Приказ Фонда пенсионного и социального страхования РФ от 7 июня 2023 г. N 1027 “Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении зачета или возврата суммы излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов”

Приказ Фонда пенсионного и социального страхования РФ от 7 июня 2023 г. N 1027
“Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении зачета или возврата суммы излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов”

В соответствии с пунктами 5 - 7, 11, 22 статьи 2612, пунктами 3 и 14 статьи 2613 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" приказываю:

1. Утвердить по согласованию с Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации:

форму акта совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам с Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации согласно приложению N 1;

форму заявления о зачете (возврате) суммы излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации согласно приложению N 2;

форму решения о зачете суммы излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации согласно приложению N 3;

форму заявления о возврате суммы излишне взысканных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации согласно приложению N 4;

форму решения о возврате суммы излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации согласно приложению N 5.

2. Признать утратившим силу приказ Фонда социального страхования Российской Федерации от 17 ноября 2016 г. N 457 "Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении зачета или возврата сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 декабря 2016 г., регистрационный № 44551).

Председатель

С. Чирков

Зарегистрировано в Минюсте РФ 12 июля 2023 г.

Регистрационный № 74232

Приложение N 1
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 7 июня 2023 г. N 1027

Форма

_________________________________________________________________________

        (наименование территориального органа Фонда пенсионного и

              социального страхования Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

     (полное наименование организации (обособленного подразделения),

  фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

                            физического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (регистрационный номер в территориальном органе Фонда пенсионного и

    социального страхования Российской Федерации, код подчиненности)

_________________________________________________________________________

      (адрес в пределах места нахождения организации (обособленного

   подразделения), адрес постоянного места жительства индивидуального

                   предпринимателя, физического лица)

                                  АКТ

    совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам с

    Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации

    от __________                                     N _____________

Должностное лицо территориального органа Фонда пенсионного и  социального

страхования  Российской  Федерации,  осуществляющее  сверку   расчетов по

страховым взносам, пеням и штрафам (далее  -  страховые  взносы,   пени и

штрафы) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (должность, структурное подразделение, фамилия, имя, отчество (при

                           наличии), телефон)

и

страхователь ____________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

     (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя,

физического лица (законного или уполномоченного представителя), телефон)

произвели совместную  сверку  расчетов  по  страховым  взносам,   пеням и

штрафам (нужное подчеркнуть)

за период с ______________

               (дата)

по _____________ по состоянию на ____________:

      (дата)                        (дата)

+----------------------------------------------------------------------+

¦N п/п¦                   ¦ По данным ¦   По данным    ¦  Расхождение  ¦

¦     ¦                   ¦страховате-¦территориального¦ между данными ¦

¦     ¦                   ¦    ля     ¦  органа Фонда  ¦               ¦

¦     ¦                   ¦           ¦ пенсионного и  ¦               ¦

¦     ¦                   ¦           ¦  социального   ¦               ¦

¦     ¦                   ¦           ¦  страхования   ¦               ¦

¦     ¦                   ¦           ¦   Российской   ¦               ¦

¦     ¦                   ¦           ¦   Федерации    ¦               ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦  1  ¦         2         ¦     3     ¦       4        ¦       5       ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦  1  ¦По страховым       ¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦взносам:           ¦           ¦                ¦               ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦ 1.1 ¦задолженность,     ¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦всего              ¦           ¦                ¦               ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦     ¦в том числе:       ¦           ¦                ¦               ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦1.1.1¦недоимка (кроме    ¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦приостановленных к ¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦взысканию)         ¦           ¦                ¦               ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦1.1.2¦приостановленные к ¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦взысканию          ¦           ¦                ¦               ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦ 1.2 ¦излишне уплаченные ¦           ¦                ¦               ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦ 1.3 ¦излишне взысканные ¦           ¦                ¦               ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦ 1.4 ¦превышение расходов¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦на выплату         ¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦страхового         ¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦обеспечения по     ¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦отношению к        ¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦начисленным        ¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦страховым взносам  ¦           ¦                ¦               ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦  2  ¦По пеням:          ¦           ¦                ¦               ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦ 2.1 ¦задолженность,     ¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦всего              ¦           ¦                ¦               ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦     ¦в том числе:       ¦           ¦                ¦               ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦2.1.1¦задолженность      ¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦(кроме             ¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦приостановленных к ¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦взысканию)         ¦           ¦                ¦               ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦2.1.2¦приостановленные к ¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦взысканию          ¦           ¦                ¦               ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦ 2.2 ¦излишне уплаченные ¦           ¦                ¦               ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦ 2.3 ¦излишне взысканные ¦           ¦                ¦               ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦  3  ¦По штрафам:        ¦           ¦                ¦               ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦ 3.1 ¦задолженность,     ¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦всего              ¦           ¦                ¦               ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦     ¦в том числе:       ¦           ¦                ¦               ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦3.1.1¦задолженность      ¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦(кроме             ¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦приостановленных к ¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦взысканию)         ¦           ¦                ¦               ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦3.1.2¦приостановленные к ¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦взысканию          ¦           ¦                ¦               ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦ 3.2 ¦излишне уплаченные ¦           ¦                ¦               ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦ 3.3 ¦излишне взысканные ¦           ¦                ¦               ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦  4  ¦Денежные средства, ¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦списанные со счетов¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦страхователя, но не¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦зачисленные на     ¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦счета по учету     ¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦доходов бюджетов   ¦           ¦                ¦               ¦

+-----+-------------------+-----------+----------------+---------------¦

¦  5  ¦Невыясненные       ¦           ¦                ¦               ¦

¦     ¦платежи            ¦           ¦                ¦               ¦

+----------------------------------------------------------------------+

 _______________________________     ________________________   _________

 (должность уполномоченного лица     (подпись) (фамилия, имя,    (дата)

  территориального органа Фонда       отчество (при наличии)

    пенсионного и социального

      страхования Российской

    Федерации, осуществляющего

  сверку расчетов, наименование

   структурного подразделения)

Согласовано страхователем _________________________________________

                          ("с разногласиями" или "без разногласий")

Способ получения документа ________________________________________

                             ("лично" или "почтовым отправлением")

 _______________________________     ________________________   _________

    (должность руководителя          (подпись) (фамилия, имя,     (дата)

          организации)                отчество (при наличии)

  (обособленного подразделения)

Законный или уполномоченный

представитель страхователя  _________________________________   _________

                                (подпись) (фамилия, имя,          (дата)

                                 отчество (при наличии)

Наименование  и реквизиты  документа,  удостоверяющего личность законного

или уполномоченного представителя страхователя __________________________

Наименование и реквизиты документа,  подтверждающего полномочия законного

или уполномоченного представителя страхователя __________________________

Приложение N 2
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 7 июня 2023 г. N 1027

Форма

                                     Руководителю _______________________

                                     ____________________________________

                                     (должность руководителя (заместителя

                                    руководителя) территориального органа

                                        Фонда пенсионного и социального

                                       страхования Российской Федерации,

                                            фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)

                               Заявление

 о зачете (возврате) суммы излишне уплаченных страховых взносов, пеней и

штрафов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Страхователь ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное наименование организации (обособленного подразделения),

  фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

                           физического лица)

регистрационный номер в территориальном

органе Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации                  ______________________,

ИНН                                               ______________________,

КПП                                               ______________________,

Адрес в пределах места нахождения организации

(обособленного подразделения) / адрес постоянного

места жительства индивидуального предпринимателя,

физического лица                                  ______________________,

в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от  24  июля  1998 г.

N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на

производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести:

     (нужное отметить знаком "V")

 +-+

 ¦ ¦ зачет суммы излишне уплаченных страховых взносов,  пеней  и  штрафов

 +-+ (нужное  подчеркнуть) в  Фонд  пенсионного и социального страхования

Российской Федерации в следующих размерах:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦     Наименование     ¦          Сумма (в рублях и копейках)           ¦

¦      показателя      ¦                                                ¦

+----------------------+------------------------------------------------¦

¦Страховые взносы      ¦                                                ¦

+----------------------+------------------------------------------------¦

¦Пени                  ¦                                                ¦

+----------------------+------------------------------------------------¦

¦Штрафы                ¦                                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

в счет уплаты:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦     Наименование     ¦          Сумма (в рублях и копейках)           ¦

¦      показателя      ¦                                                ¦

+----------------------+------------------------------------------------¦

¦Страховые взносы      ¦                                                ¦

+----------------------+------------------------------------------------¦

¦Пени                  ¦                                                ¦

+----------------------+------------------------------------------------¦

¦Штрафы                ¦                                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

 +-+

 ¦ ¦ возврат суммы излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов

 +-+ (нужное подчеркнуть) в Фонд пенсионного  и  социального  страхования

Российской Федерации в следующих размерах:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦     Наименование     ¦          Сумма (в рублях и копейках)           ¦

¦      показателя      ¦                                                ¦

+----------------------+------------------------------------------------¦

¦Страховые взносы      ¦                                                ¦

+----------------------+------------------------------------------------¦

¦Пени                  ¦                                                ¦

+----------------------+------------------------------------------------¦

¦Штрафы                ¦                                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

путем перечисления денежных средств на счет страхователя

N __________________________________ в банке (иной кредитной организации)

_________________________________________________________________________

         полное наименование банка (иной кредитной организации)

ИНН ______________ КПП _____________ корреспондентский счет _____________

БИК ______________ ОКТМО ________________________________________________

N лицевого счета _______________ КБК ____________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование финансового органа)

__________________________ _________ _______________________ ____________

  (должность руководителя  (подпись) (фамилия, имя, отчество  (контактный

организации (обособленного               (при наличии)          телефон)

      подразделения)

Главный бухгалтер         _________  _______________________  ___________

(заполняется при наличии  (подпись)  (фамилия, имя, отчество  (контактный

главного бухгалтера)                      (при наличии)         телефон)

от __________

     (дата)

Место печати (при наличии)

страхователя

Законный или уполномоченный

представитель страхователя  ___________  ______________________  ________

                             (подпись)   фамилия, имя, отчество   (дата)

                                             (при наличии)

Наименование  и  реквизиты  документа, удостоверяющего личность законного

или уполномоченного представителя страхователя __________________________

_________________________________________________________________________

Наименование  и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного

или уполномоченного представителя страхователя __________________________

_________________________________________________________________________

Приложение N 3
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 7 июня 2023 г. N 1027

Форма

Место штампа территориального

органа Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации

                                Решение

о зачете суммы излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов, пеней и

штрафов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации

от _________________                                 N __________________

     В соответствии со  статьями 26.12, 26.13  Федерального  закона от 24

июля  1998 г.   N 125-ФЗ  "Об  обязательном  социальном   страховании  от

несчастных  случаев  на  производстве   и  профессиональных  заболеваний"

(далее - Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ)

_________________________________________________________________________

(должность уполномоченного лица территориального органа Фонда пенсионного

     и социального страхования Российской Федерации, наименование

                      структурного подразделения)

_________________________________________________________________________

  (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального

                   страхования Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица территориального

органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

                                РЕШИЛ:

     1. Произвести зачет сумм:

 +-+                                                     ¦

 ¦ ¦                                                     ¦

 +-+   излишне  уплаченных   страховых   взносов   пеней,¦   (нужное

       штрафов в размере ___ руб. ___ коп.               ¦   отметить

 +-+                                                     ¦  знаком V")

 ¦ ¦                                                     ¦

 +-+   излишне  взысканных   страховых   взносов   пеней,¦

       штрафов в размере ___ руб. ___ коп.               ¦

                                                         ¦

     на основании:

 +-+                                                     ¦

 ¦ ¦                                                     ¦

 +-+   заявления страхователя от "__" _____ 20___ г. N___¦

                                                         ¦

 +-+                                                     ¦   (нужное

 ¦ ¦                                                     ¦   отметить

 +-+  акта  совместной  сверки  расчетов   по   страховым¦  знаком V")

      взносам, пеням и штрафам                           ¦

      от "___" __________ 20___ г. N _____               ¦

                                                         ¦

 +-+                                                     ¦

 ¦ ¦   решения суда от "___" __________ 20___ г. N _____ ¦

 +-+                                                     ¦

 +-+                                                     ¦

 ¦ ¦                                                     ¦

 +-+   самостоятельного решения  территориального  органа¦

 Фонда     пенсионного    и    социального    страхования¦

 Российской Федерации в соответствии со  статьями  26.12,¦

 26.13 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ   ¦

                                                         ¦

     2. Отказать в проведении зачета сумм излишне уплаченных (взысканных)

страховых  взносов,  пеней,  штрафов в размере __________ руб. __________

коп. на основании:

 +-+

 ¦ ¦                                                     ¦

 +-+   несоблюдения     срока     подачи     заявления,  ¦

 предусмотренного частью 13 статьи 26.12  Федерального   ¦

 закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ                      ¦   (нужное

