Разграничение платных медицинских услуг и бесплатной помощи

Александр Саверский

Президент "Лиги пациентов", член Экспертного совета при Правительстве РФ, эксперт РАН

специально для ГАРАНТ.РУ

Отвечая на вопрос о разграничении платности и бесплатности медицинских услуг, нужно иметь в виду, что системы здравоохранения во всем мире от средних веков и до наших дней развиваются в ответе на вопрос "Кто заплатит за больного?"

Это связано с тем, что у больного человека быстро кончаются деньги. И поскольку каждый может оказаться в таком положении, на фабриках и мастерских 150-250 лет назад возникли сборы средств по принципу "здоровый платит за больного". Отсюда возникает сначала оплата вскладчину, которая затем получает название "страхование", потом – поскольку страховые компании спорят с пациентами, а страховой ли это случай, и порой банкротятся, – их заменяет более надежное государственное страхование (а бюджет – его вид, поскольку задача и того, и другого предоставить медицинскую помощь при наступлении страхового случая), и вершина этого эволюционного процесса – государство, которое создает сеть своих учреждений для оказания помощи пациентам, чтобы не зависеть от третьих лиц.

Так было сделано в СССР почти уже 70 лет назад. По факту, Россия инволюционирует семимильными шагами от уровня соцгарантий СССР к Средним векам, а Запад идет навстречу к уровню СССР, уже опережая Россию в этих гарантиях, создавая все более государственные модели здравоохранения, которые порой прямо копируют советскую (например, Великобритания, Испания, Канада).

Уже это понимание исторических процессов отвечает на вопрос, есть ли место платным медуслугам в государственном секторе. Но это далеко не все доводы.

Важнейшим правовым аргументом является тот факт, что пациент не равен в договоре медицинской организации, потому что у него нет автономии воли на совершение сделки, то есть он не свободен, не может его не заключить, если здоровью реально что-то угрожает. Свобода договора (ст. 1 Гражданского кодекса) – обязательное условие любой сделки, вообще всего оборота гражданских прав. Нет свободы – нет договора.

А что есть в медицине? Свобода умереть или жить? Мучиться или быть здоровым? Кошелек или жизнь – это про медицину?

У пациента болит, порой он вообще не имеет сознания, а подавленное сознание при болезни имеется почти всегда, он боится, что будет еще хуже (страх тоже парализует волю), и, что очень важно, он не знает, что именно с ним происходит, и как себе помочь, и можно ли вообще, – то есть у него нет знаний, необходимых для принятия правильного решения. Это – не покупка холодильника, который холодит, или еды, которая питает, и это известно. Тут нужны специальные знания, и в этом пациент полностью зависим от другой стороны "сделки" – врача и медицинской организации, которая даже и не обещает ему результата, а обещает лишь попробовать помочь.

Пациент не может не заплатить, если ему сказали, что он или его ребенок умрет, – если у него есть деньги, конечно: помним о вопросе "Кто заплатит за больного?" Даже продают квартиру в таком случае. Если с пациента взяли деньги, то для него это – самая настоящая кабальная сделка.

Согласно п. 3 ст. 179 ГК РФ сделка на крайне невыгодных условиях, которую лицо было вынуждено совершить вследствие стечения тяжелых обстоятельств, чем другая сторона воспользовалась (кабальная сделка), может быть признана судом недействительной по иску потерпевшего.

Пока такой практики в медицине России нет, а вот не в медицине уже появилась (Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 23 мая 2017 г. № 19-КГ17-10), но это – вопрос времени. Медицинские кредиты еще добавят масла в этот огонь.

Получается, что пациент – идеальная мишень для зарабатывания денег.

Сюда надо добавить, что здоровье, как товар, бесценно – не имеет цены, и пациент, оплачивая, считает, что покупает результат (то есть здоровье), а вот исполнитель искренне верит, что ему платят за процесс (то есть результат не гарантирован), и они в этом друг друга никогда не поймут до конца.

Эти споры и недоговорки в законах, НПА и даже договорах, введение новых понятий, типа "дополнительная помощь", делают картину более, чем ясной: медицина – не место для торговли, не рынок и она не должна быть сферой платных услуг.

Нет сомнений, что когда граждане принимали Конституцию РФ, они голосовали за то, что медицинская помощь в государственный и муниципальных учреждениях здравоохранения (ГУЗ, МУЗ) бесплатна. И так в основном и было в 1993 году. И все думали, что пройдут трудные времена и все вернется. Но уже в 1996 году появилось постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями". В нем были сказаны две важные вещи, которые актуальны и до сих пор, несмотря на его отмену, и появление другого постановления, в котором таких норм нет.

Первое: настоящие Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности.

Отмечу, что гарантированный объем назван "помощью", а дополнение к нему – "услугами". Получается, что Правительство для себя так разделило эти понятия.

Но вдумайтесь: что такое дополнительная помощь (услуга) в медицине? При пневмонии, аппендиците, внематочной беременности, переломе. О чем вообще речь? Как можно дополнительно вылечить хроническую почечную недостаточность, ишемию? Это возможно?

Или это – изначальный абсурд? Ведь нельзя вылечить больше, чем вылечить. Получается, что это понятие ничего, кроме мыслей о мошенничестве не вызывает. Не может быть никакой дополнительной медицинской помощи и дополнительных медицинских услуг тоже.

