Акцент на профилактику в сфере здравоохранения: как повысить ее эффективность?

Epitavi / Depositphotos.com

В процесс профилактики заболеваний среди взрослого работающего населения вовлечены, в первую очередь, медицинские организации и их сотрудники, работодатели и сами пациенты-работники. На это обратил внимание в ходе организованного компанией "ГАРАНТ" круглого стола на тему охраны общественного здоровья главный врач консультативно-диагностической поликлиники № 121 ДЗМ, к. м. н. Андрей Тяжельников. Законом установлен приоритет профилактики в сфере охраны здоровья, который обеспечивается путем разработки и реализации программ формирования здорового образа жизни, осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний и сохранению жизни и здоровья граждан в процессе их обучения и трудовой деятельности, проведения профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения (ст. 12 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", далее – Закон № 323-ФЗ).

Корпоративные программы укрепления здоровья

Актуальной проблемой, по словам руководителя отдела интегрированных программ профилактики ФГБУ "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" Минздрава России Марины Попович, является профилактика неинфекционных заболеваний на рабочем месте. Так, эксперт сообщила, что экономический ущерб, ассоциируемый с сердечно-сосудистыми заболеваниями, превышает в России отметку в 1 трлн руб., что составляет 3% ВВП. Большая часть такого ущерба при этом – это не затраты системы здравоохранения, а экономические потери вследствие смертности населения, особенно среди мужчин, в трудоспособном возрасте.

Состояние здоровья сотрудников сказывается на объемах выработки продукции, иных экономических показателях работы организаций. В том числе поэтому так важно, как считает Марина Попович, внедрять в компаниях программы укрепления здоровья на рабочем месте. Целью таких корпоративных программ является сохранение и укрепление здоровья работников посредством разработки и внедрения системы профилактических мероприятий, а также снижение дней и случаев нетрудоспособности сотрудников.

Корпоративные программы укрепления здоровья представляют собой элемент реализации федерального проекта "Укрепление общественного здоровья", включенного в свою очередь в нацпроект "Демография". Их, по словам эксперта, следует воспринимать как инвестиционные проекты, поскольку в долгосрочной перспективе компании, внедряющие такие программы, потенциально успешнее, более устойчивы и эффективны. Минздрав России подготовил модельные корпоративные программы по укреплению общественного здоровья, представляющие собой по сути сборник лучших практик по профилактике потребления табака, алкоголя, организации здорового питания для сотрудников и рабочего места, укреплению физической активности и сохранению психологического здоровья и благополучия¹ . Марина Попович полагает, что необходимо стимулировать работодателей, особенно в секторе малого и среднего бизнеса, к принятию внутри организаций такого рода программ. Пока их применение не стало массовым в России, но они, по словам эксперта, доказывают на практике свою эффективность. Так, программы способствуют повышению лояльности персонала к работодателю, снижению текучести кадров, случаев и дней временной нетрудоспособности и улучшению состояния здоровья кадров (на 20-25%). На каждый вложенный в программу рубль за период от трех до пяти лет возвращается, как указала Марина Попович, от 2 до 6 руб.

Некоторые пробелы нормативного правового регулирования

Охрана общественного здоровья обеспечивается, как отметила заместитель декана факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, к. м. н. Елизавета Боговская, в том числе за счет санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Под ним, напомним, понимается состояние здоровья населения, среды обитания человека, при котором отсутствует вредное воздействие факторов среды обитания на человека и обеспечиваются благоприятные условия его жизнедеятельности (ст. 1 Федерального закона от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", далее – Закон № 52-ФЗ).

Санитарно-эпидемиологическое благополучие обеспечивается среди прочего профилактикой заболеваний в соответствии с санитарно-эпидемиологической обстановкой и прогнозом ее изменения (п. 1 ст. 2 Закона № 52-ФЗ). Ключевой проблемой в сфере оказания медицинской помощи, в том числе профилактической, в сфере борьбы с инфекционными заболеваниями эксперт считает отсутствие на федеральном уровне четкого дефинитивного аппарата. Не закреплено, например, понятие особо опасных инфекций. Напомним, что Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утвержден Постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715. Однако, по словам Елизаветы Боговской, в этом перечне указаны заболевания разного уровня опасности. С необходимостью проработки "тезауруса", понятийного аппарата, особенно в сфере борьбы с инфекционными заболеваниями, как на уровне нормативного правового регулирования, так и в практических целях согласилась ведущий научный сотрудник ФГБНУ "Национальный НИИ общественного здоровья имени Н. А. Семашко" Ирина Петрова.

