Приказ Фонда социального страхования РФ от 17 июня 2011 г. № 195 “Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2011 году страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации”

Справка

В соответствии с пунктами 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, пунктами 2, 3, 6, 11, 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. № 294 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 18, ст. 2633), приказываю:

1. Утвердить:

форму заявления о выплате пособия (оплате отпуска), согласно приложению № 1;

форму описи заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий, согласно приложению № 2;

форму заявления о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению № 3;

форму извещения о представлении недостающих документов или сведений согласно приложению № 4;

форму решения об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению № 5;

форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение согласно приложению № 6;

форму заявления о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами согласно приложению № 7;

форму заявления о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению согласно приложению № 8;

форму решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) согласно приложению № 9;

форму справки - расчета размера оплаты отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно согласно приложению № 10.

Председатель Фонда

С.А. Афанасьев

Зарегистрировано в Минюсте РФ 4 июля 2011 г.

Регистрационный № 21256

Записи выполняются на русском языке                           Приложение № 1

печатными буквами чернилами черного цвета.                    к приказу Фонда социального страхования

Допускается использование гелевой, капиллярной,               РФ

перьевой ручки. Записи не должны заходить                     от 17.06.2011 № 195

за пределы границ ячеек, предусмотренных

для внесения соответствующих записей.

                                              +-----------------------------------------------------+

                                            В +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

                                              +-----------------------------------------------------+

                                              (наименование территориального органа Фонда социального

                                                         страхования Российской Федерации)

                                              +-----------------------------------------------------+

                                            От+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

                                              +-----------------------------------------------------+

                                                (Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя)

                                          Заявление

                             о выплате пособия (оплате отпуска)

     Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить (оплатить):             +-+

. пособие по временной нетрудоспособности                                                         +-¦

. пособие по беременности и родам                                                                 +-+

. единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки      +-+

  беременности                                                                                    +-¦

. единовременное пособие при рождении ребенка                                                     +-¦

. ежемесячное пособие по уходу за ребенком                                                        +-+

. пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или        +-+

  профессиональным заболеванием                                                                   +-+

. отпуск (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту        +-+

  лечения и обратно                                                                               +-+

                                             +-+                       +-+

  путем перечисления в кредитную организацию +-+    почтовым переводом +-+

                                +-------------------------------------------------------------------+

1 наименование банка            +-------------------------------------------------------------------+

                      +---------------------------------------+             +-----------------+

  счет N              +---------------------------------------+       БИК   +-----------------+

  Сведения о получателей пособия (оплаты отпуска):

                +-----------------------------------------------------------------------------------+

  I.            +-----------------------------------------------------------------------------------+

                                                     (Ф.И.О.)

  II. Сведения о документе, удостоверяющем личность                               

          +-+          +-------+        +-----------+                +---+   +---+   +-------+

  паспорт +-+   серия  +-------+      N +-----------+    дата выдачи +---+   +---+   +-------+

                                   +-+    +-----------+              +---+   +---+   +-------+

  временное удостоверение личности +-+  N +-----------+  действует до+---+   +---+   +-------+

                 +-+         +---+    +-------------+                +---+   +---+   +-------+

  иной документ  +-+   серия +---+  N +-------------+    действует до+---+   +---+   +-------+

  III. Сведения о месте жительства (пребывания)       +---------------------------------------------+

              +---------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

              +-------------------------------------------------------------------------------------+

                 (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера

                               дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода)

  Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:

  I. Единовременного пособия при рождения ребенка:

                      +---+   +---+   +-------+        +---------+

  справка ф N 24 от   +---+   +---+   +-------+      N +---------+

                                          +---+    +---+ +-------+        +---------+

2 свидетельство о рождении ребенка от     +---+    +---+ +-------+      N +---------+

                                                           +---+ +---+    +-------+     +---------+

3 иной документ, подтверждающий рождение ребенка от        +---+ +---+    +-------+   N +---------+

1 Заполняется в случае перечисления пособия через кредитную организацию.

2 Заполняется  в  случае выдачи свидетельства о рождении ребенка консульским  учреждением  Российской

  Федерации.

