Продукты и услуги Информационно-правовое обеспечение ПРАЙМ Документы ленты ПРАЙМ Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20 декабря 2022 г. N 00-10-30-2-06/16747 О размещении на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования бланков заявлений в сфере ОМС

Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20 декабря 2022 г. N 00-10-30-2-06/16747 О размещении на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования бланков заявлений в сфере ОМС

11 января 2023

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) информирует о размещении на официальном сайте Федерального фонда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в разделе "Документы -> Нормативно-справочная информация -> Информационное взаимодействие в сфере ОМС -> 3аявления в сфере ОМС" для использования в работе бланков следующих форм:

"Заявление о включении в единый регистр застрахованных лиц";

"Заявление о приостановлении действия полиса обязательного медицинского страхования";

"Заявление о переоформлении полиса обязательного медицинского страхования";

"Заявление о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе";

"Запрос на предоставление выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе обязательного медицинского страхования";

"Выписка из единого регистра застрахованных лиц о полисе обязательного медицинского страхования".

Заместитель председателя

С.Г. Кравчук

Приложение

Форма

____________________________________

В ____________________________________

(наименование страховой медицинской

организации (филиала))

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ

о включении в единый регистр застрахованных лиц

Прошу включить меня (гражданина, представителем которого я являюсь)

(нужное подчеркнуть) в регистр застрахованных лиц по обязательному

медицинскому страхованию и выдать мне (гражданину, представителем

которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным

законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

(отметить знаком "V" при необходимости):

+--+

¦ ¦ выписку о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц.

+--+

Учетные данные застрахованного лица

1. Сведения о застрахованном лице

1.1 Фамилия ________________________ 1.2 Имя ____________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность 1)

------------------------------

1 Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

------------------------------

+--+ +--+

1.3 Отчество (при наличии) 2 ______________ 1.4 Пол: муж. ¦ ¦ жен. ¦ ¦

+--+ +--+

------------------------------

2 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

------------------------------

1.5 Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

+---+ +---+

¦ ¦1) работающий гражданин ¦ ¦9) неработающее лицо без

¦ ¦Российской Федерации; ¦ ¦гражданства;

+---¦ +---¦

¦ ¦2) работающий постоянно ¦ ¦10) неработающее лицо, имеющее

¦ ¦проживающий в Российской ¦ ¦право на медицинскую помощь в

¦ ¦Федерации иностранный ¦ ¦соответствии с Федеральным законом

¦ ¦гражданин; ¦ ¦"О беженцах";

+---¦ +---¦

¦ ¦3) работающий временно ¦ ¦11) временно пребывающий на

¦ ¦проживающий в Российской ¦ ¦территории Российской Федерации в

¦ ¦Федерации иностранный ¦ ¦соответствии с договором о

¦ ¦гражданин; ¦ ¦Евразийском экономическом союзе,

¦ ¦ ¦ ¦подписанным в г. Астане 29 мая

¦ ¦ ¦ ¦2014 г. (далее договор о ЕАЭС)

¦ ¦ ¦ ¦трудящийся иностранный гражданин

¦ ¦ ¦ ¦государств - членов ЕАЭС;

+---¦ +---¦

¦ ¦4) работающее лицо без ¦ ¦12) член Коллегии Евразийской

¦ ¦гражданства; ¦ ¦экономической комиссии (далее

¦ ¦ ¦ ¦Комиссия);

+---¦ +---¦

¦ ¦5) работающее лицо, имеющее ¦ ¦13) должностное лицо Комиссии;

¦ ¦право на медицинскую помощь в¦ ¦

¦ ¦соответствии с Федеральным ¦ ¦

¦ ¦законом "О беженцах"; ¦ ¦

+---¦ +---¦

¦ ¦6) неработающий гражданин ¦ ¦14) сотрудник органа ЕАЭС,

¦ ¦Российской Федерации; ¦ ¦находящийся на территории

¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации.

