(1).jpg)
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22 октября 2007 г. № 3310-Пр/07 “Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)”
Во исполнение п. 3 постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 «Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), и Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499) и постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 32 «Об утверждении Положения о лицензировании технического обслуживания медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 5, ст. 658), приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность, осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя):
1.1. Заявление о предоставлении лицензии (Приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 2).
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (Приложение N 3).
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение N 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 5).
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (Приложение N 7).
1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (Приложение N 8).
2. Организацию работы по лицензированию деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский).
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.
| Руководитель | Н.В. Юргель |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 ноября 2007 г.
Регистрационный N 10533
Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 г. N 3310-Пр/07
Регистрационный номер:___________________________________от______________
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
--. . .О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по L--техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)
--.
. .Об оформлении приложения к лицензии на осуществление деятельности
L--по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением
случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)
N __________________, предоставленной____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок действия с_____________по______________
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
|---|---|---|
| 2. | Сокращенное наименование* (если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование* | |
| 4. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
| 5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |
| 6. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | 1. 2. |
| 7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | |
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан __________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____ N ______ |
| 9. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения __________________________ Адрес налоговой инспекции __________________________ __________________________ |
| 11. | Данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата) на учет в налоговом органе | Выдан __________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____ N ______ |
| 12. | Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата | |
| 13. | Адрес электронной почты (если имеется) |
* нужное указать
в лице__________________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании_______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по
техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая,
если указанная деятельность, осуществляется для обеспечения собственных
нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) /оформить
приложение к лицензии на осуществление деятельности по техническому
обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная
деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд
юридического лица или индивидуального предпринимателя) (нужное
подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя_______________________________________
ФИО, подпись
“_____”_________200_ г. М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что_____________________________, представитель
ФИО
соискателя лицензии (лицензиата)_______________________________представил,
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
а лицензирующий орган_______________________________ принял от соискателя
наименование лицензирующего органа
лицензии (лицензиата) “___”______________200__г. за N ___________________
нижеследующие документы для предоставления лицензии (приложения к
лицензии, переоформления) на осуществление деятельности по техническому
обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная
деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд
юридического лица или индивидуального предпринимателя)
| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
|---|---|---|---|
| 1. | Заявление о предоставлении лицензии (приложения к лицензии) | ||
| 2. | * Копии учредительных документов | ||
| 3. | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии (переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии) | ||
| 4. | * Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности | ||
| 5. | * Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности | ||
| 6. | * Копии документов, свидетельствующих о поверке и (или) калибровке средств измерений | ||
| 7. | * Копии документов о высшем или среднем профессиональном (техническом) образовании, о стаже работы по соответствующей специальности не менее 3 лет и повышении квалификации специалистов, ответственных за техническое обслуживание медицинской техники в соответствии с видами обслуживаемой техники не реже одного раза в 5 лет | ||
| 8. | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
* с представлением оригиналов в случае, если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке
Документы сдал:_____________________ Документы принял:___________________
____________________________________ ____________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 г. N 3310-Пр/07
Регистрационный номер:___________________________________от______________
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на
деятельность по техническому обслуживанию медицинской техники
(за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для
обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
регистрационный N ________________, выданного_______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по_________________________
в связи с:
__________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального
предпринимателя
__________* изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя
__________* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
__________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
*нужное указать
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
|---|---|---|---|
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
| 2. | Сокращенное наименование* (если имеется) | ||
| 3. | Фирменное наименование* | ||
| 4. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
| 5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) (с указанием оснований изменения адресов мест осуществления деятельности). | 1. Адрес: ________________ 2. Адрес: ________________ | 1. Адрес:_________ 2. Адрес:_________ Основание изменения: ____________________ |
| 6. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | ||
| 7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _____________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ______________ | Выдан _____________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ______________ |
| 9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения _______ _________________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ _________________________ | Код подразделения _______ _________________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ _________________________ |
| 11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан _____________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ______________ | Выдан _____________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ______________ |
| 12. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия _________N ______________ | |
| 13. | Контактный телефон, факс лицензиата | ||
| 14. | Адрес электронной почты (если имеется) | ||
* нужное указать
в лице________________________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании_________________________________________, просит переоформить
(документ, подтверждающий полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по техническому
обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность
осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя).
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению
платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о
переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
“______”__________200__г. Руководитель
организации-заявителя________________________
ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение N 3
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 г. N 3310-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения и - .
социального развития . ИФНС/лицензиату .
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
- .