3 Заполняется в случае выдачи иного  документа о рождении ребенка компетентным органом   иностранного

  государства.

                                                       +---+ +---+ +-------+    +---------+

  справка от другого родителя о неполучении пособия от +---+ +---+ +-------+  N +---------+

                                      +---+  +---+ +-------+   +---------+

  решение об установлении опеки от    +---+  +---+ +-------+ N +---------+

                               +---+  +---+  +-------+   +---------+

  Решение об усыновлении от    +---+  +---+  +-------+ N +---------+

                                                               +---+ +---+  +-------+   +---------+

  договор о передаче ребенка на воспитание в приемную семью от +---+ +---+  +-------+ N +---------+

  II. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:

  свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, за которым осуществляется уход

      +---+  +---+  +-------+    +---------+

  от  +---+  +---+  +-------+  N +---------+                   

                                                 +---+ +---+ +-------+   +---------+

  решение об установлении над ребенком опеки от  +---+ +---+ +-------+ N +---------+

                                                     +---+ +---+ +-------+   +---------+

4 иной документ, подтверждающий рождение ребенка от  +---+ +---+ +-------+ N +---------+

  наличие  одного   из   вышеуказанных   документов   о  рождении (усыновлении)  предыдущего  ребенка

         +-+                                      +-+

  (детей)+-+ либо свидетельство о его (их) смерти +-+

                  +-+         +-+                   +-+                           +---+  +---+

  справка от отца +-+  матери +-+  обоих родителей  +-+  о неполучении пособия от +---+  +---+

  +-------+   +---------+     +---+  +---+  +-------+      +---------+

  +-------+ N +---------+  от +---+  +---+  +-------+    N +---------+

                                                           +---+  +---+  +-------+    +-----+

5 справка о неполучении пособия по другим местам работы от +---+  +---+  +-------+  N +-----+

                        +-+          +-+                                  +-+                  +-+

  Постоянное проживание +-+   работа +-+   в зоне с правом на отселение   +-+ в зоне отселения +-+

                                                      +-+

  в зоне с льготным социально-экономическим статусом  +-+

  Согласен с передачей в территориальный орган Фонда  социального  страхования  Российской  Федерации

  данных, указанных в заявлении                                       

   __________________________________________________________         +---+  +---+  +-------+

     (Подпись заявителя/его уполномоченного представителя             +---+  +---+  +-------+

                                                                      (дата подачи  заявления)

6               +-----------------------------------------------------------------------------------+

                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-¦

                +-----------------------------------------------------------------------------------+

                      (наименование работодателя заявителя с указанием "основное место работы"

                                         или "внешнее совместительство)

                    +-----+  +-----+  +-----+ +---+

  СНИЛС заявителя   +-----+- +-----+- +-----+ +---+

                          +-----------------------+

  ИНН нетрудоспособного   +-----------------------+

                                                  +-+  +-------+    +-------+  +-------+    +-------+

7 Заявление работника о замене календарных годов  ¦ ¦  ¦2¦0¦ ¦ ¦ на ¦2¦0¦ ¦ ¦  ¦2¦0¦ ¦ ¦ на ¦2¦0¦ ¦ ¦

                                                  +-+  +-------+    +-------+  +-------+    +-------+

8 Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии законодательством,

                          +-+                     +---+  +---+    +-------+  +---+ +---+    +-------+

действовавшим в 2010 году +-+ *расчетный период   +---+  +---+    +-------+- +---+ +---+    +-------+

                                 *число календарных дней, приходящихся на период, за который

                                                              +-----+

                                 учитывается заработная плата +-----+

* Строки не заполняются в случае исчисления пособий по материнству из должностного  оклада  (тарифной

  ставки, денежной содержания (вознаграждения), а если они не установлены - из МРОТ

                                                     +-------------+ +---+

9 сведения о среднем заработке за расчетный период   +-------------+ +---+

                      +---+  +---+  +-------+      +---+ +---+ +-------+

  Период простоя с    +---+  +---+  +-------+   по +---+ +---+ +-------+

                                                                                    +---+  +---+

10 Период, за который пособие по временной нетрудоспособности не назначается с      +---+  +---+

  +-------+      +---+  +---+  +-------+

  +-------+  по  +---+  +---+  +-------+                               +-+

   Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным  +-+

    ___________________________________________________            ___________________

     (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя                   (подпись)

      организации (обособленного подразделения) либо

        Ф.И.О. страхователя - физического лица (его

              уполномоченного представителя)

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской  Федерации

  Документы представлены в полном объеме и проверены

    ___________________________________________________             ___________________

                      (Ф.И.О.)                                           (подпись)

_________________________

  4 Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным  органом иностранного

    государства.

  5 Для лиц, занятых у нескольких страхователей.

  6 Раздел заполняется работодателем получателя по временной нетрудоспособности и в связи с

    материнством в случае направления в территориальный орган Фонда социального страхования

    Российской Федерации по месту регистрации в качестве страхователя настоящего заявления и

    документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия. Строки,

    аналогичные по содержанию строкам строкам раздела “Заполняется работодателем” листка

    нетрудоспособности, страхователем не заполняются.

  7 Заполняется в случае замены календарных годов (календарного года) на предшествующие

    (предшествующий) в соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ

    “Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с

    материнством”.

  8 Заполняется при выборе работником в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального закона от

    08.12.2010 № 343-ФЗ “О внесении изменений в Федеральный закон “Об обязательном социальном

    страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством” порядка исчисления

    пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком по нормам Федерального

    закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ “Об обязательном социальным страховании  на случай временной

    нетрудоспособности и в связи с материнством” в редакции, действовавшей в 2010 году.

  9 Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах данная строка не заполняется.

 10 Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона

    29.12.2006 № 255-ФЗ “Об обязательном социальном страховании на случай временной

    нетрудоспособности и в связи с материнством” пособие по временной нетрудоспособности не

    назначается.

Записи выполняются на русском языке                           Приложение № 2

печатными буквами чернилами черного цвета,                    к приказу Фонда социального страхования

или с применением печатающих устройств.                       РФ

Допускается использование гелевой, капиллярной,               от 17.06.2011 № 195

перьевой ручки. Записи не должны заходить                     

за пределы границ ячеек, предусмотренных

для внесения соответствующих записей

форма

                           Опись заявлений и документов, необходимых

           для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий

  Сведения о страхователе:

                          +-------------------+   +-------------------+

  Регистрационный номер   +-------------------+ / +-------------------+

                          +---------+

  Код подчиненности       +---------+

            +-----------------------+             +-----------------+

  ИНН       +-----------------------+       КПП   +-----------------+

                                  +---------------------------------------------------------+

  Настоящим удостоверяется, что   +---------------------------------------------------------+

                                                  (наименование страхователя)

представил в    +---------------------------------------------------------------------------+

                +---------------------------------------------------------------------------+

                    (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                                           Российской Федерации)

следующие документы, необходимые  для  назначения  и  выплаты  застрахованным  лицам  соответствующих

видов пособий:

№ п/п		Фамилия и инициалы заявителя																		*вид выплаты			Краткое наименование представленных документов																Количество страниц

Документы  представил: ____________________________________________________________   _______________

                       (должность,Ф.И.О. уполномоченного представителя организации         (подпись)

                        (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя -

                          физического лица (его уполномоченного представителя)

** Документы принял: _____________________________________________________      _____________________

                        (должность, Ф.И.О. сотрудника территориального               (подпись)

                             органа Фонда социального страхования

                                    Российской Федерации)                           ---------------

                                                                                       дата

____________________________

  *Заполняется путем проставления кода:«1» -пособие по временной нетрудоспособности; «2» - пособие по

беременности и родам;  «3»  - единовременное пособие женщинам, вставшим   на   учет   в   медицинских

учреждениях  в ранние  сроки  беременности;  «4»  -  единовременное  пособие  при  рождении  ребенка;

«5» - ежемесячное  пособие  по  уходу   за  ребенком;  «6» -  пособие по временной нетрудоспособности

в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием.

  **Заполняется   сотрудником   территориального   органа   Фонда  социального страхования Российской

Федерации.

