Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2024 г. № 142н "Об утверждении порядка и условий осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения"

В соответствии с пунктом 10 Правил предоставления межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2019 г. № 1940, приказываю:

1. Утвердить порядок и условия осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения согласно приложению к настоящему приказу.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 января 2022 г. № 25н "Об утверждении порядка и условий осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 февраля 2022 г., регистрационный № 67275).

Министр

М.А. Мурашко

Зарегистрировано в Минюсте РФ 25 апреля 2024 г.
Регистрационный № 78010

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 26 марта 2024 г. № 142н

Порядок и условия осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения

1. В соответствии с настоящим порядком и условиями осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения (далее - порядок) средства на осуществление денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения (далее - денежные выплаты) в соответствии с пунктом 13 Правил предоставления межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2019 г. № 1940 (далее - Правила), предоставляются из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) в медицинские организации на основании заявок на получение средств из бюджета территориального фонда на осуществление денежных выплат (далее - Заявка), поданных медицинскими организациями в территориальный фонд в порядке, предусмотренном приложением № 1 к порядку, и по форме, согласно приложению № 2 к порядку, при наличии соглашения территориального фонда и медицинской организации о софинансировании расходов на осуществление денежных выплат1, заключенного в порядке, предусмотренном приложением № 3 к порядку, и по форме, согласно приложению № 4 к порядку.

2. Территориальный фонд ежемесячно, не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным, представляет в медицинскую организацию сведения по каждому случаю впервые выявленного в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения онкологического заболевания, диагноз которого подтвержден результатами соответствующих диагностических инструментальных и (или) лабораторных исследований (далее соответственно - Сведения, случай заболевания), в части медицинской помощи, оказанной указанной медицинской организацией, включающие:

1) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица (далее - пациент);

2) номер и дату реестра счета на оплату медицинской помощи медицинской организации и номер случая оказания медицинской помощи;

3) код медицинской организации в кодировке единого реестра медицинских организаций, содержащийся в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования2, которой предоставляются Сведения;

4) сведения об организации и проведении медицинской организацией диспансеризации или профилактического медицинского осмотра, в ходе проведения которой (которого) выявлено онкологическое заболевание, в том числе:

дата начала проведения диспансеризации или профилактического медицинского осмотра;

дата окончания проведения диспансеризации или профилактического медицинского осмотра;

информация о признаке подозрения на злокачественное новообразование, указанном в сведениях об оказанной медицинской помощи при диспансеризации или профилактическом медицинском осмотре;

5) информацию о назначении медицинским работником консультации врача-специалиста, диагностических инструментальных и (или) лабораторных исследований на выявление онкологического заболевания в ходе и (или) по результатам проведения диспансеризации и профилактического медицинского осмотра (далее - диагностическое исследование) в том числе:

фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, впервые назначившего пациенту консультацию врача-специалиста или диагностическое исследование;

страховой номер индивидуального лицевого счета медицинского работника, впервые назначившего пациенту консультацию врача-специалиста или диагностическое исследование, указанный в федеральном регистре медицинских и фармацевтических работников3;

дата назначения консультации врача-специалиста или диагностического исследования;

дата проведения консультации врача-специалиста или диагностического исследования;

код и наименование диагностического исследования в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. № 804н4;

6) диагноз впервые выявленного онкологического заболевания в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем;

7) код классификации по международной классификации стадий злокачественных новообразований TNM5;

8) дата постановки диагноза, впервые выявленного у пациента онкологического заболевания.

3. Сведения, указанные в пункте 2 порядка, формируются территориальным фондом на основании представленных ему медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи6.

