Приказ Департамента социальной защиты населения Правительства Еврейской автономной области от 10 июня 2024 г. N 1610/24
"Об утверждении формы заявления о выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных, достигших шестнадцатилетнего возраста"

В соответствии с Порядком выдачи органом исполнительной власти Еврейской автономной области, уполномоченным в сфере опеки и попечительства, разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных, достигших шестнадцатилетнего возраста, утвержденным постановлением правительства Еврейской автономной области от 20.09.2023 N 379-пп "Об утверждении Порядка выдачи органом исполнительной власти Еврейской автономной области, уполномоченным в сфере опеки и попечительства, разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных, достигших шестнадцатилетнего возраста"
приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму заявления о выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных, достигших шестнадцатилетнего возраста.
2. Настоящий приказ вступает в силу после дня его официального опубликования.

Начальник департамента	Н.Ю. Канделя	

УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 10.06.2024 N 1610/24

Форма

__________________________________
(Наименование органа исполнительной власти
__________________________________
Еврейской автономной области,
уполномоченного в сфере опеки и попечительства)
__________________________________
(ФИО руководителя)
от ________________________________
(ФИО несовершеннолетнего подопечного,
достигшего шестнадцатилетнего
возраста или попечителя, законного представителя,
__________________________________
адрес места жительства, номер телефона)
__________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных, достигших шестнадцатилетнего возраста

Прошу выдать разрешение на раздельное проживание с моим несовершеннолетним подопечным, достигшим шестнадцатилетнего возраста, попечителем, законным представителем [*]
_____________________________________________________________________
(ФИО)
в связи с ___________________________________________________________
(Указывается причина необходимости раздельного проживания попечителя
_____________________________________________________________________
с его несовершеннолетним подопечным, достигшим шестнадцатилетнего возраста)
_____________________________________________________________________
Адрес проживания: ___________________________________________________
(Указывается адрес, по которому будет
_____________________________________________________________________.
проживать несовершеннолетний подопечный, достигший шестнадцатилетнего возраста)

"____" ___________ 20___ г.				
	(Подпись)		(расшифровка подписи)	

______________________________
[*] - нужное подчеркнуть.