(1).jpg)
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 марта 2007 г. № 172 «Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности»
В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1 (ч. I), ст. 18) приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму бланка листка нетрудоспособности.
2. Использовать бланки листков нетрудоспособности старого образца, имеющиеся в медицинской организации, наряду с бланками листков нетрудоспособности, утвержденными настоящим Приказом.
3. Фонду социального страхования Российской Федерации обеспечить изготовление бланков листков нетрудоспособности, утвержденных настоящим Приказом, и довести их до медицинских организаций.
4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Стародубова.
| Министр | М. Зурабов |
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 16 марта 2007 г. N 172
--------T----------------------------------------------------------------------
заполня-.ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 0000000
ется . ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ
врачом и. (соответствующее
остается. подчеркнуть)
в меди- ._____________________________________________ _______________________
цинской . (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) (фамилия врача)
органи- ._____________________________________________ N истории болезни _____
зации . (домашний адрес)
.Место работы ________________________________ Основное/по
. (наименование организации) совместительству
. (нужное подчеркнуть)
.Для предъявления по основному месту работы
.выдан листок нетрудоспособности
.Серия ___________ N ________________
+Выдан ______________________________ 20__ г. ________________________
. (число, месяц, год) (расписка получателя)
---T----+-----------------------------------------------------------------------
З . линия отреза
А .ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
П .ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___ Серия АА 0000000
О . (соответствующее подчеркнуть) ------------.
Л .____________________________________________ _________________ . Печать .
Н . (наименование и адрес лечебного учреждения (код медицинской .медицинской.
Я . или его штамп) организации) .организации.
Е .Выдан _______________________ 20__ г. . .
Т . (число, месяц) . .
С ._________________________________________ Возраст ____________ L------------
Я . (фамилия, имя, отчество (полных лет) ------T-----.
. нетрудоспособного) .МУЖ. .ЖЕН. .
В .Место работы _________________________________________________ +-----+-----+
Р . (наименование организации) . (подчерк- .
А .Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть) . нуть) .
Ч +Для предъявления по основному месту работы выдан листок L------------
О .нетрудоспособности
М .Серия _________________ N _____________
+----------------------------------------------------------------------------
М . Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание
Е .или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия),
Д .уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень
И .заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в
Ц .санатории, отпуск по беременности и родам:
И .____________________________________________________________________________
Н . (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов,
С . при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного,
К . при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки,
О . ее номер, место нахождения санатория)
Й +--------------------------------------T-------------------------------------
.РЕЖИМ: .Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г.
О . .Подпись председателя ВК _____________
Р +--------------------------------------+-------------------------------------
Г .Отметки о нарушении режима: .Регистрация документов
А . Подпись врача: ______________ .в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
Н +--------------------------------------+
И .Находился в стационаре .Освидетельствован
З .с ________ 20__ г. по ________ 20__ г..в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
А +--------------------------------------+
Ц .Разрешена выдача (продление) листка.Заключение бюро МСЭ _________________
И .нетрудоспособности гражданам,. (степень
И .находящимся вне постоянного места._____________________________________
.жительства . ограничения способности к трудовой
.с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.. деятельности)
.Подпись руководителя -------+ --------.
.медицинской организации ______ . .Подпись руководителя . .
. . М.П. .бюро МСЭ _____________ . М.П. .
+-------------------------------+------+----------------------------+--------
. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
+------------------T--------------------------T-----------------T------------
. С какого числа . По какое число . Специальность . Подпись
. . включительно . и фамилия врача . врача
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
.С ________________.__________________________. .
. (число, месяц) . (прописью число и месяц) . .
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
.С ________________.__________________________. .
. (число, месяц) . (прописью число и месяц) . .
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
.С ________________.__________________________. .
. (число, месяц) . (прописью число и месяц) . .
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
.С ________________.__________________________. .
. (число, месяц) . (прописью число и месяц) . .
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
. ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ --------.
. -. _________________________ .Печать .
.С ___________________________________ . (специальность, фамилия, .меди- .
. (прописью число и месяц) . _________________________ .цинской.
. > подпись врача) .органи-.
.Выдан новый листок (продолжение) N __ . _________________________ .зации .
. -- L--------
Оборотная сторона
К сведению врача
За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинские
организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения,
а также медицинские работники, имеющие право выдачи листков нетрудоспособности,
несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации
________________________________________________________________________________
наименование организации
Подразделение ______________ Должность (профессия) ________________ Таб. N _____
Работа постоянная, срочная (нужное подчеркнуть). Срок трудового договора
(служебного контракта) _________________________________________________________
Не работал с "__" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. Приступил к работе
"__" __________ 20__ г.
Подпись руководителя подразделения ______ Подпись табельщика _________ Дата ____
--------------------------------------------------------------------------------
Продолжительность страхового стажа __ лет __ месяцев __ дней Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду - да, нет (нужное подчеркнуть) Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение, работающее в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть) Подпись руководителя кадровой службы организации _______________________________
--------------------------------------------------------------------------------
Назначение пособия
Ф.И.О. ______________________________________________________ назначено пособие:
по временной нетрудоспособности в размере.по беременности и родам в размере
_______________% за ____ календарных дней.
по уходу за больным ребенком, членом.100% за ________ календарных дней
семьи в течение календарного года.
за _____________________ календарных дней.
(с учетом настоящего периода .
нетрудоспособности) .
Пособие снижено с "__" _________ 20__ г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть) по причине _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Акт формы Н-1 от "__" _______________ 20__ г. __________________________________ Особые отметки _________________________________________________________________
Сведения о заработной плате
--------------------T------------T-------------T---------------T---------------. . Расчетный период .Число кален-.Сумма факти- .Тарифная ставка.Средний дневной. . для исчисления .дарных дней,.ческого зара-. (должностной . заработок . . пособия .учитываемых .ботка за рас-.оклад, денежное. . . .в расчетном .четный период. вознагражде- . . . .периоде . . ние*) . . +-------------------+------------+-------------+---------------+---------------+ .с "__" ____ 20__ г.. . . . . .по "__" ___ 20__ г.. . . . . L-------------------+------------+-------------+---------------+----------------
_____________________________
* Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения)
Причитается пособие
--------------------T------T---------T---------T---------------T---------------. . За период .Число .Размер . Размер .Размер дневного.Размер дневного. . .кален-.пособия в.дневного . пособия, . пособия, . . .дарных.процентах. пособия .исчисленного из.исчисленного из. . .дней, .к зара- .(в руб. и. максимального .МРОТ (в руб. и . . .подле-.ботной . коп.) .размера пособия. коп.) . . .жащих .плате . . . . . .оплате. . . . . +-------------------+------+---------+---------+---------------+---------------+ .с "__" ____ 20__ г.. . . . . . .по "__" ___ 20__ г.. . . . . . L-------------------+------+---------+---------+---------------+----------------
За счет средств Фонда социального страхования
Российской Федерации ___________________________________________________________
(сумма пособия прописью)
За счет средств работодателя ___________________________________________________
(сумма пособия прописью)
ИТОГО (сумма к выдаче) _________________________________________________________
(сумма пособия прописью)
Сумма пособия включена в платежную ведомость за _______________ месяц
Подпись главного (старшего) бухгалтера _______________ Дата ________________
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 марта 2007 г. N 172 «Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности»
Текст приказа размещен на сайте журнала "Российский налоговый курьер" в Internet (http://www.rnk.ru)
Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:
