О чем говорят в Минздраве России: ОМС + ДМС = ОМС+ ?

Попович Лариса

Директор Института экономики здравоохранения Национального исследовательского университета "Высшая школа экономики"

специально для ГАРАНТ.РУ

Пока не очень понятно, в какой форме будет реализовываться новая система страхования ОМС+, предложенная Минздравом России. Напомню, она предусматривает добровольное приобретение гражданами дополнительного полиса для получения по нему платных медицинских услуг. Оказывать их будут больницы и поликлиники, работающие по системе ОМС. 

Планируется, что новая страховка будет предусматривать предоставление застрахованным лицам медицинских и сервисных услуг, не входящих в базовую программу ОМС, или осуществляемых на условиях, не предусмотренных базовой программой ОМС¹.

Надо сказать, что если речь идет о страховании ОМС+, то для начала надо определить, что входит в систему ОМС, и тогда можно будет понять, что будет подразумевать предлагаемая "арифметическая добавка". На сегодняшний день предполагается, что в системе ОМС застраховано практически все: оказание первичной медико-санитарной помощи, специализированной, скорой и паллиативной и т. д. (постановление Правительства РФ от 28 ноября 2014 г. № 1273 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов").

Отмечу, что к заболеваниям, при которых гарантируются оказание этих видов помощи, отнесены все болезни, указанные в едином документе учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств – так называемом МКБ-10. Это инфекционные заболевания, болезни крови и кроветворных органов, болезни нервной системы, врожденные аномалии, болезни костно-мышечной системы и др. Иными словами, государством гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи по лечению практически всех болезней.

Исключение составляет лишь лекарственное обеспечение при амбулаторной помощи, которое полагается бесплатно или со скидкой только небольшому числу пациентов. Поэтому ОМС+ в качестве страховой системы может подразумевать под собой создание дополнительной возможности получить возмещение стоимости лекарственных препаратов, когда пациент лечится в поликлинике.

В принципе, как мне представляется, в рамках предложенной модели страхования может осуществляться и система наблюдений и мониторинга, проводимых дистанционно при помощи современных технологий. Иными словами, если представить эти услуги как дополнительные, не входящие в систему ОМС, то в таком случае можно говорить о страховой модели.

Если же речь идет о других условиях оказания медицинской помощи, то есть о дополнительном сервисе при оказании медицинских услуг, то страховой эту систему назвать и сделать нельзя. Ведь страхуется только то, что имеет вероятностный характер, а условия и сервис такого характера не имеют. Понимаете, пациент не может застраховать себя от того, что с ним будут лежать либо два человека в палате, либо пять. Он говорит: "Я хочу быть в палате один", – и это уже не вероятность, а определенность. Поэтому застраховать сервис и условия невозможно. За это можно заплатить, но только вне страховой системы. По этой причине страховая модель ОМС+ может включать, на мой взгляд, только два компонента: возмещение стоимости лекарств и телемедицинский мониторинг.

Таким образом, перед введением предложенной системы дополнительного страхования необходимо, прежде всего упорядочить предоставление бесплатных и платных медицинских услуг и конкретизировать программу госгарантий. Когда все виды лечения гарантируются бесплатно, сказать, какая медицинская помощь оказывается вне рамок ОМС, невозможно.

Я не очень согласна с подходом Минздрава России к дифференциации цены такого полиса – в зависимости от уровня ответственности гражданина за свое здоровье (своевременное прохождение диспансеризации, участие в оздоровительных мероприятиях, отказ от вредных привычек и др.). Невыполнение предписаний врача может быть связано с разными, в том числе не зависящими от человека, причинами. Многодетная мать-одиночка с небольшой зарплатой, которой от дистрофии прописано усиленное питание и дорогие лекарства, по определению не сможет быть аккуратной пациенткой. Мы будем поднимать для нее тариф на услуги? Это условие может сработать только при четком определении критериев ответственности за свое здоровье, которые к тому же должны быть измеряемыми, выполнимыми и влиять на результат лечения.

В целом же говорить об обоснованной цене полиса и о том, как много граждан согласится на его приобретение, до уяснения сути содержания системы ОМС+, преждевременно, а о повышении качества предоставляемых медицинских услуг – нецелесообразно.

Я считаю, что на сегодняшний день, идея введения системы ОМС+ до конца не продумана.