Кроме того, Елизавета Боговская обратила внимание на значимость вакцинации для профилактики опасных для окружающих заболеваний. По ее мнению, в Национальный календарь прививок следовало бы включить прививки против гепатита А и для предотвращения инфекции ВПЧ, а Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям – дополнить вакцинацией против гриппа. Депутат, член комитета Госдумы по охране здоровья Юрий Кобзев обозначил в свою очередь проблему необходимости предварительного получения информированного добровольного согласия пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство, в том числе вакцинацию (п. 1-3 ст. 20 Закона № 323-ФЗ). "Камнем преткновения" юристов и медицинских работников часто становится указание закона на необходимость предоставления пациентам полной информации о рисках и последствиях, связанных с медицинским вмешательством. Между тем, сохраняется около 5% осложнений от вакцинации, по словам депутата, которые не могут быть предсказаны заранее. К профессиональному консенсусу в данном вопросе прийти сложно, поэтому нужно, как полагает Юрий Кобзев, проводить активное общественное обсуждение инициатив по вопросам о возможности вакцинации против опасных заболеваний без согласия гражданина либо установления за отказ от такой вакцинации административной ответственности.

Качество оказываемой медицинской помощи: пути повышения

Проблема обеспечения качества работы медицинских сотрудников стоит достаточно остро, в том числе, как отметила Ирина Петрова, ввиду тенденции сокращения числа центров медицинской профилактики и недостаточной укомплектованности таких организаций специалистами. Частым явлением в результате нехватки кадров и по иным причинам становится совместительство, что сказывается в итоге на качестве работы медицинского персонала. Кроме того, опросы и иные профилактические мероприятия должны быть, по словам Ирины Петровой, таргетными – нужно учитывать возраст пациентов, их пол и т. д., чтобы обеспечивать качественную медицинскую помощь.

Эксперт обозначила также необходимость восстановления доверия между врачом и пациентом. Уровень такого доверия, к сожалению, недостаточен. С этим Ирина Петрова связывает в том числе и рост неоправданных попыток привлечения медицинских работников к ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, а также распространение информации об этом в СМИ.

Повысить качество оказываемой медицинской помощи можно, по словам помощника генерального директора ФГБУ "Национальный институт качества" Росздравнадзора, к. м. н. Никиты Матыцина, за счет налаживания систем внутреннего контроля качества в медицинских организациях. Три года назад началась, как указал эксперт, работа по внедрению применения Практических рекомендаций Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (поликлинике). На данный момент, как сообщил эксперт, указанные рекомендации используются в 155 организациях в 29 субъектах РФ. Ряд из этих медицинских организаций – участников проекта уже подтвердили выполнение ими рекомендаций в полном объеме. Некоторые – находятся в процессе подтверждения.

Эффективность применения обозначенных рекомендаций доказывается на практике. Так, согласно представленным экспертом данным, внедрение надлежащей практики гигиены рук позволяет снизить в 2-4 раза заболеваемость пациентов инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, сократить до 76% среднюю длительность пребывания пациентов в больнице. В рамках такой практики в два раза увеличиваются затраты на приобретение антисептиков, но при этом сокращаются расходы на проведение микробиологических исследований и покупку антибиотиков, что в результате ведет к снижению в целом расходов медицинской организации в 1,8 раза.

С 1 января 2019 года, напомним, изменена ст. 90 Закона № 323-ФЗ. До внесения поправок органы, организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляли внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций. Теперь контроль должен осуществляться в соответствии с требованиями к его организации и проведению, утвержденными Минздравом России. Речь идет о Приказе Минздрава России от 7 июня 2019 г. № 381н "Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности". В обозначенных Требованиях нашли отражение ключевые положения Практических рекомендаций Росздравнадзора.

Ответственным за организацию и проведение внутреннего контроля в медицинской организации согласно п. 4 Требований является руководитель организации либо уполномоченный им заместитель руководителя. Новеллой стало, по словам Никиты Матыцина, положение об организации внутреннего контроля по решению руководителя медицинской организации в зависимости от ее вида Комиссией (Службой) по внутреннему контролю (п. 5 Требований).