+---¦ +---¦

¦ ¦7) неработающий постоянно ¦ ¦15) Гражданин РФ, постоянно

¦ ¦проживающий в Российской ¦ ¦проживающий на территории

¦ ¦Федерации иностранный ¦ ¦Республики Абхазия;

¦ ¦гражданин; ¦ ¦

+---¦ +---¦

¦ ¦8) неработающий временно ¦ ¦16) Гражданин РФ, постоянно

¦ ¦проживающий в Российской ¦ ¦проживающий на территории

¦ ¦Федерации иностранный ¦ ¦Республики Южная Осетия.

¦ ¦гражданин; ¦ ¦

+---+ +---+

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи

высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом

от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в

Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в

организации оказания медицинской помощи лицом 3 _________________________

(подпись застрахованного лица

или его представителя)

------------------------------

3 Поле обязательное для заполнения.

------------------------------

1.6 Дата рождения: __________________ 1.7 Месторождения:_________________

(число, места, год) (указывается

_________________________________________________________________________

в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.8 Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного

гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или

признаваемый в соответствии с международным договором Российской

Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного

гражданина _________________________________ (___________________________

1.9 Серия ________ Номер ___________ 1.10 Дата выдачи ___________________

Кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.11 Гражданство: _______________________________________________________

(название государства; лило без гражданства)

1.12 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации 4:

------------------------------

4 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

------------------------------

+-----------------+

а) почтовый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ б) субъект

индекс +-----------------+ Российской

Федерации ___________________________

(республика, край, область,

округ)

в) район ____________________________ г) город __________________________

д) населенный пункт _________________ е) улица __________________________

(село, поселок и т.п.) (проспект, переулок и т.п.)

ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) ___

к) дата регистрации по месту жительства _________________________________

+--+

¦ ¦лицо без определённого места жительства 5.

+--+

------------------------------

5 Отмечается знаком "V".

------------------------------

1.13 Адрес места пребывания 6 (указывается в случае пребывания гражданина

по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

------------------------------

6 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

------------------------------

+-----------------+

а) почтовый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ б) субъект

индекс +-----------------+ Российской

Федерации ___________________________

(республика, край, область,

округ)

в) район ____________________________ г) город __________________________

д) населенный пункт _________________ е) улица __________________________

1.14 Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства

в Российской Федерации 7:

------------------------------

7 Для лиц, указанных в частях 3, 4, 5, 6 и 7 пункта 14 Правил обязательного медицинского страхования.

------------------------------

а) вид документа ________________________________________________________

б) серия ________________________ в) номер ______________________________

г) кем и когда выдан ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.15 Срок действия вида на жительство или другого документа,

подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории

Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без

гражданства):

с _______________________ по ______________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

1.16 Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства

- члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия: N ____________

дата подписания _________________, с _______________ по _________________

Наименование организации, город _________________________________________

1.17 Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов

коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС,

находящихся на территории Российской Федерации:

а) серия __________________________ б) номер __________________________

1.18 Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора

о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств -

членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование: ____________________

_________________________________________________________________________

1.19 Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания _____________

_______________________________ с ________________ по ___________________

1.20 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

1.21 Контактная информация:

1.21.1 Телефон (с кодом): мобильный ______________ домашний _____________

служебный _______________________________________________________________

1.21.2 Адрес электронной почты __________________________________________

1.22 Приоритетные способы информирования и (или) информационного

сопровождения застрахованного лица:

+---+ +---+

¦ ¦SMS-информирование; ¦ ¦Почтовая рассылка;

+---¦ +---¦

¦ ¦Электронная почта; ¦ ¦Телефонный обзвон;

+---¦ +---¦

¦ ¦Информирование посредством ¦ ¦Иные способы информирования

¦ ¦системы обмена текстовыми ¦ ¦(указать):

¦ ¦сообщениями для мобильных ¦ ¦_______________________________

¦ ¦платформ (мессенджеры); ¦ ¦

+---+ +---+

2. Сведения о представителе застрахованного лица 8

------------------------------

8 Сведения о представителе застрахованного лица 8

------------------------------

2.1 Фамилия ________________________ 2.2 Имя ____________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

2.3 Отчество (при наличии) ______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в документе, удостоверяющем личность)

+--+ +--+

2.4 Пол: муж. ¦ ¦ жен. ¦ ¦ 2.5 Дата рождения _______________________

+--+ +--+ (число, месяц, год)

нужное отметить знаком "V"

2.6 Гражданство: ________________________________________________________

(название государства; лило без гражданства)

+---+ +---+ +---+

2.7 Статус законного ¦ ¦Мать ¦ ¦Опекун ¦ ¦Усыновитель

представителя застрахованного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

лица (нужное отметить +---¦ +---¦ +---¦

знаком "V"): ¦ ¦Отец ¦ ¦Попечитель ¦ ¦По

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доверенности

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+ +---+ +---+

2.8 Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного

гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или

признаваемый в соответствии с международным договором Российской

Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного

гражданина ______________________________________________________________

2.9 Серия ________ Номер ___________ 2.10 Дата выдачи ___________________

Кем выдан _______________________________________________________________

2.11 Реквизиты документа, удостоверяющего статус законного представителя

застрахованного лица:

Серия _______ Номер _________ Дата выдачи ___________ (число, месяц, год)

2.12 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

2.13 Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) _________

_________________________________________________________________________

2.14 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации 9:

------------------------------

9 Указывается адрес места постоянной регистрации представителя застрахованного лица.

------------------------------

+-----------------+

а) почтовый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ б) субъект

индекс +-----------------+ Российской

Федерации ___________________________

(республика, край, область,

округ)

в) район ____________________________ г) город __________________________

д) населенный пункт _________________ е) улица __________________________

(село, поселок и т.п.) (проспект, переулок и т.п.)

ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) ___

к) дата регистрации по месту жительства _________________________________

+--+

¦ ¦лицо без определённого места жительства 10.

+--+

------------------------------

10 Отмечается знаком "V".

------------------------------

2.15 Адрес места пребывания 11 (указывается в случае пребывания

гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту

жительства):

------------------------------

11 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания представителя застрахованного лица.

------------------------------

+-----------------+

а) почтовый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ б) субъект

индекс +-----------------+ Российской

Федерации ___________________________

(республика, край, область,

округ)

в) район ____________________________ г) город __________________________

д) населенный пункт _________________ е) улица __________________________

(село, поселок и т.п.) (проспект, переулок и т.п.)

ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) ___

2.16 Телефон (с кодом): мобильный ________________ домашний _____________

служебный _______________________________________________________________

2.17 Адрес электронной почты ____________________________________________

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

______________________________ _____________________ Дата: _____________

(подпись застрахованного лица/ (расшифровка подписи) (число, месяц, год)

его представителя 12)

------------------------------

12 Нужное подчеркнуть.

------------------------------

Данные подтверждены: ______________________________ _____________________

(подпись представителя страховой (расшифровка подписи)

медицинской организации (филиала))

М.П.

+--+

¦ ¦ Согласен(на) на индивидуальное информационное сопровождение СМО на

+--+ всех этапах оказания медицинской помощи и по вопросам организации

оказания медицинской помощи в системе ОМС, а также на устное или

письменное информирование по указанным мной контактным данным

(СМС-сообщение, приложение-мессенджер, электронное письмо,

телефонный обзвон, почтовая рассылка, иные способы индивидуального

информирования) в рамках законодательства ОМС (о порядке получения

полиса, необходимости прохождения профилактических медицинских

осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения, иное

информирование) 13 и получение выписки о полисе ОМС из единого

регистра застрахованных лиц по электронной почте.

