Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. № 836-Пр/07 “Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности”

Справка

В соответствии с п. 3 постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208 «Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746), постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 г. N 45 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 23 июня 2004 г. N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499), постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 «Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 29, ст. 3250) приказываю:

1. Утвердить используемые в процессе лицензирования фармацевтической деятельности прилагаемые формы:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии (приложение N 1).

1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 2).

1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (приложение N 3).

1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение N 4).

1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии (приложение N 5).

1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 6).

1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (приложение N 7).

1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (приложение N 8).

2. Организацию работы по лицензированию фармацевтической деятельности возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский) и руководителей управлений Росздравнадзора по субъектам Российской Федерации.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Руководитель Федеральной службы

Н.В. Юргель

Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 августа 2007 г.

Регистрационный N 10016

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

Регистрационный номер:__________________________________ от _____________
                      (заполняется лицензирующим органом)

                                                   В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                                    ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
                                                   СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_____*О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
_____*Об оформлении приложения к лицензии  на  осуществление  фармацевтической
деятельности N _________________, предоставленной_____________________________
                                           (наименование лицензирующего органа)
______________________________срок действия с_______________по________________

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Виды работ, осуществляемые на объекте
	__* Аптека		________*розничная торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН ________*розничная торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН ________*с правом изготовления лекарственных средств
	__* Аптечный пункт		________*розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств ________*розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств
	__* Аптека ЛПУ		________* с правом изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН ________*с правом изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН ________*без права изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН ________*без права изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
	__* Аптечный киоск __* Аптечный магазин		__розничная торговля лекарственными средствами
	* Аптечный склад		________*оптовая торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН ________*оптовая торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан ____________________________        (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _________ N _________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)		__________________________________ Код подразделения ________________ Адрес налоговой инспекции ________ __________________________________
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан ____________________________        (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________ N _________
12.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/ лицензиата
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

______________________________

*нужное указать

в лице _________________________________________________________________,
                  ФИО, должность руководителя юридического лица или
                           индивидуального предпринимателя
действующего на основании __________________________, просит предоставить
                     (документ, подтверждающий полномочия)
лицензию    на   осуществление   фармацевтической   деятельности/оформить
приложение к лицензии на  осуществление   фармацевтической   деятельности
(нужное подчеркнуть).

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

“____”___________200_ г.    Руководитель
                            организации-заявителя _______________________
                                                       ФИО, подпись

                                                             М.П.

                            Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что _____________________________________,
                                             ФИО
представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________
                                                 наименование соискателя
______________________________________________представил, а лицензирующий
лицензии (лицензиата)
орган ___________________________________________________________________
         наименование лицензирующего органа
принял “___”______________ 200__г. за N ___________________ нижеследующие
документы для предоставления лицензии на  осуществление  фармацевтической
деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление
2	Копии учредительных документов
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
6	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил
7	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста
8	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

______________________________

*копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала

Документы сдал: ________________      Документы принял: _______________
__________________________________    ___________________________________
     ФИО, должность, подпись                ФИО, должность, подпись

                                                М.П.

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

Регистрационный номер:__________________________________ от _____________
                      (заполняется лицензирующим органом)

                                                   В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                                    ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
                                                   СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

      О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
                     на фармацевтическую деятельность

регистрационный N ____________, выданного________________________________
                                     (наименование лицензирующего органа)
_________________________________________________________________________
на срок с ________________по_________________________

      в связи с:
      __________*реорганизацией юридического лица в форме  преобразования
      __________*изменением наименования юридического  лица   или   имени
      индивидуального предпринимателя
      __________*изменением места нахождения юридического лица или  места
      жительства индивидуального предпринимателя
      __________* изменением адресов мест  осуществления   лицензируемого
      вида  деятельности   юридическим    лицом    или     индивидуальным
      предпринимателем
      __________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