Помощь должна быть достаточной для пациента, находясь в рамках современной науки и достижений практики, а отнюдь не в рамках денежного интереса исполнителя, – не больше и не меньше, а ровно такой, чтобы болезнь была вылечена, насколько это вообще возможно в медицине. Иначе помощь нельзя считать помощью, чем нарушается Конституция РФ. И вплоть до уголовной ответственности за неоказание (ст. 124 Уголовного кодекса).

Право на помощь "включается" вместе с появлением болезни, и "выключается" вместе с ее излечением, или с исчерпанием смысла оказывать помощь. Это и определяет достаточность.

Где же тогда здесь место платным услугам? Я такого места не знаю, хотя обсуждал это много раз с разными людьми.

Сервисная дополнительная помощь может быть. Хочет человек телевизор – пусть платит, если это не мешает другим больным в палате. А вот за туалет плату брать нельзя, потому что без туалета человеку никак не обойтись. Поэтому Правительство РФ должно утвердить минимальный набор сервисных услуг, без которых медицинская помощь невозможна, и этот набор должен быть частью базовой программы госгарантий.

С постановления Правительства от 13 января 1996 г. № 27 началась легализация "рыночных схем" зарабатывания денег в государственном здравоохранении.

Вторая вещь, которую утвердило это Постановление: государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

Правительство РФ решило, что оно может дать государственным органам власти право давать или не давать право оказания платных услуг ГУЗам и МУЗам. И эта позиция, видимо, основана на том, что Конституция РФ как бы не запрещает платные услуги в ГУЗ и МУЗ, а что не запрещено, то разрешено. Но так ли это на самом деле?

Вся государственная система власти и управления основана не на гражданской, где разрешено все, что не запрещено, а на административной системе права – на предписании, законе, приказе: запрещено все, что не разрешено. Эта система не позволяет внутри себя без разрешения или приказа высших инстанций или норм права совершать не предписанные действия, и, если такое происходит, такое поведение считается нарушением. Также сфера охраны здоровья близка к понятиям охраны порядка, границ, безопасности, то есть тоже основана на императивах, обеспечивающих безопасность пациентов (порядки и стандарты). Почему бы армии самостоятельно не поехать куда-нибудь на заработки? Вряд ли где-то написано, что нельзя, но дело в том, что нигде не написано, что можно. Это же касается судов, прокуроров, органов власти и пр. Они не могут действовать без предписания.

Так, может ли государственный орган дать разрешение на платную помощь в государственных и муниципальных учреждениях, если в Конституции РФ написано, что она там бесплатна? Вправе ли само Правительство давать такое право, есть ли у него такие полномочия?

На каком основании? Общее право хозяйствующих субъектов на свободу экономической деятельности сюда не применишь, потому что мы тут имеем дело со специальной нормой в отношении государственных учреждений, порядок работы которых ясно указан в Конституции РФ. А если дать такое право, возникает прямое противоречие Конституции. И, что критически важно, это противоречие возникает в отношении одного и того же предмета регулирования и одних и тех правоотношений – по оказанию медицинской помощи.

Учитывая, что помощь должна быть достаточна для излечения, для платных услуг в ГУЗ и МУЗ места не только не остается, но не может быть установлен порядок, прямо противоположный конституционному.

Конституция РФ ГУЗам и МУЗам напрямую предписала оказывать бесплатную помощь и не разрешала оказывать платную. Это – императив, приказ. Нет никаких оснований считать, что может быть наряду с этим и иной порядок, поскольку это прямо нарушит этот императив и конституционное право. Ведь предмет регулирования один и тот же, и если пациенту в ГУЗ и МУЗ предложена помощь платно, то значит право на бесплатную помощь нарушено. Какие могут быть варианты?

Из сказанного следует, что из-под круга лиц, на которых распространяется, например, постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" или та же ст. 84 Федерального закона РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" должно быть сделано исключение в лице государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, тем самым признавая, что медицинская помощь в них оказывается только бесплатно согласно Конституции РФ.

И вот, когда все это понимаешь, то понимаешь и то, что истинный смысл ст. 41 Конституции РФ заключается в том, что право граждан на бесплатную помощь в ГУЗах и МУЗах осуществляется за счет… граждан, то есть они все-таки платят за эту "бесплатную помощь". Это не парадокс и не коллизия. Это – очень точный режим регулирования, который должен быть лишь правильно осознан.

Он состоит в том, что именно граждане платят налоги в бюджет и ОМС для оказания государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения медицинской помощи, но в тот момент, когда им нужна эта помощь, они за нее не платят, чем обеспечивается защита интересов гражданина от бизнеса на болезнях, страхах и незнании. И это – единственное понимание Конституции РФ, которое можно считать таким, за которое голосовали граждане при ее принятии.

Кстати, перевод ГУЗ и МУЗ в другую организационно-правовую форму, типа государственно-частного партнерства, лишает граждан конституционного права на бесплатную помощь, потому что право просто негде реализовать.

Тогда единственным способом разграничить платные услуги и бесплатную помощь следует считать разделение их по кругу оказывающих лиц: бесплатная помощь оказывается в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, а платная во всех остальных организационно-правовых формах, и любое смешение помощи и услуг в рамках одного исполнителя не допускается поскольку приведет сразу же к размыванию границ, нарушению прав и увеличению доли платного сегмента.