Постановление Федеральной службы государственной статистики от 27 февраля 2006 г. N 7 "Об утверждении статистического инструментария для организации Росстроем статистического наблюдения за подготовкой жилищно-коммунального хозяйства к работе в зимних условиях"
Постановление Федеральной службы государственной статистики от 27 февраля 2006 г. N 7 "Об утверждении статистического инструментария для организации Росстроем статистического наблюдения за подготовкой жилищно-коммунального хозяйства к работе в зимних условиях"
Текст постановления официально опубликован не был
Федеральная служба государственной статистики постановляет:
1. Утвердить представленную Федеральным агентством по строительству и жилищно-коммунальному хозяйству прилагаемую месячную форму федерального государственного статистического наблюдения N 1-ЖКХ (зима) срочная "Сведения о подготовке жилищно-коммунального хозяйства к работе в зимних условиях", сбор и обработка данных по которой осуществляются в системе Росстроя, и ввести ее в действие с отчета за июнь 2006 года.
2. Установить представление государственной статистической отчетности по указанной в п. 1 настоящего постановления форме федерального государственного статистического наблюдения в адреса и сроки, установленные в форме: жилищно-коммунальными организациями местных органов самоуправления; юридическими лицами, их обособленными подразделениями, имеющими на своем балансе жилые дома и объекты коммунального и теплоэнергетического хозяйства.
3. С введением указанного в п. 1 настоящего постановления статистического инструментария признать утратившим силу постановление Госкомстата России от 29.05.2000 N 41 с изменениями от 23.05.2002 N 124, от 03.09.2002 N 173.
Руководитель |
В.Л. Соколин |
Настоящая форма вступает в силу с отчета за июнь 2006 г.
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
. Федеральное государственное статистическое наблюдение .
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
. Конфиденциальность гарантируется получателем информации .
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
. Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной .
.статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации.
. об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации.
.от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической.
. отчетности" .
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
. Сведения о подготовке жилищно-коммунального хозяйства .
. к работе в зимних условиях .
. по состоянию на 1 ___________ 20___ г. .
. (в период с 1 июня по 1 ноября) .
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------+ +---------------------------+
. Представляют: . Сроки представления . . Форма N 1-ЖКХ (зима) .
. . . . срочная .
+---------------------------------------------------+---------------------. +---------------------------+
.жилищно-коммунальные организации местных органов. 2 числа после . Утверждена постановлением
.самоуправления; юридические лица, их обособленные. отчетного периода . Росстата
.подразделения, имеющие на своем балансе жилые дома. . от 27.02.2006 N 7
.и объекты коммунального и теплоэнергетического. . +--------------------------+
.хозяйства: . . . Месячная .
.- территориальному органу управления. . +--------------------------+
.жилищно-коммунальным хозяйством (министерству,. 4 числа после .
.комитету, ТПО и др.) . отчетного периода .
.территориальные органы управления. .
.жилищно-коммунальным хозяйством (министерства,. .
.комитеты, ТПО и др.) сводный отчет в целом по. .
.территории: . .
.- Росстрою; . .
.- территориальному органу Росстата в субъекте. .
.Российской Федерации по установленному им адресу . .
.Росстрой: . 10 числа после .
.- Росстату . отчетного периода .
+-------------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
.Наименование отчитывающейся организации __________________________________________________________________.
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------.
.Почтовый адрес ___________________________________________________________________________________________.
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------.
. Код . Код .
. формы +----------------------------------------------------------------------------------------------.
. по ОКУД .отчитывающейся. вида .территории . министерства . организационно-. формы . .
. . организации . деятельности . по ОКАТО . (ведомства), . правовой формы .собственности. .
. . по ОКПО . по ОКВЭД . . органа . по ОКОПФ . по ОКФС . .
. . . . . управления . . . .
. . . . . по ОКОГУ . . . .
+-----------+--------------+--------------+-----------+--------------+----------------+-------------+------.
. 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 .
+-----------+--------------+--------------+-----------+--------------+----------------+-------------+------.
. 0609249 . . . . . . . .
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------+
. Показатели . N .Единица .Код по . Всего .Зада- .Подготов- .Выполнено. % .