 +-+                                                     ¦   отметить

 ¦ ¦                                                     ¦  знаком "V")

 +-+   прочее _________________________________________  ¦

                         (указать основание)             ¦

                                                         ¦

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (полное наименование организации (обособленного подразделения),

  фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

                            физического лица)

регистрационный номер в территориальном

органе Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации                  ______________________,

ИНН                                               ______________________,

КПП                                               ______________________,

ОКТМО                                             ______________________,

адрес в пределах места нахождения организации

(обособленного подразделения) / адрес постоянного

места жительства индивидуального предпринимателя,

физического лица                                  ______________________,

+-----------------------------------------------------------------------+

¦    С кода    ¦   На код    ¦ Назначение зачета (в счет ¦   Сумма (в   ¦

¦  бюджетной   ¦  бюджетной  ¦   предстоящих платежей,   ¦   рублях и   ¦

¦классификации ¦классификации¦погашение задолженности по ¦  копейках)   ¦

¦              ¦             ¦страховым взносам, пеням и ¦              ¦

¦              ¦             ¦         штрафам)          ¦              ¦

+--------------+-------------+---------------------------+--------------¦

¦              ¦             ¦                           ¦              ¦

+--------------+-------------+---------------------------+--------------¦

¦              ¦             ¦                           ¦              ¦

+--------------+-------------+---------------------------+--------------¦

¦              ¦             ¦                           ¦              ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

___________________   _____________________________________

     (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Место печати территориального органа

Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации

Приложение N 4
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 7 июня 2023 г. N 1027

Форма

                                     Руководителю _______________________

                                     ____________________________________

                                     (должность руководителя (заместителя

                                    руководителя) территориального органа

                                        Фонда пенсионного и социального

                                       страхования Российской Федерации,

                                            фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)

                               Заявление

 о возврате суммы излишне взысканных страховых взносов, пеней и штрафов в

    Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Страхователь ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия,

      имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

                           физического лица)

регистрационный номер в территориальном

органе Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации                  ______________________,

ИНН                                               ______________________,

КПП                                               ______________________,

адрес в пределах места нахождения организации

(обособленного подразделения) / адрес постоянного

места жительства индивидуального предпринимателя,

физического лица                                  ______________________,

в  соответствии  со  статьей 26.13 Федерального закона от 24 июля 1998 г.

N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на

производстве и профессиональных  заболеваний"  просит  произвести возврат

сумм  излишне  взысканных  страховых  взносов,  пеней  и  штрафов (нужное

подчеркнуть)  в  Фонд пенсионного  и  социального страхования  Российской

Федерации в следующих размерах:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦     Наименование     ¦          Сумма (в рублях и копейках)           ¦

¦      показателя      ¦                                                ¦

+----------------------+------------------------------------------------¦

¦Страховые взносы      ¦                                                ¦

+----------------------+------------------------------------------------¦

¦Пени                  ¦                                                ¦

+----------------------+------------------------------------------------¦

¦Штрафы                ¦                                                ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

путем перечисления денежных средств на счет страхователя

N ___________________________ в банке ___________________________________

                                          (полное наименование банка)

ИНН ______________ КПП ______________ корреспондентский счет ____________

БИК ___________________________ ОКТМО ___________________________________

N лицевого счета _________________ КБК __________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование финансового органа)

__________________________ _________ _______________________ ____________

  (должность руководителя  (подпись) (фамилия, имя, отчество  (контактный

организации (обособленного               (при наличии)          телефон)

      подразделения)

Главный бухгалтер         _________  _______________________  ___________

(заполняется при наличии  (подпись)  (фамилия, имя, отчество  (контактный

главного бухгалтера)                      (при наличии)         телефон)

от __________

     (дата)

Место печати (при наличии)

страхователя

Законный или уполномоченный

представитель страхователя  ___________  ______________________  ________

                             (подпись)   фамилия, имя, отчество   (дата)

                                             (при наличии)

Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего личность  законного

или уполномоченного представителя страхователя

_________________________________________________________________________

Наименование и реквизиты документа,  подтверждающего полномочия законного

или уполномоченного представителя страхователя

_________________________________________________________________________

Приложение N 5
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 7 июня 2023 г. N 1027