К мероприятиям внутреннего контроля относятся:

• оценка качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения плановых и целевых (внеплановых) проверок;
• сбор статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности, их анализ;
• учет нежелательных событий (фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников, а также приведших к удлинению сроков оказания медицинской помощи);
• мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий;
• анализ информации о побочных действиях, нежелательных, в том числе серьезных, реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности препаратов;
• анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий (п. 9 Требований).

Диспансеризация: вопросы эффективности

По итогам девяти месяцев 2019 года диспансеризацию прошли более 41 млн человек, что составляет 79% от числа граждан, подлежащих диспансеризации. Об этом рассказала заместитель начальника Управления организации ОМС ФОМС Инга Цветцих.

Профессор Академии труда и социальных отношений, д. м. н. Игорь Гундаров, затрагивая вопрос качества диспансеризации, указал на необходимость серьезной модернизации механизма ее реализации. Он считает, что в существующей модели диспансеризации преследуется "неправильная" цель выявления новых заболеваний. Их выявляется, по словам эксперта, лишь около 2%, а ежегодно диспансеризацию должны проходить около 60 млн граждан. Игорь Гундаров полагает, что целью диспансеризации должно быть выявление факторов риска для человека, его проблем со здоровьем и их коррекция.

Кроме того, эксперт отметил, что следует налаживать систему обмена информацией между организациями и врачами, осуществляющими мероприятия в рамках диспансеризации, и участковыми врачами. "Если у человека стенокардия [и это установлено участковым врачом. – ГАРАНТ.РУ], то нет необходимости проводить на этот предмет обследование", – пояснил Игорь Гундаров.

Сейчас прохождение диспансеризации завершается, как указал эксперт, короткой беседой с пациентом. Однако этого недостаточно. По его мнению, необходимо вводить еще один этап диспансеризации, на котором осуществлялись бы сопровождение пациента, помощь ему в управлении рисками. Напомним, что по результатам проведенных медицинских освидетельствований, медицинских осмотров, диспансеризации предусматривается выдача гражданам медицинских заключений (п. 12 Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утвержденного Приказом Минздрава России от 2 мая 2012 г. № 441н, далее – Порядок). Такие заключения содержат комплексную оценку состояния здоровья гражданина, включая:

• описание проведенного обследования и (или) лечения, их результатов;
• оценку обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов;
• обоснованные выводы о наличии (отсутствии) у гражданина заболевания (состояния), факторов риска развития заболеваний, показаний или противопоказаний для применения методов медицинского обследования и (или) лечения, санаторно-курортного лечения, осуществления отдельных видов деятельности, о соответствии состояния здоровья работника поручаемой ему работе, соответствия учащегося требованиям к обучению, о причине смерти и диагнозе заболевания.

Медицинские заключения должны быть выданы по общему правилу в срок, не превышающий трех рабочих дней после окончания медицинских мероприятий, в том числе диспансеризации (п. 12, п. 16 Порядка).

Член комиссии ОП РФ по общественному контролю и взаимодействию с общественными советами Людмила Виноградова подчеркнула, что многие граждане жалуются на длительные на практике сроки прохождения диспансеризации. При этом встречаются также, по ее словам, случаи, когда, например, профосмотр пациента занимает одну минуту, либо, когда в целях экономии времени обходные листы собираются с пациентов в массовом порядке и заполняются без фактического прохождения обследования. Эксперт согласилась с Игорем Гундаровым в том, что следует реформировать механизм проведения профилактических мероприятий с учетом необходимости дачи пациенту реальных эффективных рекомендаций по улучшению состояния его здоровья.

***

Экспертная дискуссия показала, что в системе профилактики заболеваний, в том числе инфекционных, существуют определенные проблемы. Например, связанные с недостаточностью понятийного аппарата и целеполаганием. В то же время стоит отметить, что ответственное отношение к здоровью необходимо формировать у самих граждан, а также работодателей. В частности, и те, и другие могут участвовать в разработке и реализации корпоративных программ по укреплению здоровья. Стоит также отметить, что на уровне федерального законодательства закреплена с 1 января текущего года обязанность медицинских организаций соблюдать установленные Минздравом России требования к организации систем внутреннего контроля за качеством оказания медицинской помощи. Представляется, что прежде всего за счет повышения качества оказания такой помощи можно добиться восстановления достаточного уровня доверия пациентов к медицинским сотрудникам.

Видеозапись круглого стола

______________________________

1 С корпоративными модельными программами "Укрепление общественного здоровья" можно ознакомиться на официальном сайте Минздрава России.