Приложение № 3
к приказу Фонда социального
развития РФ
от 17.06.2011 № 195

Приложение № 4
к приказу Фонда социального
развития РФ
от 17.06.2011 № 195

*Страхователь  __________________________________________________________

                    (полное наименование организации (обособленного

                        подразделения), Ф.И.О. физического лица)

Регистрационный номер ___________________ / __________________

Код подчиненности ___________________________________

ИНН  ____________________________     КПП _______________________________

Адрес места нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес

постоянного места жительства физического лица ___________________________

_________________________________________________________________________

**Заявитель _____________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

Сведения о документе, удостоверяющем личность ___________________________

_________________________________________________________________________

    (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,

                    кем выдан документ, дата его выдачи)

Сведения о месте жительства _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы,

       номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода)

                                 Извещение

           о представлении недостающих документов или сведений

                    от __________         № _________

     На основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты

в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по  обязательному

социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности  и в связи

с   материнством   и   иных   выплат   в субъектах  Российской Федерации,

участвующих в реализации пилотного проекта, и пунктов 6 и 13 Положения об

особенностях назначения и выплаты  в  2011 году   застрахованным    лицам

пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем   на

производстве или профессиональным заболеванием, а также  оплаты   отпуска

застрахованного   лица  (сверх   ежегодного   оплачиваемого      отпуска,

установленного законодательством Российской Федерации) на   весь   период

лечения и проезда к месту лечения и обратно,   в   субъектах   Российской

Федерации, участвующих в реализации   пилотного   проекта,   утвержденных

постановлением Правительства Российской   Федерации  от 21 апреля 2011 г.

№ 294, необходимо представить в  ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                          Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

    (адрес территориального органа Фонда социального страхования

                          Российской Федерации)

______________________

* Заполняется в случае направления извещения страхователю

** Заполняется в случае направления извещения заявителю

в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения, следующие

документы  или  сведения,  необходимые для назначения и выплаты заявителю

(ям)

________________________________________________________________________:

                            (вид выплаты)

***1) __________________________________________________________________,

   2) __________________________________________________________________,

   3) __________________________________________________________________,

   4) __________________________________________________________________,

   5) __________________________________________________________________.

Руководитель (заместитель руководителя)  территориального  органа   Фонда

социального страхования Российской Федерации

________________________________________                     ____________

   (должность, Ф.И.О.)                                         (подпись)

                                                                     М.П.

****Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил

_________________________________________________________________________

     (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя  организации

                   (обособленного подразделения)

_________________________________________________________________________

    либо Ф.И.О. страхователя – физического лица (его уполномоченного

    представителя) / Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного

                               представителя)

________________                    __________________________

     (дата)                                 (подпись)

-----------------------

*** Указывается фамилия и инициалы заявителя и недостающие документы или

сведения.   При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и

инициалы не указываются.

**** Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих

документов  или  сведений  непосредственно уполномоченному представителю

организации  (обособленного  подразделения),  страхователю – физическому

лицу  (его  уполномоченному  представителю),  застрахованному лицу  (его

уполномоченному представителю).

Приложение № 5
к приказу Фонда социального
развития РФ
от 17.06.2011 № 195

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            (Ф.И.О. застрахованного лица

                                                (его уполномоченного

                                                    представителя)

                           Решение об отказе

      в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности

                 от __________            № _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                         Российской Федерации)

 сообщает, что _________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. застрахованного лица)

проживающему по адресу __________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,

     улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода)

на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в

2011 году  застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному

социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи

с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации,

участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. № 294, отказано в

назначении пособия по временной нетрудоспособности в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)

Руководитель (заместитель руководителя) территориального   органа   Фонда

социального страхования Российской Федерации

________________________________________                     ____________

           (должность, Ф.И.О.)                                 (подпись)

                                                                     М.П.

*Решение об отказе в назначении пособия  по  временной нетрудоспособности

получил:

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя)  

_________________                    __________________________

     (дата)                                   (подпись)

-------------------------

* Заполняется в  случае вручения решения об отказе  в  назначении пособия

по временной нетрудоспособности   непосредственно  застрахованному   лицу

(его уполномоченному представителю).

