Определение СК по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 19 мая 2023 г. N 302-ЭС22-29755 по делу N А19-15569/2021 Суд отменил кассационное и апелляционное постановления о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по ОМС, поскольку страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее, в связи с чем у суда апелляционной инстанции и суда округа не имелось правовых оснований для отмены решения суда первой инстанции и удовлетворения заявленных требований

Резолютивная часть определения объявлена 17 мая 2023 г.

Полный текст определения изготовлен 19 мая 2023 г.

Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации в составе:

председательствующего судьи Першутова А.Г.,

судей Антоновой М.К., Тютина Д.В.,

рассмотрела в открытом судебном заседании кассационные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области и акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" на постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 08.06.2022 по делу N А19-15569/2021 Арбитражного суда Иркутской области и постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 16.11.2022 по тому же делу

по иску международного учреждения здравоохранения и дополнительного образования "Научно-исследовательский институт клинической медицины" к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании 797 343 рублей 10 копеек задолженности за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию.

В судебном заседании приняли участие представители:

международного учреждения здравоохранения и дополнительного образования "Научно-исследовательский институт клинической медицины" - Нечаева М.В., Николаев А.Н.;

акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" - Беленкова А.А.,Бологова А.А.;

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области - Шатрова А.А.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Першутова А.Г., выслушав представителей участвующих в деле лиц, изучив материалы дела, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации

установила:

международное учреждение здравоохранения и дополнительного образования "Научно-исследовательский институт клинической медицины" (далее - медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - страховая медицинская организация) о взыскании 797 343 рублей 10 копеек задолженности за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области (далее - фонд).

Решением Арбитражного суда Иркутской области от 16.02.2022 медицинской организации в удовлетворении иска отказано.

Постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 08.06.2022 решение суда первой инстанции отменено, требования медицинской организации удовлетворены.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа постановлением от 16.11.2022 оставил без изменения постановление суда апелляционной инстанции.

Фонд и страховая медицинская организация обратились в Верховный Суд Российской Федерации с кассационными жалобами на указанные постановления суда апелляционной инстанции и суда округа, в которых просят их отменить, оставив в силе решение суда первой инстанции.

Определением судьи Верховного Суда Российской Федерации Першутова А.Г. от 17.04.2023 кассационные жалобы фонда и страховой медицинской организации вместе с делом переданы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

Изучив материалы дела, проверив в соответствии с положениями статьи 29114 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность обжалуемых судебных актов в пределах доводов, изложенных в кассационных жалобах и отзывах, выслушав представителей участвующих в деле лиц, Судебная коллегия установила следующее.

Между страховой медицинской организацией и медицинской организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01.01.2019 N 53/19, согласно пункту 1 которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с пунктом 4.1 указанного договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов до 19 числа каждого месяца включительно.

Медицинская организация в 2019 году оказала застрахованным лицам медицинские услуги в рамках территориальной программы ОМС, а именно: медицинскую помощь по плановому амбулаторному гемодиализу и медицинскую помощь в условиях дневного стационара нуждающимся пациентам по медицинским показаниям.

Поскольку страховая медицинская организация оплатила оказанные медицинской организацией услуги за указанный период в пределах объемов медицинской помощи, установленных медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС Иркутской области (только за гемодиализ), не оплатив оказанные сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС услуги дневного стационара стоимостью 797 343 рубля 10 копеек, медицинская организация обратилась в арбитражный суд с настоящим иском.

Рассматривая спор, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.19 N 36, суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии у страховой медицинской организации оснований для оплаты медицинской организации оказанных сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС услуг дневного стационара в спорном размере и отказал медицинской организации в удовлетворении требований.

Суд апелляционной инстанции, приняв во внимание, что факт оказания медицинской организацией медицинских услуг по территориальной программе ОМС на спорную сумму с надлежащим качеством и в спорном размере страховая медицинская организация и фонд не опровергли, признал правомерными требования медицинской организации и удовлетворил иск. При этом суд апелляционной инстанции указал, что оказанные медицинской организацией услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

Суд округа согласился с указанными выводами и оставил без изменения постановление суда апелляционной инстанции.

Однако выводы суда апелляционной инстанции и суда округа нельзя признать правомерными.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 N АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе N 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Судам следовало исходить из того, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Кроме того, определяя права и обязанности сторон по настоящему делу, суды должны были учитывать, что принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Как следует из материалов дела и установлено судами, медицинская организация оказывала медицинскую помощь сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС. При этом медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи, не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

Поскольку медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли формально-логический контроль в фонде и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, является правомерным вывод суда первой инстанции об отсутствии у медицинской организации права на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее, в связи с чем у суда апелляционной инстанции и суда округа не имелось правовых оснований для отмены решения суда первой инстанции и удовлетворения заявленных требований.

При таких обстоятельствах Судебная коллегия Верховного Суда Российской Федерации считает, что обжалуемые судебные акты подлежат отмене на основании части 1 статьи 29111 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а решение суда первой инстанции - оставлению в силе.

Руководствуясь статьями 176, 29111-29115 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации

определила:

постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 08.06.2022 по делу N А19-15569/2021 Арбитражного суда Иркутской области и постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 16.11.2022 по тому же делу отменить.

Решение Арбитражного суда Иркутской области от 16.02.2022 по указанному делу оставить в силе.