Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 5 июня 2008 г. № 01/5908-8-32 "О направлении информационного письма"

Справка

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет для ознакомления и использования в практической деятельности информационное письмо "Диагностика локализованной формы дифтерии", подготовленное специалистами Федерального консультативно-методического центра по надзору за дифтерией.

Приложение: 1 л. в 1 экз.

Информационное письмо Федерального государственного учреждения науки "Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского"
"Диагностика локализованной дифтерии"

Благодаря осуществлению многолетней плановой иммунизации всего населения против дифтерии в настоящее время в России установился спорадический уровень заболеваемости. Вместе с тем, как и в период спорадической заболеваемости 60-70-х годов прошлого столетия, наблюдается уменьшение настороженности к дифтерии среди населения и медицинских работников, а также утрата опыта ее клинического распознавания. Это должно компенсироваться обязательным осуществлением бактериологического контроля за клиническими формами дифтерии.

В последние годы снижение заболеваемости дифтерией в целом по России не сопровождается адекватным уменьшением смертности при этой инфекции. В ряде территорий отмечаются групповые заболевания, тяжелые формы, сопряженные с риском для жизни, и летальные исходы. Особую обеспокоенность вызывает регистрация почти исключительно тяжелых заболеваний и высокая летальность. Это свидетельствует о снижении уровня выявления больных и неудовлетворительном выполнении мероприятий по профилактике дифтерии, предусмотренных нормативными документами.

Клиническое подозрение на дифтерию на практике чаще возникает при токсических и распространенной формах. Вместе с тем при низком уровне заболеваемости даже тяжелые формы нередко диагностируются по результату бактериологического исследования, в поздние сроки. Наиболее трудна для клинического распознавания локализованная форма дифтерии ротоглотки, как у непривитых, так и особенно у привитых детей и взрослых. Поскольку удельный вес привитого населения в России по официальным сведениям в настоящее время составляет не менее 95%, доля регистрируемых заболеваний локализованной дифтерией у привитых детей и взрослых также значительна - 62,8-75% от общего числа больных дифтерией. Это закономерно и не связано с неэффективной иммунизацией. Наблюдения многих авторов, проводившиеся от начала массовой вакцинации детей с конца 50-х годов прошлого столетия и по настоящее время, показывают, что заболевания дифтерией у лиц, привитых современными анатоксинами, отличаются, почти исключительной локализацией процесса на небных миндалинах, отсутствием тенденции к его распространению и утяжелению, самопроизвольным выздоровлением без осложнений. У привитых диагностируется локализованная дифтерия ротоглотки, реже - носоглотки. Из других форм очень редко могут наблюдаться субтоксическая и токсическая дифтерия I степени (2-3%), катарально-язвенная дифтерия носа, легкая дифтерия кожи, комбинация легких форм.

По данным многолетних клинико-экспертных наблюдений заболевания дифтерией, сопряженные с риском для жизни, у детей и взрослых, привитых в соответствии с календарем прививок (вакцинации+ревакцинации), отмечены у единичных из сотен больных. У этих заболевших выявлены в анамнезе существенные причины глубокой утраты прививочного иммунитета, например, лучевая терапия по поводу онкологического заболевания, менингоэнцефалиты с тяжелыми последствиями, иммунодефицитное состояние в сочетании с предшествующими острыми инфекциями.

Локализованная дифтерия ротоглотки у непривитых детей и взрослых чаще наблюдается в пленчатой форме. Начало заболевания острое. Температура высокая, до 38-39.С, но кратковременная - от 2 часов до 2 суток, снижается до нормы до начала лечения сывороткой. Интоксикация умеренная. Боль в горле при глотании - с первых часов болезни, умеренная или средней интенсивности. В ротоглотке - неяркая гиперемия миндалин и краев небных дужек, увеличение миндалин до I, I-II степени за счет отека, однородные фибринозные налеты по ходу лакун и на выпуклой поверхности миндалин. Вначале налеты имеют вид паутинообразной сетки или студенистой полупрозрачной пленки. Нити фибрина утолщаются, полностью заплетая поверхность. В студенистом покрытии появляются очаги помутнения. Они увеличиваются и сливаются. Свежие налеты - беловатые, легко снимаются без кровоточивости. Зрелые налеты - плотные, гладкие, с перламутровым блеском, беловато-серого цвета, снимаются с трудом и кровоточивостью. На их поверхности нередко появляются гребешки и складки. На месте снятых налетов образуются новые. При островчатой форме на поверхности миндалин - фибринозные островки, единичные или множественные, размером от 1 до 4 мм. Тонзиллярные лимфоузлы увеличены до 1-1,5 см, безболезненны или чувствительны при пальпации. Самопроизвольное выздоровление характерно для локализованной дифтерии. При этом у непривитых возможно развитие нетяжелого миокардита на 3-4-й, пареза мягкого неба - на 5-6 неделях болезни. Более тяжелым последствием отсутствия специфического лечения является прогрессирование тяжести болезни. Оно может быть непрерывным или в виде рецидива. Рецидив возникает остро через 8-11 дней от начала первого заболевания, как правило, в более тяжелой форме.