Форма

Место штампа территориального органа

Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации

                                 Решение

     о возврате суммы излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов,

 пеней и штрафов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской

                                Федерации

от _________________                                 N __________________

     В соответствии _____________________________________________________

                      (со статьей 26.12/статьей 26.13 - указать нужную)

Федерального  закона  от  24  июля  1998 г.  N 125-ФЗ  "Об   обязательном

социальном  страховании  от  несчастных   случаев   на     производстве и

профессиональных заболеваний" (далее  -  Федеральный  закон  от   24 июля

1998 г. N 125-ФЗ)

_________________________________________________________________________

      (должность уполномоченного лица территориального органа Фонда

пенсионного и социального страхования Российской Федерации, наименование

                       структурного подразделения)

_________________________________________________________________________

          (наименование территориального органа Фонда пенсионного и

              социального страхования Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица

   территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования

                          Российской Федерации)

                                    РЕШИЛ:

     1. Произвести возврат сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых

взносов, пеней и штрафов в размере ___________  руб.  _________   коп. на

основании:

 +-+                                                     ¦

 ¦ ¦                                                     ¦  (нужное

 +-+   заявления страхователя от "___" ___ 20___ г.      ¦  отметить

       N _____                                           ¦   знаком

                                                         ¦    "V")

 +-+                                                     ¦

 ¦ ¦                                                     ¦

 +-+   решения суда от "___" ___ 20___ г. N _____        ¦

 +-+                                                     ¦

 ¦ ¦                                                     ¦

 +-+   акта совместной сверки расчетов по страховым      ¦

 взносам, пеням и штрафам от "___" ______ 20___ г.       ¦

                                                         ¦

     2.  Отказать  в  проведении   возврата   сумм   излишне   уплаченных

(взысканных) страховых взносов, пеней,  штрафов  (нужное   подчеркнуть) в

размере ____________ руб. ________________ коп. на основании:

 +-+

 ¦ ¦                                                     ¦

 +-+   несоблюдения срока, предусмотренного частью 13    ¦   (нужное

 статьи 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г.     ¦   отметить

 N 125-ФЗ                                                ¦    знаком

 +-+                                                     ¦     "V")

 ¦ ¦                                                     ¦

 +-+   несоблюдения срока, предусмотренного частью 5     ¦

 статьи 26.13 Федерального закона от 24 июля 1998 г.     ¦

 N 125-ФЗ                                                ¦

                                                         ¦

 +-+                                                     ¦

 ¦ ¦                                                     ¦

 +-+   прочее __________________________________________ ¦

                          (указать основание)            ¦

                                                         ¦

_________________________________________________________________________

     (полное наименование организации (обособленного подразделения),

________________________________________________________________________,

  фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

                            физического лица)

регистрационный номер в территориальном

органе Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации                  ______________________,

ИНН                                               ______________________,

КПП                                               ______________________,

ОКТМО                                             ______________________,

Адрес в пределах места нахождения организации

(обособленного подразделения) / адрес постоянного _______________________

места жительства индивидуального предпринимателя, _______________________

физического лица                                  _______________________

в следующих размерах:

+-----------------------------------------------------------------------+

¦   Наименование показателя    ¦      Сумма (в рублях и копейках)       ¦

+------------------------------+----------------------------------------¦

¦Страховые взносы              ¦                                        ¦

+------------------------------+----------------------------------------¦

¦Пени                          ¦                                        ¦

+------------------------------+----------------------------------------¦

¦Штрафы                        ¦                                        ¦

+------------------------------+----------------------------------------¦

¦Проценты на сумму излишне     ¦                                        ¦

¦взысканных страховых взносов  ¦                                        ¦

+-----------------------------------------------------------------------+

     Суммы излишне  уплаченных (взысканных)  страховых  взносов  подлежат

возврату путем перечисления денежных средств на счет страхователя:

N __________________________________ в банке (иной кредитной организации)

_________________________________________________________________________

        (полное наименование банка (иной кредитной организации)

ИНН ______________ КПП ____________ корреспондентский счет ______________

БИК ______________ ОКТМО ________________________________________________

N лицевого счета ________________________________________________________

                   (заполняется организацией, у которой открыт лицевой

                        счет в органах Федерального казначейства)

___________________  _______________________________________

     (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Место печати территориального органа

Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации