Проект Приказа Фонда социального страхования РФ "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012-2019 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации" (подготовлен Фондом социального страхования РФ 01.06.2017)

Досье на проект

В соответствии с пунктами 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012-2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, пунктами 2, 3, 6, 11, 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012-2019 годах застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294 (Собрание законодательства Российской Федерации 2011, N 18, ст. 2633, 2012, N 1, ст. 100; N 52, ст. 7500; 2013, N 13, ст. 1559; N 52, ст. 7183; 2015, N 1, ст. 274; N 52, ст. 7614; 2016, N 52, ст. 7680), приказываю:

1. Утвердить:

форму заявления о выплате пособия (оплате отпуска) согласно приложению N 1;

форму описи заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий, согласно приложению N 2;

форму заявления о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 3;

форму извещения о представлении недостающих документов или сведений согласно приложению N 4;

форму решения об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 5;

форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение согласно приложению N 6;

форму заявления о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами согласно приложению N 7;

форму заявления о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению согласно приложению N 8;

форму решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) согласно приложению N 9;

форму справки-расчета размера оплаты отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно согласно приложению N 10.

2. Признать утратившим силу приказ Фонда социального страхования Российской Федерации от 17 сентября 2012 г. N 335 "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012 и 2013 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда" (зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 17 октября 2012 г., регистрационный номер N 25689).

Председатель Фонда

А.С. Кигим

Приложение № 1
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от «___» _________ 20___г. № ____

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

От

(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя)

Заявление
о выплате пособия (оплате отпуска)*(1)

Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить (оплатить):

	пособие по временной нетрудоспособности
	пособие по беременности и родам
	единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности
	ежемесячное пособие по уходу за ребенком
	единовременное пособие при рождении ребенка
	пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на  производстве или профессиональным заболеванием
	отпуск (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно

Способ выплаты:

	путем перечисления в кредитную организацию
	почтовым переводом
	через иную организацию

Наименование банка:

Счет получателя №

				-					-					-					-

БИК

№ платежной карты Национальной платежной системы (при наличии)

I. Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):

Фамилия

Имя

Отчество

II. Дата рождения (дд-мм-гггг)

		-			-

III. Сведения о документе, удостоверяющем личность

Паспорт		Серия					Номер

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

		-			-

Кем выдан

Временное удостоверение личности						Номер
Действует до (дд-мм-гггг)			-			-

Иной документ		Серия			Номер
Действует до (дд-мм-гггг)					-			-

IV. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание на территории Российской Федерации

Вид на жительство		Серия			Номер
Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг)					-			-

Разрешение на временное проживание		Серия			Номер
Дата выдачи (дд-мм-гггг)					-			-

V. Сведения о месте регистрации

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом								Корпус					Строение

Квартира

VI. Сведения о месте жительства (пребывания)

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом								Корпус					Строение

Квартира

VII. Контактный номер телефона получателя пособия (с указанием кода)

+ 7					-				-			-

Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:

I. Пособия по временной нетрудоспособности

Листок нетрудоспособности	№
Дата выдачи (дд-мм-гггг)				-			-

II. Пособия по беременности и родам

Листок нетрудоспособности	№
Дата выдачи (дд-мм-гггг)				-			-

III. Единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности

Справка о постановке на учет в медицинской организации в ранние сроки беременности от			-			-
№

IV. Единовременного пособия при рождении ребенка

Справка ф. № 24		ф. № 25		ф. № 26

от			-			-						№
Свидетельство о рождении ребенка от															-			-

Серия								Номер

Иной документ,  от подтверждающий рождение ребенка			-			-
№

Справка от другого родителя о от неполучении пособия			-			-
№

Решение об установлении опеки над ребенком  от			-			-
№

Решение об усыновлении  от			-			-
№

Договор о передаче ребенка на воспитание от в приемную семью			-			-
№

V. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, за которым осуществляется уход от			-			-

Серия								Номер

Решение об установлении опеки над ребенком  от			-			-
№

Иной документ, подтверждающий  от рождение  ребенка			-			-
№

Наличие одного из вышеуказанных документов

о рождении (усыновлении) предыдущего ребенка (детей)
либо свидетельство о его (их) смерти

Справка о неполучении пособия:

	от отца от			-			-					№
	от матери от			-			-					№
	от обоих родителей  от			-			-					№
	от			-			-					№

Справка о неполучении пособия по другим местам работы

	от			-			-					№

	Постоянное проживание		В зоне с правом на отселение
	Работа		В зоне отселения
			В зоне с льготными социально-экономическими условиями

Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях назначения и выплаты пособия.