-----T------------------------------T-----------------T-----------------.
.    .                              .   Сведения о    .   Сведения о    .
.    .                              .   лицензиате    . правопреемнике  .
+----+------------------------------+-----------------+-----------------+
.1.  .Организационно-правовая  форма.                 .                 .
.    .и     полное      наименование.                 .                 .
.    .юридического     лица/Фамилия,.                 .                 .
.    .имя, отчество (в  случае  если.                 .                 .
.    .имеется),  данные   документа,.                 .                 .
.    .удостоверяющего       личность.                 .                 .
.    .индивидуального               .                 .                 .
.    .предпринимателя               .                 .                 .
+----+------------------------------+-----------------+-----------------+
.2.  .Сокращенное      наименование*.                 .                 .
.    .(если имеется)                .                 .                 .
+----+------------------------------+-----------------+-----------------+
.3.  .Фирменное наименование*       .                 .                 .
+----+------------------------------+-----------------+-----------------+
.4.  .Место нахождения  юридического.                 .                 .
.    .лица                          .                 .                 .
.    .Место               жительства.                 .                 .
.    .индивидуального               .                 .                 .
.    .предпринимателя               .                 .                 .
.    .(с     указанием     почтового.                 .                 .
.    .индекса)                      .                 .                 .
+----+------------------------------+-----------------+-----------------+
.5.  .Адреса   мест    осуществления.Адрес:           .1. Адрес:        .
.    .лицензируемого            вида.________________ .________________ .
.    .деятельности   (с    указанием.Основание        .Основание        .
.    .оснований        использования.использования    .использования:   .
.    .помещений     и      оснований.________________ .________________ .
.    .изменения     адресов     мест.                 .Основание        .
.    .осуществления   деятельности),.Вид обособленного.изменения:       .
.    .виды обособленных  объектов  с.объекта          .________________ .
.    .указанием видов осуществляемых.________________ .Вид              .
.    .работ на объекте              .                 .обособленного    .
.    .                              .                 .объекта          .
.    .                              .                 .________________ .
+----+------------------------------+-----------------+-----------------+
.6.  .Почтовый адрес  лицензиата  (с.                 .                 .
.    .указанием почтового индекса)  .                 .                 .
+----+------------------------------+-----------------+-----------------+
.7.  .Основной       государственный.                 .                 .
.    .регистрационный номер записи о.                 .                 .
.    .государственной    регистрации.                 .                 .
.    .(для           индивидуального.                 .                 .
.    .предпринимателя),             .                 .                 .
.    .Государственный               .                 .                 .
.    .регистрационный   номер   (для.                 .                 .
.    .юридического лица)            .                 .                 .
+----+------------------------------+-----------------+-----------------+
.8.  .Данные              документа,.Выдан            .Выдан            .
.    .подтверждающего факт  внесения.________________ .________________ .
.    .сведений о юридическом лице  в.________________ .________________ .
.    .Единый государственный  реестр.(орган, выдавший .(орган, выдавший .
.    .юридических            лиц или.документ)        .документ)        .
.    .индивидуальном предпринимателе.Дата выдачи      .Дата выдачи      .
.    .в    Единый    государственный.________________ .________________ .
.    .реестр          индивидуальных.Бланк:серия      .Бланк: серия     .
.    .предпринимателей              .___________ N    .____________ N   .
.    .                              .______________   ._______________  .
.    .                              .                 .                 .
+----+------------------------------+-----------------+-----------------+
.9.  .Идентификационный        номер.                 .                 .
.    .налогоплательщика             .                 .                 .
+----+------------------------------+-----------------+-----------------+
.10. .Наименование,              код.Код подразделения.Код подразделения.
.    .подразделения,                .________________ .________________ .
.    .адрес налоговой инспекции     .Адрес   налоговой.Адрес   налоговой.
.    .(с     указанием     почтового.инспекции        .инспекции        .
.    .индекса)                      .________________ .________________ .
.    .                              .________________ .________________ .
.    .                              .                 .                 .
.    .                              .                 .                 .
+----+------------------------------+-----------------+-----------------+
.11. .Данные документа о  постановке.Выдан            .Выдан            .
.    .лицензиата на учет в налоговом.________________ .________________ .
.    .органе                        .________________ .________________ .
.    .                              .(орган, выдавший .(орган, выдавший .
.    .                              .документ)        .документ)        .
.    .                              .Дата выдачи      .Дата выдачи      .
.    .                              .________________ .________________ .
.    .                              .Бланк:           .Бланк:           .
.    .                              .серия __________ .серия __________ .
.    .                              .N ______________ .N ______________ .
+----+------------------------------+-----------------+-----------------+
.12. .Данные              документа,.Выдан                              .
.    .подтверждающего факт  внесения.__________________________________ .
.    .изменений   в       сведения о.__________________________________ .
.    .юридическом  лице   в   Единый.     (орган, выдавший документ)    .
.    .государственный         реестр.                                   .
.    .юридических            лиц или.Дата выдачи                        .
.    .индивидуальном предпринимателе.__________________________________ .
.    .в    Единый    государственный.Бланк: серия _____________         .
.    .реестр          индивидуальных.N ___________________              .
.    .предпринимателей              .                                   .
+----+------------------------------+-----------------------------------+
.13. .Контактный    телефон,    факс.                                   .
.    .лицензиата                    .                                   .
+----+------------------------------+-----------------------------------+
.14. .Адрес электронной  почты  (при.                                   .
.    .наличии)                      .                                   .
L----+------------------------------+------------------------------------

