Методические рекомендации МР 3.1.2.0304-22 "Лабораторная диагностика острых респираторных инфекций, в том числе гриппа и COVID-19 в условиях их смешанной циркуляции" (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 7 декабря 2022 г.)

Методические рекомендации МР 3.1.2.0304-22
"Лабораторная диагностика острых респираторных инфекций, в том числе гриппа и COVID-19 в условиях их смешанной циркуляции"
(утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 7 декабря 2022 г.)

Введены впервые

I. Область применения и общие положения

1.1. Настоящие методические рекомендации (далее - МР) определяют подходы при организации лабораторных исследований на острые респираторные инфекции (далее - ОРИ), включая грипп 1 и новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) 2 в условиях их смешанной циркуляции.

------------------------------

1 Глава XXXIV "Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций" санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 N 4 (зарегистрирован Минюстом России 15.02.2021, регистрационный N 62500).

2 Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.3597-20 "Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.05.2020 N 15 (зарегистрировано Минюстом России 26.05.2020, регистрационный N 58465), с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 13.11.2020 N 35 (зарегистрировано Минюстом России 16.11.2020, регистрационный N 60909), от 11.10.2021 N 25 (зарегистрировано Минюстом России 14.10.2021, регистрационный N 65406), от 09.11.2021 N 29 (зарегистрировано Минюстом России 12.11.2021, регистрационный N 65801), от 04.12.2021 N 33 (зарегистрировано Минюстом России 06.12.2021, регистрационный N 66208), от 21.01.2022 N 2 (зарегистрировано Минюстом России 25.01.2022, регистрационный N 66988), от 28.01.2022 N 3 (зарегистрировано Минюстом России 22.02.2022, регистрационный N 67407), от 04.02.2022 N 4 (зарегистрировано Минюстом России 04.02.2022, регистрационный N 67165), от 20.06.2022 N 18 (зарегистрировано Минюстом России 01.07.2022, регистрационный N 69091).

------------------------------

1.2. Проведение лабораторных исследований на ОРИ, грипп и COVID-19 может проводиться любым из методов, определяющих антиген возбудителя или генетический материал возбудителя, с использованием диагностических препаратов и тест-систем, зарегистрированных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

1.3. МР предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, федеральных органов исполнительной власти и органов местного самоуправления и других заинтересованных организаций.

1.4. МР предназначены для организации обследования с целью выявления возбудителей ОРИ, включая грипп и COVID-19, недопущения распространения инфекции в организованных коллективах и проведения своевременных противоэпидемических мероприятий.

II. Дифференциальная диагностика ОРИ, гриппа и COVID-19

2.1. Начало и течение ОРВИ, гриппа и COVID-19 вне зависимости от этиологии чаще острое. Клинические проявления ОРВИ, гриппа и COVID-19 носят схожий характер, основными - синдромами являются лихорадочно-интоксикационный (повышение температуры тела, головная боль, ломота в суставах и мышцах, головная боль, астения, диспепсические явления, миалгия) и катаральный (заложенность носа, ринорея, заложенность носа, боль/першение в горле), также могут наблюдаться конъюнктивит, увеличение регионарных лимфоузлов, кашель.

Схожесть клинических проявлений и частое выявление респираторной инфекции сочетанной этиологии требуют для дифференциальной диагностики заболеваний проведения лабораторных исследований с применением современных методов верификации патогенов. Постановка достоверного диагноза гриппа, COVID-19, ОРВИ и ОРИ бактериальной этиологии требует обязательного лабораторного подтверждения современными методами лабораторной диагностики респираторной инфекций и целесообразно проводить при госпитализации, а также на амбулаторном этапе, в первую очередь, для лиц, относящихся к группам риска тяжелого течения инфекции респираторного тракта.

Факторы риска неблагоприятного течения ОРИ:

позднее обращение за медицинской помощью;

дети в возрасте до 6 лет;

взрослые старше 60 лет;

отсутствие стартовой противовирусной терапии и применение препаратов с низкой эффективностью;

беременность;

сопутствующие хронические инфекционные и соматические заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, почек, печени;

метаболические нарушения, включая сахарный диабет и патологическое ожирение (индекс массы тела > 40);

злокачественные новообразования;

иммунодефицитные состояния.

Диагностику и дифференциальную диагностику гриппа, COVID-19 и других ОРИ вирусной и бактериальной этиологии рекомендуется проводить в ранние сроки (первые 24 часа от момента обращения за медицинской помощью) что, необходимо для:

- раннего назначения специфических средств этиотропной терапии;

- для выявления возможных микст-инфекций различной этиологии;

- прогнозирования тяжести развития заболеваний;

- рационального размещения больных по этиологическому принципу (во избежание перекрестного внутрибольничного инфицирования).

