты, учитываемые при исчислении среднего заработка с учетом проведенных индексаций (руб. коп.)*(25)	Количество*(26)
				календарных дней	часов расчетного периода
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13	Итого

II. Расчет размера оплаты отпуска

Всего заработка, включая премии (руб. коп.)
Количество календарных дней расчетного периода, всего
Средний дневной (часовой) заработок (руб. коп.)
Количество дней отпуска
Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб. коп.)

(должность, Ф.И.О. (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. (при наличии) страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)
(должность, Ф.И.О. (при наличии)		(подпись)

М.П.

(при наличии)

Приложение N 10
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от "___" _________ 20___г. N ____

Форма*(27)

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

От

(полное наименование организации (обособленного подразделения) или Ф.И.О (при наличии) страхователя - физического лица)

Заявление о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению

Прошу в соответствии с пунктом 12 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 - 2020 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, возместить стоимость гарантированного перечня услуг по погребению умершего застрахованного лица (умершего несовершеннолетнего члена семьи застрахованного лица).

Сведения об умершем застрахованном лице или застрахованном лице, несовершеннолетний член семьи которого умер:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС умершего застрахованного лица или застрахованного лица, несовершеннолетний член семьи которого умер:

			-				-				-

Сведения о лице, которому оказаны услуги:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Статус лица:*(28)

Банковские реквизиты для возмещения стоимости гарантированного перечня услуг по погребению:

Наименование банка:

Счет N

					-						-						-

БИК

Лицевой счет организации*(29)

Код бюджетной классификации

Справки о смерти и счет за оказанные услуги прилагаются на _________ листах.

Сведения о специализированной службе по вопросам похоронного дела:

ИНН/КПП

												/

Адрес места нахождения:

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом								Корпус				Строение

Офис/квартира

Контактный номер телефона (с указанием кода) специализированной службы по вопросам похоронного дела             +                             -             -             -         -

Руководитель (заместитель руководителя) специализированной службы по вопросам похоронного дела:

_____________________________________________________________

______________________________________________________________

______________ _____________ М.П.

(подпись) (дата) (при наличии)

Сведения о работодателе (заполняется страхователем):

Работодатель является страхователем:

	по отношению к умершему на день его смерти
	по отношению к одному из родителей (иному законному представителю) или иному члену семьи умершего несовершеннолетнего на день смерти этого несовершеннолетнего

Регистрационный номер

										/

Код подчиненности

ИНН/КПП

												/

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица:

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом								Корпус				Строение

Офис/квартира

Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя

____________________________________________________________________ __________

______________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. (при наличии) страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)

______________ _____________ М.П.

(подпись) (дата) (при наличии)

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (его уполномоченного представителя)             +                             -             -             -         -

Адрес электронной почты страхователя (его уполномоченного представителя)*(30)

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Документы принял:

_____________________________________________________ _____________ _________

(должность, Ф.И.О. (при наличии) работника (подпись) (дата)

территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

Приложение N 8
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от "___" _________ 20___г. N ____

Форма*(31)

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

От

(полное наименование организации (обособленного подразделения) или Ф.И.О (при наличии) страхователя - физического лица)

Заявление о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение

Прошу в соответствии с пунктом 10 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 - 2020 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294 возместить расходы на выплату социального пособия на погребение:

Сведения о получателях пособия:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего		Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя пособия		Статус лица*(32)	Размер выплаченного пособия (в руб. и коп.)
1	Ф.		Ф.			,
	И.		И.
	О.		О.
СНИЛС
2	Ф.		Ф			,
	И.		И
	О.		О.
СНИЛС
3	Ф.		Ф			,
	И.		И
	О.		О.
СНИЛС
				ИТОГО	,

в сумме										рублей			копеек

Справки о смерти прилагаются на ________ листах.