______________________________

* нужное указать

в лице
________________________________________________________________________,
    ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
                            предпринимателя
действующего на основании _______________________________________________
                               (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить  документ,   подтверждающий   наличие   лицензии   на
осуществление фармацевтической деятельности.

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о  принятии
к исполнению платежа (государственной пошлины в  размере   100 рублей) за
рассмотрение заявления  о   переоформлении   документа,   подтверждающего
наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

“____”_________200__г.      Руководитель
                            организации-заявителя _______________________
                                                       ФИО, подпись

                                                   М.П.

Приложение N 3
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

                Герб РФ

       Министерство здравоохранения            -                       .
         и социального развития                .                       .
          Российской Федерации                      ИФНС/лицензиату

           ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
           ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
          СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
        тел.: 298 46 28, 298 46 11

______________________ N ___________________

На N _____________________ от ______________
-                                     .
. Выписка из приказа Росздравнадзора  .
  от        N 

     В соответствии со  ст. 9  Федерального  закона  от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»,  постановлением
Правительства   Российской   Федерации   от  6 июля 2006 г.   N 416   «Об
утверждении Положения о лицензировании  фармацевтической   деятельности»,
постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  30 июня 2004 г.
N 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору  в  сфере
здравоохранения и социального развития»:

l. xx. предоставить   лицензию   N _________________   на   осуществление
фармацевтической деятельности сроком на 5 лет с ________ по ___________

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
_________________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _____________________________

ИНН _____________________________________________________________________
ГРН/ОГРН ________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________
_________________________________________________________________________
Выписка верна.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________             _____________
                                  (подпись)                     (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

                Герб РФ

       Министерство здравоохранения            -                       .
         и социального развития                .                       .
          Российской Федерации             Соискателю лицензии/лицензиату

           ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
           ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
          СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
        тел.: 298 46 28, 298 46 11

______________________ N ___________________

На N _____________________ от ______________
-                                     .
. Выписка из приказа Росздравнадзора  .
  от        N 

     В соответствии со  ст. 9  Федерального  закона  от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»,  постановлением
Правительства   Российской   Федерации   от  6 июля 2006 г.   N 416   «Об
утверждении Положения о лицензировании  фармацевтической   деятельности»,
постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  30 июня 2004 г.
N 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору  в  сфере
здравоохранения и социального развития»:

l. xx. отказать    в    предоставлении     лицензии   на    осуществление
фармацевтической деятельности
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
_________________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _____________________________
_________________________________________________________________________
ИНН _____________________________________________________________________
ГРН/ОГРН ________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________
_________________________________________________________________________

Причины отказа:
- нарушения ст. ________________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;
- нарушения пунктов __________________________ Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 (акт  проверки   возможности
выполнения  соискателем  лицензии  лицензионных  требований   и   условий
от______ N _______).