Приложение № 6
к приказу Фонда социального
развития РФ
от 17.06.2011 № 195

Приложение № 7
к приказу Фонда социального
развития РФ
от 17.06.2011 № 195

Приложение № 8
к приказу Фонда социального
развития РФ
от 17.06.2011 № 195

Приложение № 9
к приказу Фонда социального
развития РФ
от 17.06.2011 № 195

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (полное наименование организации

                                          (обособленного подразделения),

                                        Ф.И.О. страхователя - физического

                                                      лица)

                                 Решение

               об отказе в рассмотрении документов (сведений)

                   от __________              № _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                          Российской Федерации)

сообщает, что документы   (сведения),   представленные   для   назначения

(возмещения)

_________________________________________________________________________

                        (указать вид выплаты)

________________________________________________________________________,

  (Ф.И.О. заявителя/ наименование специализированной службы по вопросам

                           похоронного дела)

Адрес заявителя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (почтовый индекс,  наименование городского или сельского поселения,

 улицы, номера дома, корпуса, квартиры (офиса), телефон (с указанием кода)

на основании   пункта  14 Положения об особенностях назначения и выплаты в

2011 году  застрахованным  лицам  страхового  обеспечения по обязательному

социальному страхованию на случай временной  нетрудоспособности  и в связи

с материнством   и  иных   выплат   в   субъектах   Российской  Федерации,

участвующих  в  реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением

Правительства    Российской      Федерации от 21 апреля 2011 г.     № 294,

возвращаются _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

     (полное наименование организации (обособленного подразделения),

               Ф.И.О. страхователя - физического лица)

Регистрационный номер __________________ / __________________

Код подчиненности ___________________________________

ИНН  ____________________________      КПП ______________________________

Адрес места нахождения  организации   (обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства страхователя – физического лица ____________

_________________________________________________________________________

без рассмотрения в связи с  _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель (заместитель руководителя)   территориального   органа Фонда

социального страхования Российской Федерации

________________________________________                     ____________

           (должность, Ф.И.О.)                                 (подпись)

                                                                     М.П.

*Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) получил:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя  организации

  (обособленного подразделения) / Ф.И.О. страхователя – физического лица

                     (его уполномоченного представителя)

_________________                    __________________________

     (дата)                                   (подпись)

---------------------

*Заполняется  в  случае  вручения  решения   об   отказе  в  рассмотрении

документов  (сведений)  непосредственно   уполномоченному   представителю

организации    (обособленного подразделения),  страхователю – физическому

лицу (его уполномоченному представителю).

Приложение № 10
к приказу Фонда социального
развития РФ
от 17.06.2011 № 195

Справка-расчет
размера оплаты отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно

№№ пп	Месяц, учитываемый в расчете (в скобках указать год)	Фактические начисленная сумма заработка за данный месяц (руб.)	Кол-во дней по графику в данном месяце	Кол-во отработанных дней в данном месяце (всего)	Кол-во дней временной нетрудоспособности в данном месяце	Сумма, начисленная за период временной нетрудоспособности (руб.)	Кол-во дней ежегодного оплачиваемого отпуска в данном месяце	Сумма, начисленная за период данного отпуска в данном месяце (руб.)	Начисленные премии в данный месяц*	Иное **	Сумма* (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Итого:
Сумма заработка  всего (руб.)
Количество месяцев									12
Средний месячный заработок (руб.)
Среднее кол-во дней в месяце									29,4
Средний дневной заработок (руб.)
Кол-во дней отпуска
Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.)

_____________________________

* Указать вид премии  и за какой период

**Указать основания

Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя

______________________________________________________________           __________________

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя  организации                (подпись)

  (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя –

    физического лица (его уполномоченного представителя)

М.П.

Дата _________________

---

Приказ Фонда социального страхования РФ от 17 июня 2011 г. № 195 “Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2011 году страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации”

Зарегистрировано в Минюсте РФ 4 июля 2011 г.

Регистрационный № 21256

Текст приказа официально опубликован не был