------------------------------

13 Отказаться от СМС-информирования (в т.ч. через приложение-мессенджер) Вы можете на ___________________.

------------------------------

_____________________________________ _________________________________

(подпись застрахованного лица/ (расшифровка подписи)

его представителя) 12

------------------------------

12 Нужное подчеркнуть.

------------------------------

+--+

¦ ¦ Согласие на обработку персональных данных в соответствии с частью 4

+--+ статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных", даю согласие на обработку моих персональных данных, в том

числе сведений, содержащихся в копии основного документа,

удостоверяющего личность, адреса электронной почты, включая сбор,

запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование, обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение.

_____________________________________ _________________________________

(подпись застрахованного лица/ (расшифровка подписи)

его представителя) 12

------------------------------

12 Нужное подчеркнуть.

13 Отказаться от СМС-информирования (в т.ч. через приложение-мессенджер) Вы можете на _________________.

------------------------------

Форма

В ____________________________________

(наименование страховой медицинской

организации (филиала)

Территориального фонда ОМС)

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ

о приостановлении действия полиса обязательного медицинского страхования

Прошу приостановить действие моего полиса (полиса гражданина,

представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в связи с

поступлением на военную или приравненную к ней службу (за исключением

проходящих военную службу по призыву).

1. Сведения о застрахованном лице

1.1 Фамилия _____________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.2 Имя _________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.3 Отчество (при наличии) 1_____________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в документе, удостоверяющем личность)

------------------------------

1 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

------------------------------

+--+ +--+

1.4 Пол: муж. ¦ ¦ жен. ¦ ¦ 1.5 Дата рождения _______________________

+--+ +--+ (число, месяц, год)

нужное отметить знаком "V"

1.6 Место рождения: _____________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.7 Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного

гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или

признаваемый в соответствии с международным договором Российской

Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного

гражданина ______________________________________________________________

1.8 Серия _______ 1.9 Номер _________ 1.10 Дата выдачи __________________

(число, месяц, год)

1.11 Кем выдан __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.12 Гражданство: _______________________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.13 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____________

_________________________________________________________________________

1.14 Телефон (с кодом): ________ 1.15 Адрес электронной почты: __________

1.16 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации: ______

_________________________________________________________________________

1.17 Адрес места пребывания 2: __________________________________________

_________________________________________________________________________

------------------------------

2 Указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства.

------------------------------

2. Сведения о представителе застрахованного лица 3

------------------------------

3 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

------------------------------

2.1 Фамилия _____________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

2.2 Имя _________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

2.3 Отчество (при наличии) ______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в документе, удостоверяющем личность)

2.4 Дата рождения: __________________ 2.5 Гражданство ___________________

(число, месяц, год)

2.6 Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного

гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или

признаваемый в соответствии с международным договором Российской

Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного

гражданина ______________________________________________________________

2.7 Серия _______ 2.8 Номер _________ 2.9 Дата выдачи ___________________

(число, месяц, год)

2.10 Кем выдан __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.10 Реквизиты доверенности: N __________ Дата: _________________________

(число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

2.11 Телефон (с кодом): ________ 2.12 Адрес электронной почты: __________

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

______________________________ _____________________ Дата: ____________

(подпись застрахованного лица/ (расшифровка подписи) (число, месяц, год)

его представителя) 4

------------------------------

4 Нужное подчеркнуть.

------------------------------

Данные подтверждены: ______________________________ _____________________

(подпись представителя страховой (расшифровка подписи)

медицинской организации (филиала)

Территориального фонда ОМС) М.П.