. Выписка из Приказа Росздравнадзора .
от_________N _______________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
“О лицензировании отдельных видов деятельности”, Положением о Федеральной
службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития,
утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от
30.06.2004 N 323, Положением о лицензировании технического обслуживания
медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность
осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или
индивидуального предпринимателя), утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 32:
l.xx. предоставить лицензию N _____________ на осуществление деятельности
по техническому обслуживанию медицинской техники сроком на 5 лет
с___________по___________
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
_________________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП:______________________________
ИНН_____________________________________ ГРН/ОГРН________________________________ адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности: _________________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель ФИО, телефон
Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 г. N 3310-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения и - .
социального развития .соискателю лицензии/лицензиату.
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
- .
. Выписка из Приказа Росздравнадзора .
от_________N _______________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
“О лицензировании отдельных видов деятельности”, Положением о Федеральной
службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития,
утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от
30.06.2004 N 323, Положением о лицензировании технического обслуживания
медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность
осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или
индивидуального предпринимателя), утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 32:
1.хх. отказать в предоставлении лицензии на осуществление деятельности по
техническому обслуживанию медицинской техники
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя: _________________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП:______________________________
ИНН ____________________________________ ГРН/ОГРН________________________________ адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности: _________________________________________________________________________
Причины отказа: - нарушение ст. ________ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности», - нарушение пунктов __________ Положения о лицензировании технического обслуживания медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 32 (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от______).
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель ФИО, телефон
Приложение N 5
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 г. N 3310-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения и - .
социального развития . ИФНС/лицензиату .
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
- .
. Выписка из Приказа Росздравнадзора .
от_________N _______________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
“О лицензировании отдельных видов деятельности”, Положением о Федеральной
службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития,
утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от
30.06.2004 N 323, Положением о лицензировании технического обслуживания
медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность
осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или
индивидуального предпринимателя), утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 32:
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинской
техники N _______ сроком действия с ________ по ________, предоставленную
______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N _______сроком действия с________до окончания срока действия лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
_________________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП:______________________________
ИНН_____________________________________ ГРН/ОГРН________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _________________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель ФИО, телефон
Приложение N 6
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 г. N 3310-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения и - .
социального развития . лицензиату .
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
- .
. Выписка из Приказа Росздравнадзора .
от_________N _______________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
“О лицензировании отдельных видов деятельности”, Положением о Федеральной
службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития,
утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от
30.06.2004 N 323, Положением о лицензировании технического обслуживания
медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность
осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или
индивидуального предпринимателя), утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 32:
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление деятельности по техническому обслуживанию
медицинской техники N _______сроком действия с____по____, предоставленную
_____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
_________________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП:______________________________ ИНН_____________________________________ ГРН/ОГРН________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _________________________________________________________________________
Причины отказа: - нарушение ст. ________ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности», - нарушение пунктов _________ Положения о лицензировании технического обслуживания медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность, осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 32.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы _____________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель ФИО, телефон
Приложение N 7
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 г. N 3310-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N _______________ от «___»_________200__г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление
деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники
(за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для
обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя | |
|---|---|---|
| 2. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
| 3. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |
| 4. | Адреса мест осуществления деятельности, (с указанием почтового индекса) | |
| 5. | Контактный телефон, факс |
в лице__________________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании_______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление
деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники (за
исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для
обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя).
_________________________________________________________________________ * Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности».
Руководитель организации-заявителя_______________________________________
ФИО, должность, подпись
“_____”_________200_ г. М.П.
Приложение N 8
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 г. N 3310-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N _______________ от «___»_________200__г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление деятельности по техническому обслуживанию
медицинской техники
(за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для
обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
|---|---|---|
| 2. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
| 3. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | |
| 4. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |
| 6. | Адреса мест осуществления деятельности, (с указанием почтового индекса) | |
| 7. | Контактный телефон, факс |
в лице__________________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании_______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/
копию документа, подтверждающего наличие лицензии на техническое
обслуживание медицинской техники (за исключением случая, если указанная
деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд
юридического лица или индивидуального предпринимателя).
_________________________________________________________________________
* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий
оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона
от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов
деятельности”.
Руководитель организации-заявителя_______________________________________
ФИО, должность, подпись
“_____”_________200_ г. М.П.
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22 октября 2007 г. N 3310-Пр/07 “Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)”
Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 ноября 2007 г.
Регистрационный N 10533
Текст приказа официально опубликован не был
Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:
