Апелляционное определение СК по административным делам Верховного Суда РФ от 10 апреля 2019 г. N 20-АПА19-2 Решение суда первой инстанции об отказе в признании не действующим в части приказа Министерства здравоохранения Республики Дагестан от 31 мая 2017 г. N 424-р "Об утверждении листа маршрутизации беременных в Республике Дагестан" оставлено без изменения

Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе

председательствующего Зинченко И.Н.,

судей Борисовой Л.В. и Калининой Л.А.

при секретаре Горенко А.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании административное дело по административному иску Рамазановой Асият Джабуевны к Министерству здравоохранения Республики Дагестан о признании не действующим в части приказа Министерства здравоохранения Республики Дагестан от 31 мая 2017 г. N 424-р "Об утверждении листа маршрутизации беременных в Республике Дагестан" по апелляционной жалобе Рамазановой А.Д. на решение Верховного Суда Республики Дагестан от 26 декабря 2018 г., которым в удовлетворении административного искового заявления отказано.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Борисовой Л.В., объяснения представителя Рамазановой А.Д. - Увайсова З.Б., поддержавшего доводы апелляционной жалобы, заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Гончаровой Н.Ю., полагавшей решение суда не подлежащим отмене, Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации установила:

31 мая 2017 г. Министерством здравоохранения Республики Дагестан издан приказ N 424-р "Об утверждении листа маршрутизации беременных в Республике Дагестан" (далее также - Приказ N 424-р).

Согласно пункту 1 данного акта лист маршрутизации утверждается в случае возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальной патологии, согласно приложению N 1.

Пунктом 3.3 Приказа N 424-р предписано госпитализацию и направление беременных осуществлять согласно листу маршрутизации и перечню показаний для госпитализации в акушерские стационары в зависимости от группы родовспомогательных учреждений.

В пункте 3.4 Приказа N 424-р указано направление в консультативно-диагностическое отделение ГБУ РД "Республиканский Перинатальный центр - Мама Патимат" осуществлять согласно приложению 2 к данному приказу.

В названном приложении предусмотрено направление в упомянутый перинатальный центр беременных женщин группы высокого риска на перинатальные и материнские потери: с экстрагенитальными заболеваниями для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно со специалистами по профилю заболевания; с отягощённым акушерским анамнезом; с акушерскими осложнениями.

Пунктом 4.1 Приказа N 424-р определено обеспечение контроля госпитализации и направления беременных с тяжёлой акушерской и экстрагенитальной патологией согласно листу маршрутизации.

Рамазанова А.Д., жительница пос. Шамхал Республики Дагестан, обратилась в суд с административным иском о признании недействующими пунктов 3.3, 3.4, 4.1 Приказа N 424-р, ссылаясь на то, что ей в период беременности на основании оспариваемого акта было отказано в выдаче направления в родильный дом по её выбору, в то время как такое право закреплено статьями 19 и 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Одновременно просила обязать Министерство здравоохранения Республики Дагестан внести соответствующие изменения в Приказ N 424-р и дополнить его правом пациента на выбор медицинской организации по своему усмотрению.

Верховным Судом Республики Дагестан постановлено приведённое выше решение, об отмене которого, как незаконного, и о принятии нового судебного акта об удовлетворении заявленных требований просит в апелляционной жалобе Рамазанова А.Д.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации пришла к выводу, что не имеется оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Отказывая в удовлетворении административного искового заявления Рамазановой А.Д., суд исходил из того, что оспариваемое нормативное правовое регулирование не противоречит актам большей юридической силы, не закрепляет положений, лишающих беременных женщин права на выбор медицинской организации, а носит организационный характер и содержит предписания, обязательные для исполнения медицинскими работниками.

Данный вывод суда мотивирован, основан на анализе действующего законодательства и материалах дела, и оснований для признания его неправильным не имеется.

Координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации (пункт "ж" части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации).

По предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации издаются федеральные законы и принимаемые в соответствии с ними законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации. Законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации не могут противоречить федеральным законам. В случае противоречия между федеральным законом и иным актом, изданным в Российской Федерации, действует федеральный закон (части 2 и 5 статьи 76 Конституции Российской Федерации).

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон N 323-ФЗ), определяя правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан, права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав, полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья, одновременно закрепляет объективные критерии, с которыми связывается обеспечение доступности и качества медицинской помощи.