Форма

В ____________________________________

(наименование страховой медицинской

организации (филиала))

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении полиса обязательного медицинского страхования

Прошу переоформить мне (гражданину, представителем которого я

являюсь) (нужное подчеркнуть) полис обязательного медицинского

страхования в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном

медицинском страховании в Российской Федерации" (нужное отметить знаком

"V") и выдать мне полис ОМС

+--+

¦ ¦ в форме выписки о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц;

+--+

в связи с (нужное отметить знаком "V"):

+--+

¦ ¦1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты

¦ ¦рождения;

+--¦

¦ ¦2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в

¦ ¦полисе;

+--¦

¦ ¦3) окончанием срока действия полиса 1.

+--+

------------------------------

1 Для лиц, указанных в пунктах 38 - 42 Правил обязательного медицинского страхования.

------------------------------

1. Сведения о застрахованном лице

1.1 Фамилия ________________________ 1.2 Имя ____________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность 2)

------------------------------

2 Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

------------------------------

1.3 Отчество (при наличии) 3 ____________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в документе, удостоверяющем личность)

------------------------------

3 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

------------------------------

1.4 Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

+---+ +---+

¦ ¦1) работающий гражданин ¦ ¦9) неработающее лицо без

¦ ¦Российской Федерации; ¦ ¦гражданства;

+---¦ +---¦

¦ ¦2) работающий постоянно ¦ ¦10) неработающее лицо, имеющее

¦ ¦проживающий в Российской ¦ ¦право на медицинскую помощь в

¦ ¦Федерации иностранный ¦ ¦соответствии с Федеральным законом

¦ ¦гражданин; ¦ ¦"О беженцах";

+---¦ +---¦

¦ ¦3) работающий временно ¦ ¦11) временно пребывающий на

¦ ¦проживающий в Российской ¦ ¦территории Российской Федерации в

¦ ¦Федерации иностранный ¦ ¦соответствии с договором о

¦ ¦гражданин; ¦ ¦Евразийском экономическом союзе,

¦ ¦ ¦ ¦подписанным в г. Астане 29 мая

¦ ¦ ¦ ¦2014 г. (далее договор о ЕАЭС)

¦ ¦ ¦ ¦трудящийся иностранный гражданин

¦ ¦ ¦ ¦государств - членов ЕАЭС;

+---¦ +---¦

¦ ¦4) работающее лицо без ¦ ¦12) член Коллегии Евразийской

¦ ¦гражданства; ¦ ¦экономической комиссии (далее

¦ ¦ ¦ ¦Комиссия);

+---¦ +---¦

¦ ¦5) работающее лицо, имеющее ¦ ¦13) должностное лицо Комиссии;

¦ ¦право на медицинскую помощь в¦ ¦

¦ ¦соответствии с Федеральным ¦ ¦

¦ ¦законом "О беженцах"; ¦ ¦

+---¦ +---¦

¦ ¦6) неработающий гражданин ¦ ¦14) сотрудник органа ЕАЭС,

¦ ¦Российской Федерации; ¦ ¦находящийся на территории

¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации.

+---¦ +---¦

¦ ¦7) неработающий постоянно ¦ ¦15) Гражданин РФ, постоянно

¦ ¦проживающий в Российской ¦ ¦проживающий на территории

¦ ¦Федерации иностранный ¦ ¦Республики Абхазия;

¦ ¦гражданин; ¦ ¦

+---¦ +---¦

¦ ¦8) неработающий временно ¦ ¦16) Гражданин РФ, постоянно

¦ ¦проживающий в Российской ¦ ¦проживающий на территории

¦ ¦Федерации иностранный ¦ ¦Республики Южная Осетия.

¦ ¦гражданин; ¦ ¦

+---+ +---+

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи

высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом

от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в

Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в

организации оказания медицинской помощи лицом 4 _________________________

(подпись застрахованного лица

или его представителя)

------------------------------

4 Поле обязательное для заполнения.