Подпись заявителя/его уполномоченного представителя

Дата подачи заявления (дд-мм-гггг)			-			-

Наименование работодателя заявителя

Тип занятости работника

	Основное место  работы
	Внешнее совместительство

СНИЛС нетрудоспособного

			-				-

ИНН нетрудоспособного

Заявление работника о замене календарных годов

2	0			на	2	0				2	0			на	2	0

Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии с законодательством, действовавшим в 2010 году расчетный период с         -         -                 по

12число календарных дней, приходящихся на  с			-			-
период, за который учитывается заработная плата  по

Неполное рабочее время		Размер ставки					.
Должностной оклад (тарифная ставка)							.

руб.  коп.

Сведения о среднем заработке за расчетный период										.
	руб.										коп.

Приказ о предоставлении отпуска от по уходу за ребенком			-			-
№

Дата начала отпуска (дд-мм-гггг)			-			-
Дата окончания отпуска (дд-мм-гггг)

Период, за который пособие с временной нетрудоспособности не назначается  по			-			-
			-			-

Период простоя  с			-			-
по

Сведения о среднем дневном заработке, сохраняемом за  работником в период простоя										.
	руб.										коп.

Период простоя  с			-			-
по

Сведения о среднем дневном заработке, сохраняемом за работником в период простоя										.
	руб.										коп.

Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным

олжность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя).

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________ ______________  М.П.

(подпись)  (дата)  (при наличии)

Контактный номер телефона +7 (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)						-				-			-

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Документы представлены в полном объеме и проверены.

______________________________ ________________________ ______________

Ф.И.О.   (подпись)  (дата)

-------------------------------------------

*(1) Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки.  Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей.

Заполняется в случае перечисления пособия через кредитную организацию.

Заполняется, если получателем пособия является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно или временно проживающий на территории Российской Федерации. Для назначения пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием или отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно данная строка не заполняется. Заполняется в случае перечисления пособия через организацию почтовой связи. Сведения о данной справке заполняются при рождении ребенка, умершего на первой неделе жизни Заполняется в случае выдачи свидетельства о рождении ребенка консульским учреждением Российской Федерации. Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства. Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.

 Для лиц, занятых у нескольких страхователей. Раздел заполняется работодателем получателя пособий по временной нетрудоспособности и в связи с материнством в случае направления в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по месту  регистрации  в  качестве  страхователя настоящего заявления и документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия. Строки, аналогичные по содержанию строкам раздела «Заполняется работодателем» листка нетрудоспособности, страхователем не заполняются. Заполняется в случае замены календарных годов (календарного года) на предшествующие (предшествующий) в соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном

страховании  на  случай  временной  нетрудоспособности  и в связи с материнством» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 1816; 2009, № 7, ст. 781, № 30, ст. 3739; 2010, № 40, ст. 4969, № 50, ст. 6601; 2011, № 9, ст. 1208, № 27, ст. 3880, № 49, ст. 7017, ст. 7057). Заполняется при выборе работником в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального закона от 08.12.2010 № 343-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный  закон «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» порядка исчисления пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком по нормам Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»  в  редакции,  действовавшей  в  2010  году (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 50, ст. 6601; 2011, № 9, ст. 1208).  Строки не заполняются в случае исчисления пособий по материнству из должностного оклада  (тарифной ставки,  денежного  содержания (вознаграждения), а если они отсутствуют - из МРОТ) Размер ставки заполняется только при неполном рабочем дне (неделе) для  случаев расчета из МРОТ (оклада, тарифной ставки) - значение проставляется в пределах от 0 до 1, в формате десятичной дроби с двумя знаками после запятой, например: 0,25; 0,50. Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах, данная строка не заполняется. Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании  на  случай  временной  нетрудоспособности и в связи с материнством» пособие по временной нетрудоспособности не назначается. Заполняется в случае временной нетрудоспособности, наступившей до периода простоя и продолжающейся в период простоя.  Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах, данная строка не заполняется.