. .стро-.измере- . ОКЕИ . .ние по. лено для .работ по .выполне-.
. . ки . ния . . .подго-. работы в .капиталь-. ния .
. . . . . .товке . зимних . ному .задания .
. . . . . . . условиях .ремонту, . .
. . . . . . . на .реконст- . .
. . . . . . . отчетный . рукции, . .
. . . . . . . период . замене . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
. 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Жилищный фонд. 01 . тыс ед . 643 . . . . . .
.субъекта Российской. . . . . . . . .
.Федерации . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
. . 02 . тыс м2 . 058 . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.в том числе: . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.- муниципальный . 03 . тыс ед . 643 . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
. . 04 . тыс м2 . 058 . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.- государственный . 05 . тыс ед . 643 . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
. . 06 . тыс м2 . 058 . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.- частный . 07 . тыс ед . 643 . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
. . 08 . тыс м2 . 058 . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Котельные, по всем. 09 . ед . 642 . . . . . .
.видам собственности . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.мощность . 10 . Гкал . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.в том числе ЖКХ. 11 . ед . 642 . . . . . .
.муниципальных . . . . . . . . .
.образований . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.мощность . 12 . Гкал . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Тепловые сети (в. 13 . км . 008 . . . . . .
.двухтрубном . . . . . . . . .
.исчислении), по всем. . . . . . . . .
.видам собственности . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.в том числе ЖКХ. 14 . км . 008 . . . . . .
.муниципальных . . . . . . . . .
.образований . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Ветхие тепловые сети. 15 . км . 008 . . . . . .
.(в двухтрубном. . . . . . . . .
.исчислении), по всем. . . . . . . . .
.видам собственности . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.в том числе ЖКХ. 16 . км . 008 . . . . . .
.муниципальных . . . . . . . . .
.образований . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Тепловые насосные. 17 . ед . 642 . . . . . .
.станции, по всем. . . . . . . . .
.видам собственности . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.в том числе ЖКХ. 18 . ед . 642 . . . . . .
.муниципальных . . . . . . . . .
.образований . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Центральные тепловые. 19 . ед . 642 . . . . . .
.пункты (ЦТП), по. . . . . . . . .
.всем видам. . . . . . . . .
.собственности . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.в том числе ЖКХ. 20 . ед . 642 . . . . . .
.муниципальных . . . . . . . . .
.образований . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Водозаборы, по всем. 21 . ед . 642 . . . . . .
.видам собственности . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.в том числе ЖКХ. 22 . ед . 642 . . . . . .
.муниципальных . . . . . . . . .
.образований . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Насосные станции. 23 . ед . 642 . . . . . .
.водопровода, по всем. . . . . . . . .
.видам собственности . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.в том числе ЖКХ. 24 . ед . 642 . . . . . .
.муниципальных . . . . . . . . .
.образований . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Очистные сооружения. 25 . ед . 642 . . . . . .
.водопровода, по всем. . . . . . . . .
.видам собственности . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.пропускная . 26 . тыс . 599 . . . . . .
.способность . .м3/сутки. . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.в том числе ЖКХ. 27 . ед . 642 . . . . . .
.муниципальных . . . . . . . . .
.образований . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.пропускная . 28 . тыс . 599 . . . . . .
.способность . .м3/сутки. . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Водопроводные сети,. 29 . км . 008 . . . . . .
.по всем видам. . . . . . . . .
.собственности . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.в том числе ЖКХ. 30 . км . 008 . . . . . .
.муниципальных . . . . . . . . .
.образований . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Ветхие сети. 31 . км . 008 . . . . . .
.водопровода, по всем. . . . . . . . .
.видам собственности . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.в том числе ЖКХ. 32 . км . 008 . . . . . .
.муниципальных . . . . . . . . .
.образований . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Канализационные . 33 . ед . 642 . . . . . .
.насосные станции, по. . . . . . . . .
.всем видам. . . . . . . . .
.собственности . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.в том числе ЖКХ. 34 . ед . 642 . . . . . .
.муниципальных . . . . . . . . .
.образований . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Очистные сооружения. 35 . ед . 642 . . . . . .