4. Территориальный фонд при наличии выявленных медицинской организацией в Сведениях ошибок или недочетов в соответствии с пунктом 2 приложения № 1 к порядку осуществляет корректировку ошибок или недочетов (при необходимости) и повторно учитывает Сведения, по которым имелись ошибки или недочеты, в следующем отчетном периоде (за декабрь - повторно представляет медицинской организации скорректированные Сведения в части случаев заболеваний, указанных в информации о выявленных ошибках или недочетах, в течение 5 рабочих дней со дня получения от медицинской организации информации о выявленных ошибках или недочетах).

5. Территориальный фонд осуществляет рассмотрение Заявки на соответствие Сведениям.

6. По результатам рассмотрения Заявки, не позднее 10 рабочих дней со дня ее поступления, территориальный фонд принимает решение о предоставлении медицинской организации средств на осуществление денежных выплат за каждый случай заболевания либо направляет в медицинскую организацию, представившую Заявку, информацию об отказе в предоставлении медицинской организации указанных средств по отдельным случаям заболеваний с указанием его причины способом, свидетельствующим о факте и дате его направления.

7. При повторном представлении медицинской организацией Заявки в соответствии с пунктом 3 приложения № 1 к порядку территориальный фонд рассматривает ее в соответствии с пунктом 5 порядка.

8. Территориальный фонд перечисляет медицинским организациям средства на осуществление денежных выплат на счета, на которых в соответствии с законодательством Российской Федерации учитываются операции со средствами обязательного медицинского страхования, в размере, установленном пунктом 8 Правил с учетом связанных с осуществлением денежных выплат расходов медицинской организации на предоставление медицинским работникам гарантий, установленных Трудовым кодексом Российской Федерации, а также расходов на уплату налога на доходы физических лиц, страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, на обязательное медицинское страхование, в течение 15 рабочих дней со дня поступления в территориальный фонд Заявки, по каждому случаю заболевания, указанному в Заявке, по которому территориальным фондом принято решение о предоставлении медицинским организациям средств на осуществление денежных выплат.

------------------------------

1 Пункт 12 Правил.

2 Подпункт 2 пункта 103 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 мая 2019 г., регистрационный № 54643), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 апреля 2020 г. № 299н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 апреля 2020 г., регистрационный № 58074), от 25 сентября 2020 г. № 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2020 г., регистрационный № 60369), от 10 февраля 2021 г. № 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 марта 2021 г., регистрационный № 62797), от 26 марта 2021 г. № 254н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 апреля 2021 г., регистрационный № 63210), от 1 июля 2021 г. № 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный № 64445), от З сентября 2021 г. № 908н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 октября 2021 г., регистрационный № 65295), от 15 декабря 2021 г. № 1148н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 января 2022 г., регистрационный № 66968), от 21 февраля 2022 г. № 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный № 67559), от 13 декабря 2022 г. № 789н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2022 г., регистрационный № 71905) (далее - Правила ОМС).

3 Пункты 6 и 7 Положения о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 9 февраля 2022 г. № 140.

4 Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 ноября 2017 г., регистрационный № 48808 с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 апреля 2019 г. № 217н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 июня 2019 г., регистрационный № 55024), от 5 марта 2020 г. № 148н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 апреля 2020 г., регистрационный № 57990) и от 24 сентября 2020 г. № 1010н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 декабря 2020 г., регистрационный № 61562).

5 Tumor, nodus и metastasis - международная классификация стадий злокачественных новообразований.

6 Пункт 121 Правил ОМС.

------------------------------

Приложение № 1
к порядку и условиям осуществления
денежных выплат стимулирующего
характера медицинским работникам
за выявление онкологических
заболеваний в ходе проведения
диспансеризации и профилактических
медицинских осмотров населения,
утвержденным приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 26 марта 2024 г. № 142н

Порядок представления медицинскими организациями заявок на получение средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения

1. Заявка на получение средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения (далее соответственно - Заявка, территориальный фонд, денежные выплаты) представляется в территориальный фонд медицинской организацией, с которой в утвержденных настоящим приказом порядке и условиях осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения территориальным фондом заключено соглашение о софинансировании расходов на осуществление денежных выплат.