Приложение № 2
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от «___» _________ 20___г. № ____

Опись заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий*(1)

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер

										/

Код подчиненности

ИНН/КПП

												/

Настоящим удостоверяется, что _________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование страхователя)

представил в__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий:

№  п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя		Вид выплаты*(2)	Краткое наименование документов	Кол-во страниц
1	Ф.
	И.
	О.
2	Ф.
	И.
	О.
3	Ф.
	И.
	О.
4	Ф.
	И.
	О.
5	Ф.
	И.
	О.
6	Ф.
	И.
	О.
7	Ф.
	И.
	О.
8	Ф.
	И.
	О.
9	Ф.
	И.
	О.
10	Ф.
	И.
	О.
11	Ф.
	И.
	О.
12	Ф.
	И.
	О.
13	Ф.
	И.
	О.

Документы представил:

Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного  подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________      _____________                 М.П.

(подпись)               (дата)                     (при наличии)

Контактный номер телефона         +7 (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)						-				-			-

Отметка должностного лица территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации

Документы принял:

_____________________________________________________  _____________   _________

(должность, Ф.И.О. сотрудника территориального органа               (подпись)          (дата)

Фонда социального страхования Российской Федерации)

-------------------------------------------

*(1) Записи выполняются на русском языке печатными  буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой    ручки.   Допускается применение печатающих устройств. Записи  не  должны  заходить  за пределы границ ячеек,  предусмотренных      для     внесения соответствующих записей.

*(2) Заполняется путем проставления кода: «1»  - пособие по временной нетрудоспособности; «2»  - пособие по беременности и родам; «3» - единовременное пособие   женщинам,  вставшим  на  учет  в  медицинских учреждениях в ранние сроки  беременности;  «4»  -  единовременное  пособие  при  рождении  ребенка;  «5» -  ежемесячное пособие по уходу за ребенком;  «6» - пособие по временной  нетрудоспособности  в связи с несчастным случаем    на    производстве    или   профессиональным  заболеванием.

Приложение № 3
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от «___» _________ 20___г. № ____

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

От

(полное наименование организации(обособленного подразделения) или ФИО страхователя - физического лица)

Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности*(1)

Прошу в соответствии с пунктом 6 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 - 2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской   Федерации,   участвующих   в   реализации  пилотного  проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерацииот 21.04.2011  №  294,  возместить  произведенные  за счет собственных средств дополнительные  расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности за  первые 3 дня (в размере ______________ руб. _____ коп.), обеспечение которых должно осуществляться за счет средств межбюджетныхтрансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации.

Сведения о получателях пособия:

Начало периода временной   нетрудоспособности (дд-мм-гггг)	Конец периода временной   нетрудоспособности (дд-мм-гггг)	Сумма пособия за  первые 3 дня    временной нетрудоспособности,     выплаченная     страхователем сверх      работнику       норм, установленных (в руб. и коп.)	Расходы на пособие за первые 3 дня временной нетрудоспособности, произведенные страхователем сверх норм, установленных законодательством, и подлежащие возмещению (в руб. и коп.)
1. Фамилия, инициалы работника
2. Фамилия, инициалы работника
3. Фамилия, инициалы работника
4. Фамилия, инициалы работника
5. Фамилия, инициалы работника
6. Фамилия, инициалы работника
7. Фамилия, инициалы работника
8. Фамилия, инициалы работника
9. Фамилия, инициалы работника
10. Фамилия, инициалы работника
11. Фамилия, инициалы работника
12. Фамилия, инициалы работника

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер

										/

Код подчиненности

ИНН/КПП

												/

Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес

постоянного места жительства страхователя - физического лица:

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом								Корпус					Строение

Квартира

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности

Наименование банка:

Счет №

				-					-					-					-

БИК

 Лицевой счет организации*(2)

Документы представил:

Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

______________      _____________                 М.П.

(подпись)                   (дата)                     (при наличии)

Контактный номер телефона         +7 (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)						-				-			-

Отметка должностного лица территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации

Документы принял:

_____________________________________________________  _____________   _________

(должность, Ф.И.О. сотрудника территориального органа               (подпись)          (дата)

Фонда социального страхования Российской Федерации)

-------------------------------------------

*(1) Записи  выполняются на русском языке печатными  буквами чернилами  черного  цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки.   Допускается применение печатающих устройств. Записи  не  должны  заходить  за пределы границ ячеек,  предусмотренных      для     внесения соответствующих записей.

*(2) Заполняется  организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального  казначейства  в  соответствии  с  бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.

Приложение № 4
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от «___» _________ 20___г. № ____

Страхователь

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. физического лица)

Регистрационный номер		/

Код подчиненности

ИНН		КПП

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства физического лица

Заявитель

(Ф.И.О.)

Сведения о документе, удостоверяющем личность

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

Сведения о месте жительства

(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улица, номер дома, корпуса (при наличии), квартиры, телефона (с указанием кода)

Извещение
о представлении недостающих документов или сведений

от		№

На основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 - 2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 - 2019 годах застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. № 294, необходимо представить в ____________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения, следующие документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты заявителю(ям)

:

(вид выплаты)

1)   ,

2)   ,

3)   ,

4)   ,

5) .

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

(должность, Ф.И.О.)		(подпись)

М.П. (при наличии)

Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения)

либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)/Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя)

(дата)		(подпись)

-------------------------------------------

*(0) Заполняется в случае направления извещения страхователю.

Заполняется в случае направления извещения страхователю. Указывается фамилия и инициалы заявителя и недостающие документы или сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и инициалы не указываются. Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих документов или сведений непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).

Приложение № 5
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от «___» _________ 20___г. № ____

(Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя)

Решение об отказе
в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности

от		№

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

сообщает, что   ,

(Ф.И.О. застрахованного лица)

проживающему по адресу

(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улица, номер дома, корпуса (при наличии), квартиры, телефона (с указанием кода)

на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 - 2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации  от 21 апреля 2011 г. № 294, отказано в назначении пособия по временной нетрудоспособности в связи с _____________________________________________________________________________

(причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

(должность, Ф.И.О.)		(подпись)

М.П. (при наличии)

Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности получил:

(Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя)

(дата)		(подпись)

-------------------------------------------

*(0) Заполняется в случае вручения решения об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности непосредственно застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).

Приложение № 6
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от «___» _________ 20___г. № ____

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

От

(полное наименование организации (обособленного подразделения) или ФИО страхователя - физического лица)

Заявление о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение*(1)

Прошу  в соответствии с пунктом 10  Положения  об  особенностях  назначения и  выплаты  в 2012-2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по    обязательному социальному страхованию   на   случай   временной нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  и иных выплат в субъектах Российской   Федерации,   участвующих в реализации  пилотного  проекта, утвержденного   постановлением   Правительства   Российской   Федерации  от 21.04.2011  №  294,  возместить  расходы  на выплату социального пособия на погребение:

Сведения о получателях пособия:

№  п/п	Фамилия, имя, отчество работника		Статус лица*(2)	Размер выплаченного пособия (в руб. и коп.)
1	Ф.
	И.
	О.
2	Ф.
	И.
	О.
3	Ф.
	И.
	О.
4	Ф.
	И.
	О.
5	Ф.
	И.
	О.
6	Ф.
	И.
	О.
7	Ф.
	И.
	О.
			ИТОГО

в сумме										рублей			копеек

Справки о смерти прилагаются на ________ листах.

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер

										/

Код подчиненности

ИНН/КПП

												/

Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес

постоянного места жительства страхователя - физического лица:

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом								Корпус					Строение

Квартира

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности

Наименование банка:

Счет №

				-					-					-					-

БИК

 Лицевой счет организации*(3)

Документы представил:

Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного

подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его             уполномоченного представителя)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________      _____________                 М.П.

