motortion / Depositphotos.com

Клиническая больница не смогла "отбиться" от штрафа СМО по коду дефекта 4.6 "несоответствие данных первичной меддокументации данным реестра счетов" из-за разбивки одного случая лечения на два отдельных:

• пациент обратился за амбулаторным лечением в травмпункт, где ему была оказана медицинская помощь. В последующем данный случай был "закрыт", поскольку пациенту требовалось проведение консультации в стационаре, с оказанием уже стационарной медпомощи;
• однако, по итогам консультации было установлено, что оперативное лечение больному не показано, в связи с чем пациент вновь был переведен на амбулаторное лечение. В связи с чем был "открыт" новый случай обращения за медицинской помощью.

СМО обнаружила данную махинацию во время проведения МЭЭ и предписала больнице уплатить штраф, та не согласилась и потребовала реэкспертизы, но и ТФОМС усмотрел основания для применения кода дефекта 4.6.

Все важные документы и новости о коронавирусе COVID-19 – в ежедневной рассылке Подписаться

Тогда больница попыталась оспорить штраф в суде, указывая, что:

• код дефекта 4.6. "несоответствие данных первичной меддокументации данным реестра счетов" применяется только в случаях, когда первичными меддокументами не подтверждается факт оказания медицинской помощи,
• об этом прямо сказано в письме ФФОМС от 25 мая 2016 г. № 3539/30/2169 "Об организации контроля";
• между тем, исходя из первичных меддокументов, медицинская помощь пациенту действительно оказывалась;
• следовательно, если уж и наказывать больницу, то с применением кода 5.7.3 "Стоимость отдельной медуслуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медпомощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией", что и является именно необоснованной разбивкой одного случая оказания медицинской помощи на два отдельных.

Однако безуспешно – все судебные инстанции единодушно согласились с применением кода 4.6, отметив, что:

• больница не оспорила в суде результаты ни первоначальной МЭЭ, ни реэкспертизы ТФОМС. А значит – согласилась с ними;
• акты МЭЭ и реэкспертизы в установленном законом порядке не признаны недействительными;
• письмо ФФОМС, на которое сослалась больница, не носит нормативный характер, является разъяснением по конкретному запросу, при этом страховая компания руководствовалась действующим Тарифным соглашением.

Верховный Суд РФ отказал больнице в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 28 сентября 2020 г. № 309-ЭС20-15560 по делу № А47-12383/2019).