------------------------------

+--+ +--+

1.5 Пол: муж. ¦ ¦ жен. ¦ ¦ 1.6 Дата рождения _______________________

+--+ +--+ (число, месяц, год)

нужное отметить знаком "V"

1.7 Место рождения: _____________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.8 Вид документа, удостоверяющего личность _____________________________

1.9 Серия ________ Номер ___________ 1.10 Дата выдачи __________________

(число, месяц, год)

Кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.11 Гражданство: _______________________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.12 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации 5:

------------------------------

5 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

------------------------------

+-----------------+

а) почтовый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ б) субъект

индекс +-----------------+ Российской

Федерации ___________________________

(республика, край, область,

округ)

в) район ____________________________ г) город __________________________

д) населенный пункт _________________ е) улица __________________________

(село, поселок и т.п.) (проспект, переулок и т.п.)

ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) ___

к) дата регистрации по месту жительства _________________________________

+--+

¦ ¦лицо без определённого места жительства 6.

+--+

------------------------------

6 Отмечается знаком "V".

------------------------------

1.13 Адрес места пребывания 7 (указывается в случае пребывания

гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту

жительства):

------------------------------

7 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

------------------------------

+-----------------+

а) почтовый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ б) субъект

индекс +-----------------+ Российской

Федерации ___________________________

(республика, край, область,

округ)

в) район ____________________________ г) город __________________________

д) населенный пункт _________________ е) улица __________________________

(село, поселок и т.п.) (проспект, переулок и т.п.)

ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) ___

1.14 Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту

жительства в Российской Федерации 8:

------------------------------

8 Для лиц, указанных в частях 3, 4, 5, 6 и 7 пункта 14 Правил обязательного медицинского страхования.

------------------------------

а) вид документа ________________________________________________________

б) серия __________________________ в) номер ____________________________

г) кем и когда выдан ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.15 Срок действия вида на жительство или другого документа,

подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории

Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без

гражданства):

с _______________________ по ______________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

1.16 Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства

- члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия: N ____________

дата подписания _________________, с _____________ по ___________________

Наименование организации, город _________________________________________

1.17 Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов

коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС,

находящихся на территории Российской Федерации:

а) серия __________________________ б) номер ____________________________

1.18 Категория застрахованного лица в соответствии с положениями

договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан

государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование ________

_________________________________________________________________________

1.19 Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания _____________

_________________________________________________________________________

_______________________________ с ________________ по ___________________

1.20 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

1.21 Контактная информация:

1.21.1 Телефон (с кодом): мобильный ______________ домашний _____________

служебный _______________________________________________________________

1.21.2 Адрес электронной почты __________________________________________

1.22 Приоритетные способы информирования и (или) информационного

сопровождения застрахованного лица:

+---+ +---+

¦ ¦SMS-информирование; ¦ ¦Почтовая рассылка;

+---¦ +---¦

¦ ¦Электронная почта; ¦ ¦Телефонный обзвон;

+---¦ +---¦

¦ ¦Информирование посредством ¦ ¦Иные способы информирования

¦ ¦системы обмена текстовыми ¦ ¦(указать):

¦ ¦сообщениями для мобильных ¦ ¦_______________________________

¦ ¦платформ (мессенджеры); ¦ ¦

+---+ +---+

2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных

данных 9

------------------------------

9 Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

------------------------------

2.1 Фамилия _____________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

2.2 Имя _________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

2.3 Отчество (при наличии) ______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в документе, удостоверяющем личность)

+--+ +--+

2.4 Пол: муж. ¦ ¦ жен. ¦ ¦ 2.5 Дата рождения _______________________

+--+ +--+ (число, месяц, год)

нужное отметить знаком "V"

3. Сведения о представителе застрахованного лица 10

------------------------------

10 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

------------------------------

3.1 Фамилия _____________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

3.2 Имя _________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

3.3 Отчество (при наличии) ______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в документе, удостоверяющем личность)

+--+ +--+

3.4 Пол: муж. ¦ ¦ жен. ¦ ¦ 3.5 Дата рождения _______________________

+--+ +--+ (число, месяц, год)

нужное отметить знаком "V"

3.6 Гражданство: ________________________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