.канализации, по всем. . . . . . . . .
.видам собственности . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.пропускная . 36 . тыс . 599 . . . . . .
.способность . .м3/сутки. . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.в том числе ЖКХ. 37 . ед . 642 . . . . . .
.муниципальных . . . . . . . . .
.образований . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.пропускная . 38 . тыс . 599 . . . . . .
.способность . .м3/сутки. . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Канализационные . 39 . км . 008 . . . . . .
.сети, по всем видам. . . . . . . . .
.собственности . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.в том числе ЖКХ. 40 . км . 008 . . . . . .
.муниципальных . . . . . . . . .
.образований . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Ветхие . 41 . км . 008 . . . . . .
.канализационные . . . . . . . . .
.сети, по всем видам. . . . . . . . .
.собственности . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.в том числе ЖКХ. 42 . км . 008 . . . . . .
.муниципальных . . . . . . . . .
.образований . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Электрические сети,. 43 . км . 008 . . . . . .
.по всем видам. . . . . . . . .
.собственности . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.в том числе ЖКХ. 44 . км . 008 . . . . . .
.муниципальных . . . . . . . . .
.образований . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Ветхие электрические. 45 . км . 008 . . . . . .
.сети, по всем видам. . . . . . . . .
.собственности . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.в том числе ЖКХ. 46 . км . 008 . . . . . .
.муниципальных . . . . . . . . .
.образований . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Трансформаторные . 47 . ед . 642 . . . . . .
.подстанции, по всем. . . . . . . . .
.видам собственности . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.в том числе ЖКХ. 48 . ед . 642 . . . . . .
.муниципальных . . . . . . . . .
.образований . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Специальные машины. 49 . ед . 642 . . . . . .
.для механизированной. . . . . . . . .
.уборки, независимо. . . . . . . . .
.от формы. . . . . . . . .
.собственности . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.в том числе ЖКХ. 50 . ед . 642 . . . . . .
.муниципальных . . . . . . . . .
.образований . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Улично-дорожная . 51 . тыс м2 . 058 . . . . . .
.сеть, по всем видам. . . . . . . . .
.собственности . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.в том числе ЖКХ. 52 . тыс м2 . 058 . . . . . .
.муниципальных . . . . . . . . .
.образований . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Подготовка мостовых. 53 . ед . 642 . . . . . .
.сооружений . . . . . . . . .
.(транспортных и. . . . . . . . .
.пешеходных мостов и. . . . . . . . .
.путепроводов), труб,. . . . . . . . .
.независимо от формы. . . . . . . . .
.собственности . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.в том числе ЖКХ. 54 . ед . 642 . . . . . .
.муниципальных . . . . . . . . .
.образований . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Подготовка . 55 . ед . 642 . . . . . .
.транспортных и. . . . . . . . .
.пешеходных тоннелей,. . . . . . . . .
.независимо от формы. . . . . . . . .
.собственности . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.в том числе ЖКХ. 56 . ед . 642 . . . . . .
.муниципальных . . . . . . . . .
.образований . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Подготовка . 57 . ед . 642 . . . . . .
.гидротехнических . . . . . . . . .
.сооружений, . . . . . . . . .
.независимо от формы. . . . . . . . .
.собственности . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.в том числе ЖКХ. 58 . ед . 642 . . . . . .
.муниципальных . . . . . . . . .
.образований . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Газопроводы . 59 . км . 008 . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Создание запасов. . . . . . . . .
.топлива: . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
.- уголь . 60 . тонн . 168 . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.- другое твердое. 61 . тонн . 168 . . . . . .
.топливо . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.- жидкое топливо . 62 . тонн . 168 . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.- запасы газа в. 63 . тыс м3 . 114 . . . . . .
.подземных . . . . . . . . .
.газохранилищах . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Нетрадиционные . 64 . ед . 642 . . . . . .
.источники энергии, в. . . . . . . . .
.том числе: . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.- приливные . 65 . кВт . 214 . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.- солнечные . 66 . кВт . 214 . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.- ветровые . 67 . кВт . 214 . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.- термальные . 68 . кВт . 214 . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Финансовые средства. 69 .млн руб . 385 . . . . . .