2. Медицинская организация в течение 3 рабочих дней со дня получения от территориального фонда сведений по каждому случаю впервые выявленного в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения онкологического заболевания, диагноз которого подтвержден результатами соответствующих диагностических инструментальных и (или) лабораторных исследований (далее - случай заболевания), формирует Заявку и (или) информацию о выявленных ошибках или недочетах.

3. Медицинская организация при получении от территориального фонда информации об отказе в предоставлении медицинской организации средств на осуществление денежных выплат по отдельным случаям заболеваний, указанным в Заявке, представленной в территориальный фонд в соответствии с пунктом 1 настоящего порядка, вправе доработать и представить в территориальный фонд Заявку по указанным случаям заболеваний не позднее 5 рабочих дней со дня получения такого отказа.

Приложение № 2
к порядку и условиям осуществления
денежных выплат стимулирующего
характера медицинским работникам
за выявление онкологических
заболеваний в ходе проведения
диспансеризации и профилактических
медицинских осмотров населения,
утвержденным приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 26 марта 2024 г. № 142н

Форма

    Заявка на получение средств из бюджета территориального фонда

   обязательного медицинского страхования на осуществление денежных

  выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление

     онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации

        и профилактических медицинских осмотров населения

              за_______________________________20___года

                 (наименование отчетного месяца)

                                                                 Коды

                                                             +----------+

 Наименование                                        субъекта¦          ¦

 территориального фонда                            Российской¦          ¦

 обязательного медицинского                         Федерации¦          ¦

 страхования                ______________________           ¦          ¦

                                                             +----------¦

 Наименование медицинской                         медицинской¦          ¦

 организации                _____________________ организации¦          ¦

                                                             +----------¦

                                                         Дата¦          ¦

                                                представления¦          ¦

                                                             +----------+

Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента	Сведения о медицинском работнике		Номер реестра счета на оплату медицинской помощи	Номер случая оказания медицинской помощи	Размер денежной выплаты медицинскому работнику (рублей)	Размер денежных средств, подлежащих перечислению медицинской организации (рублей)
	Страховой номер индивидуального лицевого счета медицинского работника, указанный в федеральном регистре медицинских и фармацевтических работников1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника
Итого	X	X	X	X

Руководитель __________________     МП        ___________________________

                   (подпись)    (при наличии)    (расшифровка подписи)

Исполнитель _____________ ______________________

            (должность)          (телефон)

"___"___________20___ г.

(дата составления)

------------------------------

1 Пункты 6 и 7 Положения о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 9 февраля 2022 г. № 140.

------------------------------

Приложение № 3
к порядку и условиям осуществления
денежных выплат стимулирующего
характера медицинским работникам
за выявление онкологических
заболеваний в ходе проведения
диспансеризации и профилактических
медицинских осмотров населения,
утвержденным приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 26 марта 2024 г. № 142н

Порядок заключения соглашения территориального фонда обязательного медицинского страхования и медицинской организации о софинансировании расходов на осуществление денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения

1. Соглашение территориального фонда обязательного медицинского страхования и медицинской организации о софинансировании расходов на осуществление денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения (далее соответственно - соглашение, территориальный фонд) заключается в форме электронного документа в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования1 (далее-ГИС ОМС).

2. Территориальный фонд направляет в медицинскую организацию в ГИС ОМС проект соглашения по форме в соответствии с приложением № 4 к порядку и условиям осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения, утвержденным настоящим приказом.

3. Руководитель или уполномоченное лицо медицинской организации в течение 3 рабочих дней подписывает с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи в ГИС ОМС проект соглашения со дня его поступления в медицинскую организацию и направляет его в территориальный фонд.

4. Руководитель или уполномоченное лицо территориального фонда подписывает с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи в ГИС ОМС проект соглашения в течение 3 рабочих дней со дня его поступления в территориальный фонд.