Выписка верна.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________             _____________
                                  (подпись)                     (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 5
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

                Герб РФ

       Министерство здравоохранения            -                       .
         и социального развития                .                       .
          Российской Федерации                     ИФНС/лицензиату

           ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
           ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
          СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
        тел.: 298 46 28, 298 46 11

______________________ N ___________________

На N _____________________ от ______________
-                                     .
. Выписка из приказа Росздравнадзора  .
  от        N 

     В соответствии со  ст. 11 Федерального  закона  от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»,  постановлением
Правительства   Российской   Федерации   от  6 июля 2006 г.   N 416   «Об
утверждении Положения о лицензировании  фармацевтической   деятельности»,
постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  30 июня 2004 г.
N 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору  в  сфере
здравоохранения и социального развития»:

1. xx. переоформить  документ,   подтверждающий   наличие   лицензии   на
осуществление фармацевтической деятельности N  __________________________
сроком действия с ______________ по _________________,    предоставленную
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N __________________ сроком действия с ____________ до окончания срока
действия лицензии.
наименование   юридического     лица/индивидуального     предпринимателя:
_________________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _____________________________
ИНН _____________________________________________________________________
ГРН/ОГРН
_________________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________
_________________________________________________________________________
Выписка верна.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________             _____________
                                  (подпись)                     (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 6
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

                Герб РФ

       Министерство здравоохранения            -                       .
         и социального развития                .                       .
          Российской Федерации                        Лицензиату

           ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
           ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
          СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
        тел.: 298 46 28, 298 46 11

______________________ N ___________________

На N _____________________ от ______________
-                                     .
. Выписка из приказа Росздравнадзора  .
  от        N 

     В соответствии со  ст. 11 Федерального  закона  от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»,  постановлением
Правительства   Российской   Федерации   от  6 июля 2006 г.   N 416   «Об
утверждении Положения о лицензировании  фармацевтической   деятельности»,
постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  30 июня 2004 г.
N 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору  в  сфере
здравоохранения и социального развития»:

1. xx. отказать в  переоформлении  документа,   подтверждающего   наличие
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _______________
сроком действия с ______________ по _________________,    предоставленную
________________________________________________________________________.
     (наименование лицензирующего органа)
наименование   юридического     лица/индивидуального     предпринимателя:
_________________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _____________________________
ИНН _____________________________________________________________________
ГРН/ОГРН
_________________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________
_________________________________________________________________________

Причины отказа:
- нарушения ст. ________________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;
- нарушения пунктов __________________________ Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________             _____________
                                  (подпись)                     (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 7
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

                                              В Федеральную службу по
                                          надзору в сфере здравоохранения
                                               и социального развития

                                           Полное наименование заявителя

Исх. N _______
от «__»________200_ г.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
   о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевической
                              деятельности

_________________________________________________________________________
                     (полное наименование лицензиата)
_________________________________________________________________________
                       (место нахождения лицензиата)
_________________________________________________________________________
       (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации заявителя      ______________   ________________
                                           (подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.

_________________________________________________________________________

* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Приложение N 8
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

                                              В Федеральную службу по
                                          надзору в сфере здравоохранения
                                               и социального развития

                                           Полное наименование заявителя

Исх. N _______
от «__»________200_ г.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата  документа/копии  документа,  подтверждающего  наличие
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

_________________________________________________________________________
  (полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
   (место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие  лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии
_________________________________________________________________________
                          (нужное подчеркнуть)

Руководитель организации заявителя     ______________   _________________
                                          (подпись)         (Ф.И.О.)
  М.П.

_________________________________________________________________________

* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 “Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности”

Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 августа 2007 г.

Регистрационный N 10016

Текст приказа официально опубликован не был