+---+ +---+ +---+

3.7 Статус законного ¦ ¦Мать ¦ ¦Опекун ¦ ¦Усыновитель

представителя застрахованного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

лица (нужное отметить +---¦ +---¦ +---¦

знаком "V"): ¦ ¦Отец ¦ ¦Попечитель ¦ ¦По

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доверенности

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+---+ +---+ +---+

3.8 Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного

гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или

признаваемый в соответствии с международным договором Российской

Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного

гражданина ______________________________________________________________

3.9 Серия ________ Номер ___________ 3.10 Дата выдачи ___________________

Кем выдан _______________________________________________________________

3.11 Реквизиты документа, удостоверяющего статус законного представителя

застрахованного лица:

Серия _______ Номер _________ Дата выдачи ___________ (число, месяц, год)

3.12 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

3.13 Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) _________

_________________________________________________________________________

3.14 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации 11:

------------------------------

11 Указывается адрес места постоянной регистрации представителя застрахованного лица.

------------------------------

+-----------------+

а) почтовый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ б) субъект

индекс +-----------------+ Российской

Федерации ___________________________

(республика, край, область,

округ)

в) район ____________________________ г) город __________________________

д) населенный пункт _________________ е) улица __________________________

(село, поселок и т.п.) (проспект, переулок и т.п.)

ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) ___

к) дата регистрации по месту жительства _________________________________

+--+

¦ ¦лицо без определённого места жительства 12.

+--+

------------------------------

12 Отмечается знаком "V".

------------------------------

3.15 Адрес места пребывания 13 (указывается в случае пребывания

гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту

жительства):

------------------------------

13 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания представителя застрахованного лица.

------------------------------

+-----------------+

а) почтовый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ б) субъект

индекс +-----------------+ Российской

Федерации ___________________________

(республика, край, область,

округ)

в) район ____________________________ г) город __________________________

д) населенный пункт _________________ е) улица __________________________

(село, поселок и т.п.) (проспект, переулок и т.п.)

ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) ___

3.16 Телефон (с кодом): мобильный ________________ домашний _____________

служебный _______________________________________________________________

3.17 Адрес электронной почты ____________________________________________

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

______________________________ _____________________ Дата: _____________

(подпись застрахованного лица/ (расшифровка подписи) (число, месяц, год)

его представителя 14)

------------------------------

14 Нужное подчеркнуть.

------------------------------

Данные подтверждены: ______________________________ _____________________

(подпись представителя страховой (расшифровка подписи)

медицинской организации (филиала))

М.П.

+--+

¦ ¦ Согласен(на) на индивидуальное информационное сопровождение СМО на

+--+ всех этапах оказания медицинской помощи и по вопросам организации

оказания медицинской помощи в системе ОМС, а также на устное или

письменное информирование по указанным мной контактным данным

(СМС-сообщение, приложение-мессенджер, электронное письмо,

телефонный обзвон, почтовая рассылка, иные способы индивидуального

информирования) в рамках законодательства ОМС (о порядке получения

полиса, необходимости прохождения профилактических медицинских

осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения, иное

информирование) 15 и получение выписки о полисе ОМС из единого

регистра застрахованных лиц по электронной почте.

------------------------------

15 Отказаться от СМС-информирования (в т.ч. через приложение-мессенджер) Вы можете на _____________.

------------------------------

_____________________________________ _________________________________

(подпись застрахованного лица/ (расшифровка подписи)

его представителя) 14

------------------------------

14 Нужное подчеркнуть.

------------------------------

+--+

¦ ¦ Согласие на обработку персональных данных в соответствии с частью 4

+--+ статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных", даю согласие на обработку моих персональных данных, в том

числе сведений, содержащихся в копии основного документа,

удостоверяющего личность, адреса электронной почты, включая сбор,

запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование, обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение.