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер

										/

Код подчиненности

ИНН/КПП

												/

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) / адрес

постоянного места жительства страхователя - физического лица:

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом								Корпус				Строение

Офис/квартира

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату социального пособия на погребение:

Наименование банка:

Счет N

					-						-						-

БИК

Лицевой счет организации*(33)

Код бюджетной классификации

Документы представил:

Должность, Ф.И.О. (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. (при наличии) страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)

______________ _____________ М.П.

(подпись) (дата) (при наличии)

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (его уполномоченного представителя)             +                             -             -             -         -
Адрес электронной почты страхователя (его уполномоченного представителя)*(34)

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации

Документы принял:

_____________________________________________________ _____________ _________

(должность, Ф.И.О. (при наличии) работника (подпись) (дата)

территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

Приложение N 7
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от "___" _________ 20___г. N ____

Форма*(35)

(Ф.И.О. (при наличии) застрахованного лица (его уполномоченного представителя)

Решение об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности

от		N

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

сообщает, что заявителю:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС

			-				-				-

Паспорт		Серия					Номер

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

		-			-

Кем выдан

Временное удостоверение личности						Номер
Действует до (дд-мм-гггг)			-			-

Иной документ		Серия			Номер
Действует до (дд-мм-гггг)					-			-

Вид на жительство		Серия			Номер
Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг)					-			-

Разрешение на временное проживание (пребывание)		Серия			Номер
Дата выдачи (дд-мм-гггг)					-			-

проживающему (пребывающему) по адресу:

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом						Корпус				Строение

Квартира

Контактный номер телефона (с указанием кода):

		+								-				-				-			-

на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 - 2020 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, отказано в назначении пособия по временной нетрудоспособности в связи с:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

(должность, Ф.И.О. (при наличии)		(подпись)

М.П.

Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности получил:*(36)

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О. (при наличии) заявителя (его уполномоченного представителя)

Приложение N 11
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от "___" _________ 20___г. N ____

Форма*(37)

Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений)

от		N

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

сообщает, что документы (сведения), представленные для назначения (возмещения)

(указать вид выплаты)

(Ф.И.О. (при наличии) заявителя/полное наименование страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела)

Адрес заявителя/страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела:

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом						Корпус				Строение

Офис/квартира

Контактный номер телефона заявителя (с указанием кода):

	+								-				-				-			-

на основании пункта 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 - 2020 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, возвращаются:

(Ф.И.О. (при наличии) заявителя/полное наименование страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела)

Регистрационный номер страхователя

										/

Код подчиненности страхователя

ИНН/КПП страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела

												/

СНИЛС заявителя

			-				-				-

Адрес места жительства заявителя/адрес места нахождения страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела:

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом								Корпус				Строение

Квартира/офис

без рассмотрения в связи с _________________________________________________________ ________

(указать причину со ссылкой на нормативный правовой акт)

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

(должность, Ф.И.О. (при наличии)		(подпись)

М.П.

Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) получил*(38):

(Ф.И.О. (при наличии) заявителя/должность, Ф.И.О. (при наличии) уполномоченного представителя страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела)

(дата)		(подпись)

Приложение N 2
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от "___" _________ 20___г. N ____

Форма*(39)

Опись заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер

										/

Код подчиненности

ИНН/КПП

												/

Настоящим удостоверяется, что _________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование страхователя)

представил в__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя		Вид выплаты*(40)	Краткое наименование документов	Количество страниц
1	Ф.
	И.
	О.
	СНИЛС
2	Ф.
	И.
	О.
	СНИЛС
3	Ф.
	И.
	О.
	СНИЛС
4	Ф.
	И.
	О.
	СНИЛС
5	Ф.
	И.
	О.
	СНИЛС

Документы представил:

Должность, Ф.И.О. (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. (при наличии) страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)

____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ______

______________ _____________ М.П.

(подпись) (дата) (при наличии)

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)

+								-				-				-			-

Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя)*(41)

Отметка должностного лица территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации

Документы принял:

_____________________________________________________ _____________ _________

(должность, Ф.И.О. (при наличии) работника (подпись) (дата)

территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

-------------------------------------------

*(1) Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. Форма выводится на печать в составе заполненных полей.

