Приказ Федерального фонда ОМС от 8 мая 2009 г. № 97 "Об утверждении инструкции "О порядке проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования"

Справка

В целях повышения доступности и качества оказания медицинской помощи населению Российской Федерации, во исполнение нормативных правовых актов, регламентирующих взаимодействие в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования приказываю:

1. Утвердить инструкцию "О порядке проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования" (далее - Инструкция) согласно приложению.

2. Исполнительным директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования в соответствии с Инструкцией предусмотреть изменения нормативных правовых актов территориальных фондов обязательного медицинского страхования, регламентирующих порядок оплаты медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

3. Приказ вступаете#  силу с 01.07.2009 г.

4. Считать утратившим силу приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 г. N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования".

Председатель

А.В. Юрин

Приложение
к приказу Федерального фонда ОМС
от 8 мая 2009 г. N 97

Инструкция
о порядке проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования

1. Настоящая Инструкция разработана на основании Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 19.08.1993, N 33, ст. 1318; Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52, ст. 5086; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 10, ст. 1143, 1999, N 51, ст. 6289, 2401, N 49, ст. 4740, 2003, N 2, ст. 167, 2003, N 9, ст. 805, 2003, N 27 (ч. I), ст. 2700, 2004, N 27, ст. 2711, 2004, N 35, ст. 3607, 2004, N 49, ст. 4850, 2005, N 10, ст. 763, 2005, N 52 (1 ч.), ст. 5583, 2006, N 1, ст. 10, 2006, N 6, ст. 640, 2007, N 1 (1 ч.), ст. 21, 2007, N 31, ст. 4011, 2007, N 43, ст. 5084); Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1991, N 27, ст. 920; 1993, N 17, ст. 602; Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52, Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 10, ст. 1108, 2002, N 22, ст. 2026, 2003, N 52 (ч. I), ст. 5037, 2006, N 31 (ч. I), ст. 3436, 2007, N 1 (ч. I), ст. 21); Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 1996 г. N 129-ФЗ "О бухгалтерском учете" (Собрание законодательства Российской Федерации, 25.11.1996, N 48, ст. 5369); Постановления Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 44, ст. 4198; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 26, ст. 3078, 2401, N 2, ст. 246, 2005, N 43, ст. 4398); постановления Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 857 "Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 32, ст. 3902, 2004, N 51, ст. 5206, 2007, N 1 (2 ч.), ст. 309); Постановления Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета, 1993, N 17, ст. 591; Собрание законодательства Российской Федерации, 2401, N 32, ст. 3341); Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1, согласованного Министерством здравоохранения Российской Федерации 6 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34, Министерством финансов Российской Федерации 27 апреля 2001 г. N 12-03-14 (Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, N 27, 02.07.2001); Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и (Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, 4, 26.01.2004, N 50, 13.12.2004, N 26, 26.06.2006, N 17, 23.04.2007); приказа Министерства финансов Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 34н "Об утверждении положения по ведению бухгалтерского учета и бухгалтерской отчетности в Российской Федерации" (Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, N 23, 14.09.1998); приказа Министерства финансов Российской Федерации от 13 июня 1995 г. N 49 "Об утверждении Методических указаний по инвентаризации имущества и финансовых обязательств" ("Финансовая газета", N 28, 1995, "Экономика и жизнь", N 29, 1995, "Нормативные акты по финансам, налогам, страхованию и бухгалтерскому учету", N 9, 1995, "Бухгалтерский учет", N 12, 1995)

2. Инструкция устанавливает порядок проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования.

Межтерриториальные расчеты осуществляются также за медицинскую помощь, оказанную иностранным гражданам и лицам без гражданства, застрахованным на территории одного из субъектов Российской Федерации:

- постоянно проживающим на территории Российской Федерации,

- временно проживающим, работающим на территории Российской Федерации.

Под территорией страхования понимается территория субъекта Российской Федерации, на которой страхователи работающего и неработающего населения зарегистрированы в качестве страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования, в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и уплачивать налоги, взносы, подлежащие зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

3. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, обеспечивая реализацию прав граждан Российской Федерации, а также лиц без гражданства, иностранных граждан, застрахованных на территории одного из субъектов Российской Федерации (далее - застрахованные), на получение медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации, выступают в качестве гаранта оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным вне территории страхования.