Локализованную дифтерию у привитых трудно отличить от лакунарной ангины. Распознаются большей частью заболевания с выраженной клинической симптоматикой (первая группа). Этот вариант локализованной дифтерии ротоглотки у привитых начинается остро. Сохраняется характерная для дифтерии особенность - кратковременный подъем температуры до высоких цифр (1-2 дня), ее самопроизвольное снижение и продолжающееся формирование налетов при нормальной температуре. Проявления интоксикации кратковременные. Ведущим симптомом является пленчатый налет на миндалинах. Налеты поначалу видны по ходу лакун, затем появляются рядом, переходя на поверхность миндалин и образуя пленку - от плотной тонкой с гладкой поверхностью до рыхловатой, утолщенной и даже гноевидной в зависимости от стадии формирования. Следует обращать внимание на их однородность. У привитых налеты нередко имеют частично фибринозный характер, не всегда плотно спаяны с подлежащими тканями. Слабо выражено формирование фибринозных гребешков и складок, появление налетов на месте снятых. Сохраняется свойственное дифтерии соответствие выраженности отечности миндалин размерам налета. Максимальные размеры и плотный характер налеты приобретают на 2-3 день от начала болезни, когда снижается температура и уменьшается гиперемия.

Факторами, способствующими возникновению дифтерии у привитых, являются предшествующие и сопутствующие острые заболевания, преимущественно вирусные - грипп и ОРВИ, ветряная оспа, корь, краснуха и др. Нередко в детских коллективах групповые заболевания дифтерией у привитых наблюдались на фоне или после вспышек этих инфекций. Кроме того, провоцирующую роль могут играть обострения хронических заболеваний носа, ротоглотки и верхних дыхательных путей, переохлаждения, стрессы. В связи с этим у привитых чаще, чем у непривитых, наблюдается субфебрилитет после снижения первоначально высокой температуры, в большей степени выражены гиперемия, катаральные явления, болевые ощущения и лимфаденит. Обнаружение возбудителя дифтерии подтверждает диагноз.

У больных первой группы, привитых или имеющих сомнительный прививочный анамнез, рекомендуется применение серологического метода с целью верификации диагноза дифтерии - реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) с антигенным эритроцитарным диагностикумом. Исследование крови больных проводят в первые 3-5 дней от начала болезни до введения противодифтерийной сыворотки. Отсутствие защитного уровня антител 1:10 и менее, а также уровень относительной защиты 1:20-1:80 в эти сроки следует трактовать, как довод в пользу дифтерии. Титры 1:160 и выше свидетельствуют против дифтерии в пользу носительства возбудителя дифтерии.

Вторая группа заболеваний у привитых с неотчетливо документированной клиникой крайне затруднительна для диагностики, так как основание для подозрения на дифтерию возникает лишь после обнаружения возбудителя дифтерии у больных, обследованных в остром периоде ангины с патологическим выпотом на миндалинах. Как правило это бывает в поздние сроки от начала болезни, чаще на 2-й неделе, когда клинические проявления соответствуют периоду выздоровления: нормальная температура, неяркая гиперемия, некоторое увеличение и разрыхленность миндалин, отсутствие или небольшие остатки налетов по ходу лакун, шероховатость или тусклые участки поверхности миндалин. Данные о симптомах первых дней болезни, как правило, недостаточные. Обнаружение токсигенных коринебактерий дифтерии у этой группы больных является доводом за дифтерию, так как напряженность антитоксического иммунитета в эти сроки высокая за счет бустер-эффекта.

При невозможности обследовать серологически больных второй группы, поступивших в стационар в поздние сроки, нужно провести это обследование в период поздней реконвалесценции, через 3-6 месяцев после выздоровления. Отсутствие защитных титров АТ-антител или их обнаружение на уровне 1:20-1:80 в периоде поздней реконвалесценции свидетельствует, что больные не были привиты против дифтерии либо к моменту заболевания защита была недостаточной, что подтверждает диагноз дифтерии. Обнаружение у них высоких титров АТ-антител (1:160 и выше) является доводом против заболевания дифтерией в пользу ангины с сопутствующим носительством возбудителя этой инфекции.

Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 5 июня 2008 г. N 01/5908-8-32 "О направлении информационного письма"

Текст письма официально опубликован не был