.субъекта Российской. . . . . . . . .
.Федерации, . . . . . . . . .
.выделяемые для. . . . . . . . .
.подготовки ЖКХ. . . . . . . . .
.муниципальных . . . . . . . . .
.образований к зиме,. . . . . . . . .
.из них: . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.- на приобретение. 70 .млн руб . 385 . . . . . .
.топлива для. . . . . . . . .
.предприятий и. . . . . . . . .
.образований ЖКХ . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.- для формирования. 71 .млн руб . 385 . . . . . .
.аварийного запаса. . . . . . . . .
.материально-техниче-. . . . . . . . .
.ских ресурсов . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.- на строительство. 72 .млн руб . 385 . . . . . .
.объектов ЖКХ . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.- на капитальный. 73 .млн руб . 385 . . . . . .
.ремонт, модернизацию. . . . . . . . .
.объектов ЖКХ . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Финансовые средства. 74 .млн руб . 385 . . . . . .
.муниципальных . . . . . . . . .
.образований и. . . . . . . . .
.предприятий ЖКХ,. . . . . . . . .
.выделяемые для. . . . . . . . .
.подготовки ЖКХ к. . . . . . . . .
.зиме . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.из них: . 75 .млн руб . 385 . . . . . .
.- на приобретение. . . . . . . . .
.топлива для. . . . . . . . .
.предприятий и. . . . . . . . .
.образований ЖКХ . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.- для формирования. 76 .млн руб . 385 . . . . . .
.аварийного запаса. . . . . . . . .
.материально-техниче-. . . . . . . . .
.ских ресурсов: . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.- на строительство. 77 .млн руб . 385 . . . . . .
.объектов ЖКХ . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.- на капитальный. 78 .млн руб . 385 . . . . . .
.ремонт, модернизацию. . . . . . . . .
.объектов ЖКХ . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Дополнительные . 79 .млн руб . 385 . . . . . .
.средства из. . . . . . . . .
.федерального бюджета. . . . . . . . .
.на подготовку ЖКХ к. . . . . . . . .
.ОЗП . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.Задолженность . 80 .млн руб . 385 . . . . . .
.предприятий ЖКХ за. . . . . . . . .
.ранее потребленные. . . . . . . . .
.ТЭР . . . . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.в том числе: . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
.- уголь . 81 .млн руб . 385 . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------. .
.- жидкое топливо . 82 .млн руб . 385 . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.- газ . 83 .млн руб . 385 . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.- теплоэнергию . 84 .млн руб . 385 . . . . . .
+--------------------+-----+--------+-------+-------+------+----------+---------+--------.
.- электроэнергию . 85 .млн руб . 385 . . . . . .
+----------------------------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
.N п/п. Показатель .Выполнено на 1 июля текущего.
. . . года, % .
+-----+------------------------------------+----------------------------.
. 1 .Жилищный фонд . .
+-----+------------------------------------+----------------------------.
. 2 .Котельные . .
+-----+------------------------------------+----------------------------.
. 3 .Центральные тепловые пункты . .
+-----+------------------------------------+----------------------------.
. 4 .Трансформаторные подстанции . .
+-----+------------------------------------+----------------------------.
. 5 .Очистные сооружения водопровода . .
+-----+------------------------------------+----------------------------.
. 6 .Очистные сооружения канализации . .
+-----+------------------------------------+----------------------------.
. 7 .Водопроводные насосные станции . .
+-----+------------------------------------+----------------------------.
. 8 .Канализационные насосные станции . .
+-----+------------------------------------+----------------------------.
. 9 .Тепловые насосные станции . .
+-----+------------------------------------+----------------------------.
. 10 .Тепловые сети . .
+-----+------------------------------------+----------------------------.
. 11 .Водопроводные сети . .
+-----+------------------------------------+----------------------------.
. 12 .Канализационные сети . .
+-----+------------------------------------+----------------------------.
. 13 .Электрические сети . .
+-----------------------------------------------------------------------+
Руководитель _____________________________ _______________
организации (Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за __________________ ______________ ____________
составление формы (должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "___" _________ 20__ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)