Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 28 января 2025 г. N Ф08-12075/24 по делу N А53-34831/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 28 января 2025 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 28 января 2025 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Рассказова О.Л., судей Денека И.М. и Ташу А.Х., при участии в судебном заседании от истца (ответчика по встречному иску) - общества с ограниченной ответственностью "Гемодиализный центр Ростов" (ИНН 6101924120, ОГРН 1116188000312) - Евченко П.В. (доверенность от 22.01.2025), от ответчика (истца по встречному иску) - общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481) - Уваровой А.А. (доверенность от 01.02.2024), от третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области - Гноинской Е.В. (доверенность от 26.01.2024), рассмотрев кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области на постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.10.2024 по делу N А53-34831/2023, установил следующее.

ООО "Гемодиализный центр Ростов" (далее - центр) обратилось в Арбитражный суд Ростовской области с иском к ООО "Капитал медицинское страхование" (далее - общество) о взыскании 4 354 416 рублей задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС).

Общество также обратилось в суд с иском к центру о взыскании 43 533 рублей 60 копеек штрафа по договору.

Протокольным определением от 05.03.2024 дело N А53-34831/2023 и дело N А53-2322/2024 объединены с присвоением объединенному делу N А53-34831/2023.

К участию в дело в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области (далее - фонд).

Решением от 12.04.2024 в удовлетворении первоначального иска отказано, встречный иск удовлетворен.

Постановлением апелляционного суда от 04.10.2024 решение от 12.04.2024 отменено. Первоначальные исковые требования удовлетворены, в удовлетворении встречного иска отказано.

В кассационной жалобе фонд просит отменить постановление апелляционного суда, решение - оставить в силе. По мнению заявителя, суд апелляционной инстанции неправильно установил суть спора и применил нормы, не подлежащие применению. Суд в постановлении ссылается на нормы, касающиеся превышения объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования. Однако, в рамках рассматриваемого дела речь не идет о превышения объемов медицинской помощи, а о необходимости выделения денежных средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Спора заключается в применении ответчиком финансовых санкций к истцу в виде уменьшения в оплате за фактически не оказанную помощь. Судебная практика, на которую ссылался апелляционный суд, не имеет преюдициального значения.

В отзывах на кассационную жалобу центр указал на ее несостоятельность, фонд - не обоснованность принятых по делу судебных актов.

В судебном заседании участвующие в деле лица поддержали доводы жалобы и возражения.

В соответствии со статьей 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - Кодекс) апелляционный суд отменил решение суда. Таким образом, предметом рассмотрения суда кассационной инстанции является постановление суда апелляционной инстанции.

Изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы, отзывов, выслушав представителей участвующих в деле лиц, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что в удовлетворении жалобы надлежит отказать.

Из материалов дела видно, что общество (медицинская организация) и центр (организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи от 27.12.2018 N 2010301 по типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Согласно условиям договора, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 1, 4.1 договора).

На основании пункта 4.3 договора в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Пунктом 2.2 договора предусмотрено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ.

Пунктом 2.3 договора предусмотрено право страховой медицинской организации применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона N 326-ФЗ.

В силу пункта 6 договора организация несет ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Закона N 326-ФЗ согласно приложению N 4 к тарифному соглашению.

Страховая медицинская организация не оплатила выставленные организацией счета за оказанные услуги в период январь - декабрь 2020 года на сумму 4 354 416 рублей, указывая на результаты медико-экономической экспертизы медицинской помощи (МЭЭ).

По результатам экспертизы установлено 55 случаев включения организацией в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу. Код дефекта согласно приложению N 4 к тарифному соглашению - 4.6.2. Указанные нарушения зафиксированы в актах МЭЭ от 02.02.2021 N 146/1-55.

Страховая медицинская организация на этом основании по результатам проведенных проверок в соответствии с актами экспертизы применила к организации штрафные санкции за нарушение условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 43 533 рубля 60 копеек.

В соответствии со статьей 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - Гражданский кодекс) одним из оснований возникновения гражданских прав и обязанностей является заключенный между сторонами договор.

В силу статьи 425 Гражданского кодекса, после заключения условия договора становятся обязательными для его сторон.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом (статья 310 Гражданского кодекса).

По условиям пункта 4.1 договора ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Центр в обоснование исковых требований указал на то, что по результатам работы за 2020 года им по договору фактически оказана медицинская помощь (перитонеальный диалез) на сумму 4 354 416 рублей, которая не оплачена.

Встречный иск общества мотивирован включением в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу. Так, в выставленные для оплаты счета включены услуги по оказанию перитонеального диализа, проводимого пациентами самостоятельно на дому, без выезда медицинского работника.

Согласно части 6 статьи 14 Закона N 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. При этом, согласно части 1 статьи 28 данного Закона целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Таким образом, оплата указанных выше случаев оказания медицинской помощи может осуществляться ответчиком только за счет целевых средств, единственным источником поступления которых в страховую медицинскую организацию являются денежные средства, полученные из территориального фонда ОМС Кемеровской области по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении исковых требований, сослался на условия договора от 27.12.2018 N 2010301, пункт 4.1 которого предусматривает, что ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Ответчик в соответствии с пунктом 2.2 договора вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты истца на оказание медицинской помощи, требовать возврата ему средств и (или) уплаты истцом штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с части 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ. Суд установил, что центр на оплату выставил счета, в которых указаны ежедневные амбулаторные посещения врача-нефролога в поликлинике с целью проведения перитонеального диализа, однако данные посещения не отражены в медицинской документации. Центр не выставлял счета на оплату за посещение врача-нефролога в поликлинике по поводу заболевания, а также за посещение врача на дому (на выезде) при вызове медицинского работника. В медицинской документации, представленной центром в материалы дела, отражены посещения 6 пациентов врача-нефролога в поликлинике в 2020 году (без проведения сеанса перитонеального диализа). При этом тарифы на оплату за амбулаторное посещение врача-нефролога в поликлинике по поводу заболевания и амбулаторное посещение врача-нефролога в поликлинике с целью проведения перитонеального диализа имеют разную стоимость. Центру на 2020 год установлены следующие тарифы на оказание медицинской помощи по профилю "Нефрология" и "Нефрология с целью проведения сеанса перитонеального диализа" (тарифы утверждаются ТФОМС Ростовской области): Нефрология (код: 29141100000, тип и место посещения: профилактическое посещение врача, разовое посещение по поводу заболевания в поликлинике, стоимость: 250 рублей); Нефрология с целью проведения сеанса перитонеального диализа (код: 29021100000, Профилактическое посещение врача, разовое посещение по поводу заболевания в поликлинике, стоимость: 2749 рублей). Суд первой инстанции счел правомерным начисление центру штрафа за включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (пункт 4.6.2; код дефекта), признав обоснованными встречные исковые требования.

Суд апелляционной инстанции с выводами нижестоящего суда не согласился. При повторном рассмотрении дела апелляционный суд руководствовался следующим.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии. Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса фонда.

Суд апелляционной инстанции, удовлетворяя исковые требования центра и отказывая в иске обществу, исходил из доказанности оказания центром медицинских услуг перитонеального диализа пациентам в рамках обязательного медицинского страхования. Качество услуг не признано ненадлежащим, в связи с этим апелляционный суд пришел к выводу о том, что объем оказанных застрахованным лицам услуг подлежит оплате в установленном федеральным законодательством порядке. Аргументы общества о нарушении условий договора в части предоставления застрахованным гражданам услуги перитонеального диализа, о том, что единственно возможными условиями оказания услуги являются исключительно дневной стационар и стационар, проведение данной процедуры в амбулаторных условиях на дому не предусмотрено нормативно-правовыми актами, исследованы судом апелляционной инстанции и обоснованно отклонены. С учетом специфики заявленной к оплате услуги перитонеального диализа, а также действовавших в спорный период клинических рекомендаций "Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии методом перитонеального диализа" (утверждены 10.03.2016 года), методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденных Министерством здравоохранения и Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования, положений территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Ростовской области от 09.12.2019 N 915, предусмотрена возможность лечения пациентов методом перитонеального диализа в амбулаторных условиях. Тарифным соглашением об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Ростовской области от 25.12.2019, действовавшим в спорный период, прямо предусмотрено проведение перитонеального диализа, в том числе и в амбулаторных условиях, при этом в качестве тарифицируемой единицы был указан день обмена, а не посещение. В рассматриваемом случае проведение перитонеального диализа пациентам по заявленным к возмещению 4 354 416 рублей производилось центром с учетом наиболее щадящего метода лечения, предусмотренного клиническими рекомендациями, пациенты в рамках использованной методики лечения были обеспечены всем необходимым оборудованием и медикаментами, находились на связи с лечащим врачом посредством средств телефонии. Выставленные страховой организации счета содержат указания на дни приема (ведения) пациента.

Суд апелляционной инстанции дополнительно отметил, что принятие судебного акта об отказе в возмещении стоимости медицинских услуг в рамках проводимого медицинскими учреждениями Ростовской области перитонеального диализа нарушает потенциальные права и интересы неопределенного круга лиц (пациентов, находящихся на лечении с использованием методики перитонеального диализа), поскольку по существу лишает их права на получение соответствующей медицинской услуги в рамках обязательного медицинского страхования. В случае признания невозможным оказания медицинской помощи в виде перитонеального диализа путем амбулаторного приема и оплаты соответствующего приема за счет средств ОМС при ведении пациента удаленно значительное число пациентов будут лишены возможности вести полноценную с учетом их заболевания жизнь, будучи пожизненно прикованными к стационару в ожидании операции по пересадки почки. Указанное недопустимо, поскольку нарушает конституционное право на здоровье.

Доводы заявителя жалобы не опровергают выводов суда. Последний верно указал, что центр оказал медицинские услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования в указанном в иске объеме, что подтверждается представленными в материалы дела доказательствами, качество услуг не признано ненадлежащим, иного в порядке статьи 65 Кодекса не доказано, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, общество не опровергло. Приведенные доводы фактически они направлены на переоценку доказательств и установленных судами фактических обстоятельств дела, что в силу статьи 286 Кодекса не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

Нарушения процессуальных норм (часть 4 статьи 288 Кодекса) не установлены.

Руководствуясь статьями 274, 284 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.10.2024 по делу N А53-34831/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.