*(2) Заполняется, если получателем пособия является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно или временно проживающий (пребывающий) на территории Российской Федерации. Для назначения пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием или отпуска застрахованного (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно данная строка не заполняется.

*(3) В случае отсутствия электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) данная строка не заполняется.

*(4) Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. Форма выводится на печать в составе заполненных полей.

*(5) Заполняется страхователем, у которого открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.

*(6) В случае отсутствия электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) данная строка не заполняется.

*(7) Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. Форма выводится на печать в составе заполненных полей.

*(8) Заполняется в случае направления извещения страхователю.

*(9) Заполняется в случае направления извещения заявителю.

*(10) Заполняется, если получателем пособия является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно или временно проживающий (пребывающий) на территории Российской Федерации. Для назначения пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием или отпуска застрахованного (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно данная строка не заполняется.

*(11) Заполняется путем проставления кода: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "3" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием.

*(12) Заполняется в случае вручения извещения с указанием перечня необходимых исправлений в листок (-ки) нетрудоспособности на бумажном носителе, листок (-ки) нетрудоспособности в форме электронного документа непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).

*(13) В случае отсутствия электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) или заявителя (его уполномоченного представителя) данная строка не заполняется.

*(14) Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. Форма выводится на печать в составе заполненных полей.

*(15) Заполняется в случае направления извещения страхователю.

*(16) Заполняется в случае направления извещения заявителю.

*(17)  Заполняется путем проставления кода: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка; "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием; "7" - отпуск застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период санаторно-курортного лечения и проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно.

*(18)  Указывается фамилия, имя и отчество (при наличии) застрахованного лица и недостающие документы или сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и инициалы не указываются.

*(19) Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих документов или сведений непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).

*(20) Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. Форма выводится на печать в составе заполненных полей.

*(21) Заполняется страхователем, у которого открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.

*(22) Заполняется страхователем, у которого открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.

*(23) В случае отсутствия электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) данная строка не заполняется.

*(24) Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. Форма выводится на печать в составе заполненных полей.

*(25) При расчете среднего заработка для оплаты отпуска в графе 4 указывается общая сумма выплат, начисленных работнику за расчетный период согласно правилам исчисления среднего заработка.

*(26) В графах 5, 6 указывается количество календарных дней, часов, приходящихся на отработанное время в расчетном периоде. Графа "Количество часов расчетного периода" заполняется при расчете оплаты отпуска работнику, которому установлен суммированный учет рабочего времени.

*(27) Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. Форма выводится на печать в составе заполненных полей.

*(28) Статус лица, которому произведена выплата, заполняется путем проставления кода: "1" - родитель (иной законный представитель) или иной член семьи умершего несовершеннолетнего; "2" - супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего.

*(29) Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.

*(30) В случае отсутствия электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) данная строка не заполняется.

*(31) Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. Форма выводится на печать в составе заполненных полей.

*(32) Статус лица, которому произведена выплата, заполняется путем проставления кода: "1" - родитель (иной законный представитель) или иной член семьи умершего несовершеннолетнего; "2" - супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего.

*(33) Заполняется страхователем, у которого открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.

*(34) В случае отсутствия электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) данная строка не заполняется.

*(35) Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. Форма выводится на печать в составе заполненных полей.

*(36) Заполняется застрахованным лицом (его уполномоченном представителем) в случае вручения решения об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности непосредственно застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).

*(37) Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. Форма выводится на печать в составе заполненных полей.

*(38) Заполняется заявителем/уполномоченным представителем страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела в случае вручения решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) непосредственно заявителю/уполномоченному представителю страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела.

*(39) Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. Форма выводится на печать в составе заполненных полей.

*(40) Заполняется путем проставления кода: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка; "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием; "7" - отпуск застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно.

*(41) В случае отсутствия электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) данная строка не заполняется.