_____________________________________ _________________________________

(подпись застрахованного лица/ (расшифровка подписи)

его представителя) 14

------------------------------

14 Нужное подчеркнуть.

------------------------------

Форма

____________________________________

В ____________________________________

(наименование страховой медицинской

организации (филиала)/

Территориального фонда ОМС)

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ

о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования на

материальном носителе

В соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском

страховании в Российской Федерации" (нужное отметить знаком "V"):

+--+

¦ ¦1) сдаю мой полис обязательного медицинского страхования (полиса

¦ ¦гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть)

¦ ¦на материальном носителе N __________________________________________

+--¦

¦ ¦2) информирую об утрате моего полиса обязательного медицинского

¦ ¦страхования.

+--+

1. Сведения о застрахованном лице

1.1 Фамилия _____________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.2 Имя _________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.3 Отчество (при наличии) 1 ___________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в документе, удостоверяющем личность)

------------------------------

1 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

------------------------------

+--+ +--+

1.4 Пол: муж. ¦ ¦ жен. ¦ ¦ 1.5 Дата рождения _______________________

+--+ +--+ (число, месяц, год)

нужное отметить знаком "V"

1.6 Место рождения: _____________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.7 Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного

гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или

признаваемый в соответствии с международным договором Российской

Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного

гражданина ______________________________________________________________

1.8 Серия ________ 1.9. Номер ___________ 1.10 Дата выдачи ______________

Кем выдан _______________________________________________________________

1.12 Гражданство: _______________________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.13 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

1.14 Телефон (с кодом): ________ 1.15 Адрес электронной почты: __________

1.16 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации: ______

_________________________________________________________________________

1.17 Адрес места пребывания 2: __________________________________________

_________________________________________________________________________

------------------------------

2 Указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства.

------------------------------

2. Сведения о представителе застрахованного лица 3

------------------------------

3 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица

------------------------------

2.1 Фамилия _____________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

2.2 Имя _________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

2.3 Отчество (при наличии) ______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в документе, удостоверяющем личность)

2.4 Дата рождения: ___________________ 2.5 Гражданство __________________

(число, месяц, год)

2.6 Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного

гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или

признаваемый в соответствии с международным договором Российской

Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного

гражданина ______________________________________________________________

2.7 Серия ________ 2.8. Номер ___________ 2.9 Дата выдачи _______________

Кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.10 Реквизиты доверенности: N __________ Дата: _________________________

(число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

2.11 Телефон (с кодом): ________ 2.12 Адрес электронной почты: __________

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

______________________________ _____________________ Дата: ____________

(подпись застрахованного лица/ (расшифровка подписи) (число, месяц, год)

его представителя) 4

------------------------------

4 Нужное подчеркнуть.

------------------------------

Данные подтверждены: ______________________________ _____________________

(подпись представителя страховой (расшифровка подписи)

медицинской организации (филиала)

Территориального фонда ОМС) М.П.

Форма

В ____________________________________

(наименование страховой медицинской

организации (филиала)/

Территориального фонда ОМС)

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ЗАПРОС

на предоставление выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений

о полисе обязательного медицинского страхования

Прошу предоставить выписку из единого регистра застрахованных лиц

сведений о полисе обязательного медицинского страхования.

1. Сведения о застрахованном лице

1.1 Фамилия _____________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.2 Имя _________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.3 Отчество (при наличии) 1 ___________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в документе, удостоверяющем личность)

------------------------------

1 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

------------------------------

+--+ +--+

1.4 Пол: муж. ¦ ¦ жен. ¦ ¦ 1.5 Дата рождения _______________________

+--+ +--+ (число, месяц, год)

нужное отметить знаком "V"

1.6 Место рождения: _____________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.7 Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного

гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или

признаваемый в соответствии с международным договором Российской

Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного

гражданина ______________________________________________________________

1.8 Серия ________ 1.9 Номер ___________ 1.10 Дата выдачи _______________