(подпись)                   (дата)                     (при наличии)

Контактный номер телефона         +7 (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)						-				-			-

Отметка должностного лица территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации

Документы принял:

_____________________________________________________  _____________   _________

(должность, Ф.И.О. сотрудника территориального органа               (подпись)          (дата)

Фонда социального страхования Российской Федерации)

-------------------------------------------

*(1) Записи    выполняются    на    русском    языке печатными  буквами   чернилами  черного  цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой    ручки.   Допускается     применение печатающих устройств. Записи  не  должны  заходить  за пределы границ ячеек,  предусмотренных      для     внесения соответствующих записей.

*(2) Статус  лица,  которому  произведена  выплата, заполняется путем проставления кода: «1»  -  родитель  (иной законный представитель) или иной  член  семьи  умершего  несовершеннолетнего; «2»   -  супруг,    близкий    родственник,    иной родственник, законный представитель  умершего или  иное лицо,   взявшее   на   себя   обязанность   осуществить погребение умершего.

*(3) Заполняется  организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального  казначейства  в  соответствии  с  бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.

Приложение № 7
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от «___» _________ 20___г. № ____

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

От

(полное наименование организации(обособленного подразделения) или ФИО страхователя - физического лица)

Заявление о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами*(1)

Прошу  в соответствии с пунктом 11  Положения  об  особенностях  назначения и  выплаты  в 2012-2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по    обязательному    социальному    страхованию   на   случай   временной нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  и иных выплат в субъектах Российской   Федерации,   участвующих   в   реализации  пилотного  проекта, утвержденного   постановлением   Правительства   Российской   Федерации  от 21.04.2011  №  294,  возместить  расходы  на  оплату четырех дополнительных выходных  дней  одному  из  родителей  (опекуну,  попечителю)  для ухода за детьми-инвалидами:

Сведения о получателях пособия:

№  п/п	Фамилия, имя, отчество работника		Статус*(2)	Средний дневной заработок (в руб. и коп.)
1	Ф.
	И.
	О.
2	Ф.
	И.
	О.
3	Ф.
	И.
	О.
4	Ф.
	И.
	О.
5	Ф.
	И.
	О.
			ИТОГО

в сумме										рублей			копеек

Заверенные копии приказов о предоставлении дополнительных выходных дней указанным лицам для ухода за детьми-инвалидами прилагаются на ________ листах.

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер

										/

Код подчиненности

ИНН/КПП

												/

Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес

постоянного места жительства страхователя - физического лица:

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом								Корпус					Строение

Квартира

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности

Наименование банка:

Счет №

				-					-					-					-

БИК

 Лицевой счет организации*(3)

Документы представил:

Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного

подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его             уполномоченного представителя)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________      _____________                 М.П.

(подпись)                   (дата)                     (при наличии)

Контактный номер телефона         +7 (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)						-				-			-

Отметка должностного лица территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации

Документы принял:

_____________________________________________________  _____________   _________

(должность, Ф.И.О. сотрудника территориального органа               (подпись)          (дата)

Фонда социального страхования Российской Федерации)

-------------------------------------------

*(1) Записи    выполняются    на    русском    языке печатными  буквами   чернилами  черного  цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой    ручки.   Допускается     применение печатающих устройств. Записи  не  должны  заходить  за пределы границ ячеек,  предусмотренных      для     внесения соответствующих записей.

*(2) Заполняется путем проставления кода: «1»  -  мать; «2»   -  отец; «3» - опекун; «4» - попечитель.

*(3) Заполняется  организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального  казначейства  в  соответствии  с  бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.

Приложение № 8
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от «___» _________ 20___г. № ____

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

От

(полное наименование организации (обособленного подразделения) или ФИО страхователя - физического лица)

Заявление о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению*(1)

Прошу  в  соответствии  с пунктом 12 Положения об особенностях назначения и выплаты  в 2012-2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному     социальному     страхованию     на    случай    временной нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  и иных выплат в субъектах Российской   Федерации,   участвующих   в   реализации  пилотного  проекта, утвержденного   постановлением   Правительства   Российской   Федерации  от 21.04.2011 № 294, возместить стоимость  гарантированного перечня услуг  по погребению, оказанных:

Лицо, которому оказаны услуги

Фамилия

Имя

Отчество

Банковские реквизиты для возмещения стоимости гарантированного перечня услуг по погребению

Наименование банка:

Счет №

				-					-					-					-

БИК

 Лицевой счет организации*(2)

Справки о смерти и счет за оказанные услуги прилагаются на _________ листах.