К таким критериям федеральный законодатель относит организацию оказания медицинской помощи по принципу приближённости к месту жительства, месту работы или обучения; наличие необходимого количества медицинских работников и уровень их квалификации; возможность выбора медицинской помощи и врача; применение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; установление в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения; транспортную доступность медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения; возможность беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента (пункты 1-4, 6-8 статьи 10 Федерального закона N 323-ФЗ).

Согласно части 3 статьи 18 указанного закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы, в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

На основании подпункта 1 части 5 статьи 19 Федерального закона N 323-ФЗ каждый пациент имеет право на выбор врача и медицинской организации. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утверждённом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учётом согласия врача (часть 1 статьи 21 этого же закона).

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учётом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (часть 4 статьи 21).

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона N 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (далее также - Порядок) утверждён приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н. Порядком предусмотрено, что оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется на основе листов маршрутизации с учётом возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальных заболеваниях (пункт 5). Врачи женских консультаций осуществляют плановое направление в стационар беременных женщин на родоразрешение с учётом степени риска возникновения осложнений в родах (пункт 14 Порядка).

Пунктом 17 Порядка предписано, что при сроке беременности 35-36 недель с учётом течения беременности по триместрам оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведённых исследований, в том числе консультаций врачей-специалистов, врачом-акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения.

Беременная женщина и члены её семьи заблаговременно информируются врачом-акушером-гинекологом о медицинской организации, в которой планируется родоразрешение. Вопрос о необходимости направления в стационар до родов решается индивидуально.

Медицинская помощь женщинам в период родов и в послеродовой период оказывается в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" и (или) "акушерскому делу" (пункт 26 Порядка).

Согласно пункту 28 Порядка с целью обеспечения доступной и качественной медицинской помощью беременных женщин, рожениц и родильниц оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период осуществляется на основе листов маршрутизации, позволяющих предоставить дифференцированный объём медицинского обследования и лечения в зависимости от степени риска возникновения осложнений с учётом структуры, коечной мощности, уровня оснащения и обеспеченности квалифицированными кадрами медицинских организаций.

В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовый период, разделяются на три группы по возможности оказания медицинской помощи:

а) первая группа - акушерские стационары, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача-акушера-гинеколога;

б) вторая группа - акушерские стационары (родильные дома (отделения), в том числе профилизированные по видам патологии), имеющие в своей структуре палаты интенсивной терапии (отделение анестезиологии- реаниматологии) для женщин и палаты реанимации и интенсивной терапии для новорождённых, а также межрайонные перинатальные центры, имеющие в своём составе отделение анестезиологии-реаниматологии (палаты интенсивной терапии) для женщин и отделение реанимации и интенсивной терапии для новорождённых;

в) третья А группа - акушерские стационары, имеющие в своём составе отделение анестезиологии-реаниматологии для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорождённых, отделение патологии новорождённых и недоношенных детей (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи;

г) третья Б группа - акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовой период и новорождённым, разрабатывающие и тиражирующие новые методы диагностики и лечения акушерской, гинекологической и неонатальной патологии и осуществляющие мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности акушерских стационаров субъектов Российской Федерации.

Установлено, что во исполнение предоставленных ему полномочий Министерством здравоохранения Республики Дагестан издан Приказ N 424-р.

При таком положении является правильным вывод суда о соответствии оспариваемого акта федеральным актам, имеющим большую юридическую силу, а решение суда об отказе в удовлетворении заявленного иска - законным и обоснованным.

Доводы административного истца о том, что оспариваемые положения лишают беременных женщин права выбрать медицинскую организацию, в которой планируется родоразрешение, обоснованно признаны судом несостоятельными.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 406н утверждён Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, согласно которому выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином путём обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь (пункт 3).

Для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации (пункт 4 Порядка).

Пунктом 13 Порядка определено, что выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом, которое содержит: 1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь; 2) дату и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учётом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

Таким образом, указанным нормативным правовым актом Министерства здравоохранения Российской Федерации предусмотрен порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи.

Ссылки в апелляционной жалобе на отказ в выдаче Рамазановой А.Д. направления в родильный дом по её выбору не подтверждают несоответствие оспариваемого приказа нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу. Правомерность такого отказа может быть проверена судом в установленном законом порядке.

Не находя оснований для отмены решения суда по доводам апелляционной жалобы, руководствуясь статьями 307-311 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации определила:

решение Верховного Суда Республики Дагестан от 26 декабря 2018 г. оставить без изменения, апелляционную жалобу Рамазановой А.Д. - без удовлетворения.