------------------------------

1 Постановление Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. № 901 "Об утверждении Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования и внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации".

------------------------------

Приложение № 4
к порядку и условиям осуществления
денежных выплат стимулирующего
характера медицинским работникам
за выявление онкологических
заболеваний в ходе проведения
диспансеризации и профилактических
медицинских осмотров населения,
утвержденным приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 26 марта 2024 г. № 142н

Форма

                             Соглашение

     территориального фонда обязательного медицинского страхования

 и медицинской организации о софинансировании расходов на осуществление

    денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам

      за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения

            диспансеризации и профилактических медицинских

                         осмотров населения

     "____"________________20__ г.               №_______________________

     (дата заключения соглашения)                   (номер соглашения)

_________________________________________________________________________

          (наименование территориального фонда обязательного

                     медицинского страхования)

именуемый в дальнейшем "территориальный фонд", в лице____________________

________________________________________________________________________,

 (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

действующего   на   основании   положения   о   территориальном    фонде,

________________________________________________________________________,

(реквизиты документа (документов), подтверждающего (подтверждающих) права

                 лица заключать настоящее Соглашение)

с одной стороны, и

________________________________________________________________________,

      (полное наименование медицинской организации в соответствии

                     с учредительными документами)

именуемая в дальнейшем "медицинская организация", в лице

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)

действующего на основании

________________________________________________________________________,

(реквизиты документа (документов), подтверждающего (подтверждающих) права

                лица заключать настоящее Соглашение)

с другой стороны,  именуемые в дальнейшем "Стороны",  в  соответствии   с

пунктом 12 Правил  предоставления   межбюджетных   трансфертов из бюджета

Федерального   фонда  обязательного медицинского   страхования   бюджетам

территориальных   фондов  обязательного   медицинского   страхования   на

финансовое обеспечение   осуществления   денежных выплат   стимулирующего

характера медицинским работником за выявление онкологических  заболеваний

в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров

населения,  утвержденных   постановлением      Правительства   Российской

Федерации    от 30 декабря 2019 г.  № 1940 (далее - Правила),   заключили

настоящее соглашение о нижеследующем:

                        I. Предмет соглашения

     1. Предметом     настоящего   соглашения    является  предоставление

территориальным    фондом    медицинской     организации     средств  для

софинансирования расходов на осуществление денежных выплат стимулирующего

характера медицинским работникам за выявление онкологических  заболеваний

в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров

населения   (далее   соответственно - денежные  выплаты,   онкологические

заболевания).

               II. Финансовое обеспечение соглашения

     2. Средства  для   денежных   выплат    предоставляются   из бюджета

территориального фонда   медицинской  организации   в пределах   средств,

предусмотренных   на   данные   цели в бюджете территориального     фонда

на__________год.

     III. Порядок и сроки предоставления из бюджета территориального

        фонда медицинской организации средств для денежных выплат

     3. Средства  для   денежных   выплат   предоставляются   медицинской

организации на основании    заявки   на получение    средств из   бюджета

территориального фонда   на  осуществление денежных выплат, форма которой

предусмотрена приложением № 2 к порядку и условиям осуществления денежных

выплат стимулирующего   характера медицинским   работникам  за  выявление

онкологических   заболеваний   в   ходе проведения   диспансеризации    и

профилактических   медицинских  осмотров населения, утвержденным приказом

Министерства здравоохранения  Российской  Федерации от "26" марта 2024 г.

№ 142н (далее - Заявка).