Сведения о специализированной службе по вопросам похоронного дела:

ИНН/КПП

												/

Адрес  места  нахождения:

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом								Корпус					Строение

Квартира

Контактный номер телефона         +7 (с указанием кода) специализированной службы по вопросам похоронного дела						-				-			-

Руководитель (заместитель руководителя) специализированной службы по вопросам похоронного дела: _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

______________      _____________                  М.П.

(подпись)                   (дата)                     (при наличии)

Сведения о работодателе (заполняется страхователем):

Работодатель является страхователем:

	по отношению к умершему на день его смерти
	по отношению к одному из родителей (иному законному представителю) или иному члену семьи умершего несовершеннолетнего на день смерти этого несовершеннолетнего

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер

										/

Код подчиненности

ИНН/КПП

												/

Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес

постоянного места жительства страхователя - физического лица:

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом								Корпус					Строение

Квартира

Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя

___________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)

______________      _____________                 М.П.

(подпись)                   (дата)                     (при наличии)

Контактный номер телефона         +7 (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)						-				-			-

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Документы принял:

_____________________________________________________  _____________   _________

(должность, Ф.И.О. сотрудника территориального органа               (подпись)          (дата)

Фонда социального страхования Российской Федерации)

-------------------------------------------

*(1) Записи  выполняются  на русском    языке печатными  буквами   чернилами  черного  цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой    ручки.   Допускается   применение печатающих устройств. Записи  не  должны  заходить  за пределы границ ячеек,  предусмотренных      для     внесения соответствующих записей.

*(2) Заполняется  организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального  казначейства  в  соответствии  с  бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.

Приложение № 9
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от «___» _________ 20___г. № ____

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)

Решение
об отказе в рассмотрении документов (сведений)

от		№

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

сообщает, что документы (сведения), представленные для назначения (возмещения)

_____________________________________________________________________________

(указать вид выплаты)

,

(Ф.И.О. заявителя/наименование специализированной службы по вопросам похоронного дела)

Адрес заявителя:  ______________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улица, номер дома, корпуса (при наличии), квартиры, телефона (с указанием кода)

на основании пункта 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 - 2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. № 294, возвращаются ___________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. страхователя - физического лица)

Регистрационный номер		/

Код подчиненности  ____________________

ИНН		КПП

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица  ________________________________

__________________________________________________________________

без рассмотрения в связи с  ______________________________________________________

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

(должность, Ф.И.О.)		(подпись)

М.П. (при наличии)

Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) получил:

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения)/Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)

(дата)		(подпись)

-------------------------------------------

*(0) Заполняется в случае вручения решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю).

Приложение № 10
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от «___» _________ 20___г. № ____

Справка-расчет
размера оплаты отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно

№ п/п	Месяц, учитываемый в расчете (в скобках указать год)	Фактически начисленная сумма заработка за данный месяц (руб.)	Количество дней по графику в данном месяце	Количество отработанных дней в данном месяце (всего)	Количество дней временной нетрудоспособности в данном месяце	Сумма, начисленная за период временной нетрудоспособности (руб.)	Количество дней ежегодного оплачиваемого отпуска в данном месяце	Сумма, начисленная за период данного отпуска в данном месяце (руб.)	Начисленные премии в данный месяц *(1)	Иное *(2)	Сумма1 (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Итого:
Сумма заработка всего (руб.)
Количество месяцев									12
Средний месячный заработок (руб.)
Среднее количество дней в месяце									29,3
Средний дневной заработок (руб.)
Количество дней отпуска
Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.)

Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя   ________________________________________________________        ___________

(должность, Ф.И.О.)                                                   (подпись)

Дата _________________                         М.П. (при наличии)

-------------------------------------------

*(1) Указать вид премии и за какой период.

*(2) Указать основания.