Приказ Федерального фонда ОМС от 19 января 2011 г. № 12 "Об утверждении Порядка проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"

Справка

Во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. № 1234 "О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" ("Российская газета", 2011, № 5) приказываю:

1. Утвердить Порядок проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - Порядок) согласно приложению.

2. Директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования использовать прилагаемый Порядок в работе по осуществлению медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 17 февраля 2011 г.

Регистрационный № 19867

Приложение

Порядок
проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной сутуации

I. Общие положения

1. Настоящий Порядок разработан во исполнение пункта 7 Правил предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. № 1234 "О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации", устанавливающего проведение территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - диспансеризация детей).

2. Порядок устанавливает единые организационные принципы проведения ТФОМС медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации детей (далее - счетов).

3. ТФОМС при проведении медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов обязан:

- осуществлять проверку обоснованности проведения соответствующими медицинскими организациями диспансеризации детей;

- устанавливать соответствие представленных медицинскими организациями счетов фактическому объему оказанной медицинской помощи и ресурсным возможностям медицинской организации (наличие лицензии на медицинскую деятельность, наличие заключенного договора с медицинской организацией, имеющей соответствующие лицензии) на дату проведения диспансеризации детей;

- использовать результаты медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов для решения вопроса об оплате медицинской помощи, оказанной в ходе проведения диспансеризации детей;

- участвовать совместно с медицинскими организациями в разработке мероприятий, способствующих устранению причин недостоверного учета медицинской помощи или оказания медицинской помощи в неполном объеме, фактов необоснованно предъявленных на оплату счетов;

- информировать федеральные органы исполнительной власти, осуществляющие функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения, а также органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения, о выявленных в ходе проведения медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов недостатках в деятельности медицинских организаций при проведении диспансеризации детей.

II. Организация и порядок проведения медико-экономической экспертизы

4. Медицинские организации представляют ТФОМС на оплату реестры счетов ежемесячно до 10 числа месяца, следующего за отчетным.

5. ТФОМС проводит медико-экономическую экспертизу представленных медицинскими организациями счетов поэтапно, в виде медико-экономической экспертизы реестров счетов, а также плановой и внеплановой целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов.

6. Медико-экономическая экспертиза реестров счетов - экспертиза предъявленных медицинскими организациями на оплату реестров счетов на предмет:

- соответствия реестров счетов нормативным требованиям порядка их ведения, установленного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;

- соответствия данных реестров счетов нормативным требованиям к объему и порядку проведения диспансеризации детей, устанавливаемых Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с подпунктом "а" пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. № 1234 "О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации".

ТФОМС проводит медико-экономическую экспертизу реестров счетов ежемесячно, до 25 числа месяца, следующего за отчетным.

По результатам медико-экономической экспертизы реестров счетов ТФОМС принимает решение об оплате медицинской организации проведенной диспансеризации детей.

7. Целевая медико-экономическая экспертиза реестров счетов проводится ТФОМС путем выборочной экспертизы принятых на оплату реестров счетов на соответствие объему и порядку проведения диспансеризации детей, устанавливаемых Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с подпунктом "а" пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. № 1234 "О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации".

Целевая медико-экономическая экспертиза реестров счетов проводится ТФОМС в медицинской организации в присутствии ее полномочных представителей.

Плановая целевая медико-экономическая экспертиза реестров счетов проводится в соответствии с утвержденным ТФОМС планом не реже одного раза в течение шести месяцев текущего года в каждой медицинской организации, принимающей участие в проведении диспансеризации детей.

Внеплановая целевая медико-экономическая экспертиза реестров счетов проводится ТФОМС по письменному обращению законных представителей детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в отношении которых осуществлялась диспансеризация, и иных случаях.

Объем плановой целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов определяет ТФОМС и составляет не менее тридцати процентов от объема принятых на оплату реестров счетов за период, прошедший со времени последней проверки ТФОМС. Объем внеплановой целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов устанавливает ТФОМС.

Целевая медико-экономическая экспертиза реестров счетов (плановая, внеплановая) проводится путем анализа соответствия предъявленных медицинскими организациями счетов (реестров счетов) на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации детей, информации учетных форм первичной медицинской документации, с учетом нормативных требований к объему и порядку проведения диспансеризации детей, устанавливаемых Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с подпунктом "а" пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. № 1234 "О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации".

Выявленные факты необоснованно представленных на оплату реестров счетов, а также непредставление медицинской организацией учетных форм первичной медицинской документации, являются основаниями для принятия ТФОМС решения об оплате медицинской организации проведенной диспансеризации детей.

Приказ Федерального фонда ОМС от 19 января 2011 г. № 12 "Об утверждении Порядка проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"

Зарегистрировано в Минюсте РФ 17 февраля 2011 г.

Регистрационный № 19867

Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

Текст приказа опубликован в "Российской газете" от 25 февраля 2011 г. N 40