     4. Территориальный фонд перечисляет медицинской организации средства

на осуществление денежных выплат  на счет,  на котором в   соответствии с

законодательством Российской Федерации учитываются операции со средствами

обязательного    медицинского   страхования,   в размере,   установленном

пунктом 8 Правил с учетом  связанных   с осуществлением   денежных выплат

расходов медицинской организации на предоставление медицинским работникам

гарантий, установленных Трудовым  кодексом Российской Федерации,  а также

расходов на уплату налога на доходы  физических лиц, страховых взносов на

обязательное  пенсионное    страхование,    на обязательное    социальное

страхование    на    случай   временной   нетрудоспособности и в связи  с

материнством, на  обязательное   социальное   страхование от   несчастных

случаев  на  производстве и профессиональных заболеваний, на обязательное

медицинское  страхование, в течение 15 рабочих дней со дня поступления  в

территориальный фонд Заявки, по каждому случаю заболевания, указанному  в

Заявке,  по которому    территориальным    фондом    принято    решение о

предоставлении медицинским организациям средств на осуществление денежных

выплат.

     5. Медицинская организация ведет  раздельный   аналитический    учет

предоставленных    из    бюджета    территориального   фонда средств  для

осуществления денежных   выплат   по доходам    и расходам,   связанным с

исполнением настоящего соглашения.

                       IV. Взаимодействие Сторон

     6. Территориальный фонд:

     а) осуществляет   в соответствии   с Заявкой перечисление на лицевой

счет медицинской организации средств для осуществления денежных выплат;

     б) осуществляет контроль   за   использованием средств,   полученных

медицинской организацией в соответствии с настоящим соглашением.

     7. Медицинская организация:

     а) использует  средства,   полученные   в соответствии   с настоящим

соглашением, для осуществления  денежных  выплат с учетом   действующей в

медицинской   организации   системы   оплаты труда с соблюдением условий,

установленных настоящим соглашением;

     б) представляет  в   территориальный   фонд отчет   об использовании

средств для осуществления денежных выплат;

     в) создает   условия   для   осуществления территориальным    фондом

контроля, предусмотренного подпунктом "б" пункта 6 настоящего соглашения.

                       V. Ответственность Сторон

     8. В   случае    использования    медицинской организацией  средств,

полученных в соответствии с   настоящим   соглашением,   не по   целевому

назначению,   территориальный   фонд   направляет   требование о возврате

медицинской организацией указанных средств.

     9. Медицинская  организация возвращает   в бюджет   территориального

фонда   средства,   полученные   в соответствии с настоящим  соглашением,

использованные не по целевому назначению.

     10. В случае невыполнения или  ненадлежащего выполнения своих   иных

обязательств  по  настоящему   соглашению Стороны несут ответственность в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

                      VI. Срок действия соглашения

     11. Срок действия настоящего соглашения с "____"_____________20___г.

по "___"____________20__ г.

            VII. Порядок внесения изменений в соглашение

     12. Стороны имеют право вносить изменения в настоящее соглашение или

прекращать его действие   в порядке,  предусмотренном   законодательством

Российской Федерации.

                   VIII. Заключительные положения

     13. Споры, возникающие между Сторонами, рассматриваются в   порядке,

установленном законодательством Российской Федерации.

     14. Настоящее соглашение  составлено   в двух экземплярах,   имеющих

равную юридическую силу. Один экземпляр настоящего соглашения находится у

территориального фонда, другой - у медицинской организации.

       IX. Адрес в пределах места нахождения и реквизиты Сторон

Территориальный фонд:                  Медицинская организация:

_________________________________      __________________________________

_________________________________      __________________________________

  (наименование территориального           (наименование медицинской

фонда обязательного медицинского                 организации)

           страхования)

Адрес в пределах места                 Адрес в пределах места

нахождения:                            нахождения:

_________________________________      __________________________________

_________________________________      __________________________________

Реквизиты территориального фонда:      Реквизиты медицинской организации:

_________________________________      __________________________________

_________________________________      __________________________________

                             X. Подписи Сторон

 Территориальный фонд:                  Медицинская организация:

 _________________________________      _________________________________

             (подпись)                             (подпись)

 _________________________________      _________________________________

 _________________________________      _________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при           (фамилия, имя, отчество (при

        наличии), должность                   наличии), должность

       уполномоченного лица)                 уполномоченного лица)