Современные методы этиологической диагностики острых вирусных инфекций дыхательных путей основаны на: выявлении РНК/ДНК возбудителей методами амплификации нуклеиновых кислот, в частности, с помощью, наиболее широко используемой ПЦР; обнаружении антигенов (АГ) методами иммунохроматографии (ИХА), иммуноферментного анализа (ИФА), иммунофлюоресценции (РИФ).

В настоящее время для скрининга пациентов возможно использование экспресс - тестов, основанных на методе иммунохроматографии (ИХА) (для диагностики COVID-19, гриппа А и В, PC-вирусной инфекции, определения антигенов Streptococcus pyogenes в респираторных мазках и пневмококка в моче у взрослых пациентов), позволяющих в течение нескольких минут определить наличие в биоматериале больного антигены вирусов. Это дает возможность выявить, изолировать и предупредить смешивание потоков ОРИ различной этиологии. Исследования проводятся согласно процедурам, описанным в инструкциях к диагностическим наборам.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является наиболее чувствительным и специфичным методом, основанным на обнаружении ДНК/РНК возбудителей ОРИ в респираторных мазках, мокроте и другом биологическом материале дыхательных путей. Организация и выполнение исследований проводится согласно методическим рекомендациям 3, а также инструкциям к используемым наборам реагентов.

------------------------------

3 МР 3.1.0117-17 "Лабораторная диагностика гриппа и других ОРВИ методом полимеразной цепной реакции", утвержденные Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 06.09.2017 (далее - МР 3.1.0117-17).

------------------------------

Микроскопическое исследование биологического материала выполняется при подозрении на бактериальную этиологию (при инфекциях нижних дыхательных путей) согласно методикам, изложенным в методических документах 4.

------------------------------

4 МУК 4.2.3115-13 "Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний", утвержденные Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 21.10.2013 (далее - МУК 4.2.3115-13); МР 4.2.0114-16 "Лабораторная диагностика внебольничной пневмонии пневмококковой этиологии", утвержденные Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 20.10.2016 (далее - МР 4.2.0114-16).

------------------------------

Определение специфических антител.

С целью ретроспективной диагностики ОРИ используют методы определение специфических антител (серологические методы) оценивая нарастание титров антител в парных сыворотках крови, при этом первый забор крови проводят в начале заболевания, а второй - в период реконвалесценции (через 2 - 3 недели после первого забора крови).

Определение специфических антител методом ИФА в парных сыворотках крови применяется для диагностики инфекций, вызванных Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.

Исследования проводятся согласно процедурам, описанным в инструкциях к диагностическим наборам.

2.2. Отбор материала для исследований при ОРИ (инфекции верхних дыхательных путей):

ПЦР (РНК/ДНК) - мазки со слизистой носоглотки и ротоглотки (два зонда с мазками в одной пробирке) для диагностики - при первом обращении за медицинской помощью или в первые сутки госпитализации, а также для мониторинга возбудителей - в 1 - 3 сутки болезни;

иммунофлуоресцентный анализ (АГ) - мазки со слизистой носоглотки;

иммунохроматографический анализ (АГ) - мазки со слизистой носоглотки, мазки со слизистой ротоглотки (согласно инструкции производителя);

выделение вирусов - мазки со слизистой носоглотки;

обнаружение антител - парные сыворотки крови (первая - в острой фазе заболевания, вторая - спустя 2 - 3 недели после первого забора крови).

2.3. Биологический материал для исследования и методы его получения.

Если полость носа заполнена слизью, перед процедурой рекомендуется провести высмаркивание. В течение 6-и часов перед процедурой нельзя использовать медикаменты, орошающие носоглотку или ротоглотку и препараты для рассасывания во рту.

Мазки у пациента берут двумя разными зондами сначала со слизистой нижнего носового хода, а затем из ротоглотки, при этом концы зондов с тампонами после взятия мазков последовательно помещаются в одну пробирку объемом 1,5 - 2 мл с 0,5 мл транспортной среды.

Мазки со слизистой носоглотки у детей берут сухим стерильным назофарингеальным велюр-тампоном на пластиковом аппликаторе. Зонд вводят легким движением вдоль наружной стенки носа снизу ноздри горизонтально на глубину 2 - 3 см до нижней раковины в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину и удаляют вдоль наружной стенки носа. Общая глубина введения зонда должна составлять примерно половину расстояния от ноздри до ушного отверстия (3 - 4 см). После забора материала конец зонда с тампоном опускают в стерильную одноразовую пробирку с транспортной средой до места слома и далее, прикрывая сверху пробирку крышкой, рукоятку зонда опускают вниз, добиваясь полного отламывания верхней части зонда. Пробирку герметично закрывают.

Мазки со слизистой носоглотки у взрослых допустимо брать также сухим стерильным зондом из полистирола с вискозным тампоном. Зонд вводят легким движением вдоль наружной стенки носа снизу ноздри горизонтально на глубину 2 - 3 см до нижней раковины в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину на глубину не менее 5 см и удаляют вдоль наружной стенки носа. После забора материала конец зонда с тампоном опускают на глубину 1 см в стерильную одноразовую пробирку с транспортной средой, и конец зонда отламывают, придерживая крышкой пробирки. Пробирку герметично закрывают.

Мазки из ротоглотки берут сухим стерильным зондом из полистирола с вискозным тампоном вращательными движениями с поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки, аккуратно прижимая язык пациента шпателем. После забора материала рабочую часть зонда с тампоном помещают в стерильную одноразовую пробирку с транспортной средой и зондом с мазком из носоглотки. Конец зонда с тампоном (1 см) отламывают, придерживая крышкой пробирки с расчетом, чтобы он позволил плотно закрыть пробирку. Допускается хранение в течение трех суток при температуре плюс 2 - 8 °C, более длительно - при температуре не выше минус 16 °C.

2.4. Отбор материала для исследований при инфекциях нижних дыхательных путей.

С целью быстрой этиологической диагностики пневмонии методом ПЦР и выполнения классических бактериологических исследований рекомендуется исследовать биологический материал из нижних дыхательных путей (мокрота при глубоком откашливании, аспираты из трахеи, мокрота, полученная в результате индукции посредством ингаляции гипертонического раствора натрия хлорида, жидкость бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), получаемая с помощью фибробронхоскопии), полученный согласно методическим указаниям 5.

------------------------------

5 МУК 4.2.3115-13.

------------------------------

Для диагностики пневмоний, вызванных Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae используют методы обнаружения антител в парных сыворотках крови (первая - в острой фазе заболевания, вторая - спустя 2 - 3 недели после первого забора крови).

2.5. Маркировка материала для лабораторного исследования и условия его транспортирования.

На этикетке пробирок (контейнеров) с материалом указывается: фамилия и имя обследуемого, дата взятия материала, тип материала.

В сопроводительном документе (направлении) к материалу, собранному для исследования в лаборатории, необходимо указать:

- наименование учреждения, которое направляет материал на исследования, и телефон;

- фамилию и имя обследуемого больного;

- возраст;

- дату заболевания или контакта с больным;

- предполагаемый диагноз, тяжесть заболевания или повод к обследованию;

- степень тяжести заболевания;

- данные о вакцинации против COVID-19 и гриппа (в текущем эпидемическом сезоне) (вакцинирован /не вакцинирован/нет данных);

- дату и подпись медицинского лица.

Транспортирование материала производится в термоконтейнерах при рекомендованной в методических документах 6 температуре хранения образцов биоматериала; образцы от каждого пациента дополнительно упаковываются в индивидуальный герметичный пакет с адсорбирующим материалом.

------------------------------

6 МУК 4.2.3115-13; МР 4.2.0114-16; МР 3.1.0117-17.

------------------------------

В случае летального исхода исследуется посмертный (аутопсийный) материал забирают стерильным индивидуальным инструментом из зоны поврежденной ткани объемом 1 - 3 см 3 стерильными инструментами (индивидуально для каждого органа), помещают в одноразовые стерильные пластиковые контейнеры с герметично завинчивающейся крышкой, замораживают и хранят при температуре не выше минус 16 °С. Материал для исследования должен быть нативным (без фиксации формалином).

Время доставки биологического материала в диагностическую лабораторию для исследования на COVID-19, грипп и ОРВИ не должно превышать 24 часа с момента его отбора.

Срок выполнения лабораторного исследования на COVID-19, грипп и ОРВИ с момента забора биологического материала у больного, обратившегося за помощью в медицинское учреждение, не должен превышать 24 часа.

Лаборатории, проводящие исследования на определение маркеров возбудителей ОРВИ и гриппа направляют результаты исследований незамедлительно по их завершению наиболее быстрым из доступных способов в медицинские организации, направившие биологический материал.

Библиографические ссылки

1. Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".

2. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

3. Постановление Правительства Российской Федерации от 31.03.2020 N 373 "Об утверждении Временных правил учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)".

4. СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней".

5. СП 3.1.3597-20 "Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)".

6. Приказ Минздрава России от 19.03.2020 N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19".

7. МУК 4.2.3115-13 "Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний".

8. МР 4.2.0114-16 "Лабораторная диагностика внебольничной пневмонии пневмококковой этиологии".

9. МР 3.1.0117-17 "Лабораторная диагностика гриппа и других ОРВИ методом полимеразной цепной реакции".

10. Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 16".

11. Письмо Роспотребнадзора от 09.09.2019 N 02/12740-2019-32 "О направлении методического письма по отбору проб от пациентов для исследования на вирусы гриппа".