Проект Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования "О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230" (подготовлен Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 27.12.2016)

Досье на проект

В соответствии с главой 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2012, N 49, ст. 6758; 2013, N 27, ст. 3477; N 48, ст. 6165; 2016, N 1, ст. 52) и в целях совершенствования организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

приказываю:

Внести изменения в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 января 2011 г., регистрационный N 19614) с изменениями, внесенными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 августа 2011 г. N 144 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 декабря 2011 г., регистрационный N 22523), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21 июля 2015 г. N 130 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 июля 2015 г., регистрационный N 38182), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29 декабря 2015 г. N 277 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 27 января 2016 г., регистрационный номер N 40813) согласно приложению к настоящему приказу.

Приложение
к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от "___"____________ 2016 г. N______

Изменения,
вносимые в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230

1. В пункте 14:

а) подпункт "а" изложить в следующей редакции:

"а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;";

б) подпункт "б" считать утратившим силу.

2. Абзац первый пункта 19 изложить в следующей редакции:

"19. По итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложения 3 и 10 к настоящему Порядку) в двух экземплярах: один -передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 10 к настоящему Порядку.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 3 к настоящему Порядку.".

3. В пункте 21 после слов "проводится путем проверки" добавить слова "(в том числе с использованием автоматизированной системы)".

4. В пункте 25:

а) подпункт "е" изложить в следующей редакции:

"е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;";

б) подпункт "ж" считать утратившим силу.

5. В пункте 30 цифру "0,8" заменить на цифру "0,5".

6. В подпункте "а" пункта 33 после слов "средней продолжительности лечения," добавить слова "укороченных или удлиненных сроков лечения,".

7. В подпункте "б" пункта 34 слова ", разделенным по возрасту, полу и другим признакам" исключить.

8. Абзац второй пункта 37 изложить в следующей редакции:

"В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 6 к настоящему Порядку.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 5 к настоящему Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).".

9. Абзац первый пункта 43 изложить в следующей редакции:

"43. Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 40, 41 настоящего Порядка, и составляет:

а) от числа первичных медико-экономических экспертиз не менее:

8% - в круглосуточном стационаре;

8% - в дневном стационаре;

0,8% - при амбулаторно-поликлинической помощи;

3% - скорой медицинской помощи вне медицинской организации;

б) от числа первичных экспертиз качества медицинской помощи не менее:

5% - в круглосуточном стационаре;

3% - в дневном стационаре;

0,5% - при амбулаторно-поликлинической помощи;

1,5% - скорой медицинской помощи вне медицинской организации.".

10. В пункте 52 после слов "соответствующего запроса медицинскую," добавить слова "в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты,".

11. Пункт 57 дополнить абзацем следующего содержания:

"Медицинская организация уведомляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае непредставления страховой медицинской организацией акта в установленный срок.".

12. Пункт 58 дополнить абзацем следующего содержания:

"Страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.".

13. В подпункте "б" пункта 66 слова "(по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)" исключить.

14. Абзац третий пункта 67 дополнить словами ", превышение установленного времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме;".

15. В пункте 73:

а) подпункт "в" изложить в следующей редакции:

"в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.";

б) дополнить абзацем следующего содержания:

"К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).".

16. В приложениях 3, 5 к Порядку слово "(целевой)" исключить.

17. В Приложении 6 к Порядку:

а) слово "(плановой)" заменить словом "(сводный)";

б) слова "Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи - Приложение 8 к настоящему Порядку):" заменить словами "Проверено случаев оказания медицинской помощи:";

в) в таблице графы "Код дефекта медицинской помощи/нарушения", "Подлежит неоплате/уменьшению оплаты" и "Размер штрафа, руб." исключить;

г) слова "Из них признано содержащими дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи: ___________________

Подлежат неоплате/уменьшению оплаты _____ случаев на сумму ___ руб.

Штраф по ________ случаям на сумму _______________ руб." исключить.

18. В Приложении 8 к Порядку:

а) пункт 3.11. исключить;

б) пункты 1.1.3., 3.5., 4.2., 4.6., 4.6.1. изложить в следующих редакциях:

"1.1.3. нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи.";

"3.5. Нарушения при оказании медицинской помощи (дефекты лечения, преждевременная выписка, др.), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова.";

"4.2. Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.";

"4.6. Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.";

"4.6.1. Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.".

19. В приложении 10 к Порядку:

а) слова "(плановой)" исключить;

б) в таблице графы "Код дефекта медицинской помощи/нарушения", "Размер взаиморасчета" исключить;

в) слова "Признаны содержащими дефекты/нарушения ___ случаев на сумму ___ рублей.

Не предъявлено для медико-экономической экспертизы _____________ .

Подлежат неоплате/уменьшению оплаты ___ случаев на сумму __ рублей.

Штраф по ________ случаям на сумму ____________ рублей." исключить.