Предоставление медицинской помощи застрахованным вне территории страхования осуществляется в соответствии с порядком, принятым органом исполнительной власти, осуществляющим полномочия в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации, на территории которого оказывается медицинская помощь.

4. Оплата медицинской помощи в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованным вне территории страхования, производится по месту оказания медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд-1) по тарифам, действующим на данной территории на дату окончания оказания медицинской помощи. Возмещение суммы, оплаченной территориальным фондом-1, осуществляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования застрахованного (далее - территориальный фонд-2) в соответствии с настоящей Инструкцией.

5. Оплате подлежат затраты на оказание медицинской помощи по видам, тарифам и способам оплаты, принятым на территории оказания медицинской помощи по статьям расходов, предусмотренным базовой программой обязательного медицинского страхования.

6. Медицинская организация, работающая в системе обязательного медицинского страхования и оказавшая медицинскую помощь гражданину, застрахованному по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте Российской Федерации, формирует и направляет реестр и счет в территориальный фонд-1.

7. Территориальный фонд-1 проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией реестра, счетов и, при отсутствии претензий, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

При необходимости территориальный фонд-1 организует и проводит медико-экономическую экспертизу страхового случая и/или экспертизу качества медицинской помощи страхового случая, по результатам которых может быть произведено удержание средств по ранее оплаченному счету медицинской организации.

8. Территориальный фонд-1 предъявляет территориальному фонду-2 к оплате реестр счета по оплате медицинских услуг, сформированный в соответствии с п. 12 Инструкции (Приложение N 1 к Инструкции), и счет на общую сумму оказанных медицинских услуг.

По взаимному согласию между территориальными фондами - 1,2 допускается предоставление первой и последней страницы реестра счета на бумажном носителе.

С целью ускорения проведения межтерриториальных расчетов и совершенствования обработки реестров счетов, необходимо направлять их в электронном виде по открытым каналам связи, с обязательным использованием сертифицированных средств криптографической защиты информации и электронной цифровой подписи VipNet (приложение "Деловая почта"), руководствуясь Правилами представления реестра счетов по оплате медицинских услуг при проведении межтерриториальных расчетов в электронном виде (Приложение N 2 к Инструкции). Оплату счета производить только после получения и приема реестра счета как на бумажном, так и на электронном носителе (Таблица N 1 Приложения N 2 к Инструкции).

Аналогичным образом направляется и другая, необходимая для принятия решения об оплате счета, информация, содержащая персональные данные застрахованных (экспертные заключения, уточняющие письма и пр.).

Счета, поступившие в территориальный фонд-2, следует учитывать в расчетах после проведения медико-экономического контроля не позднее 30 дней со дня поступления счета и реестра счета на бумажном носителе.

Мотивированные отказы принимаются к учету по факту поступления в территориальный фонд-1 на бумажном носителе и учитываются в расчетах как отказ в оплате. При получении дополнительной информации к счетам, по которым были получены мотивированные отказы, суммы, принятые к оплате, следует учитывать дополнительно.

9. Территориальный фонд-2 проводит медико-экономический контроль и оплату счета, предъявленного территориальным фондом-1, в срок не позднее 30 календарных дней от даты получения реестра счета и счета на бумажном носителе.

После оплаты счета, предъявленного территориальным фондом-1, территориальный фонд-2 восстанавливает финансовые средства за счет средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации или другим установленным на территории порядком.

При наличии претензий по отдельным случаям оказания медицинской помощи территориальный фонд-2 выставляет мотивированный отказ на бумажном носителе, (Приложение N 3 к Инструкции) и в электронном виде направляет "Протокол обработки реестра счета" (Таблица 2 Приложения N 2 Инструкции) в срок не позднее 30 календарных дней от даты получения реестра счета на бумажном и электронном носителе.

Территориальный фонд-1 дает ответ на мотивированный отказ на бумажном носителе (Приложение N 4 к Инструкции) и в электронном виде направляет исправленную часть (Приложение N 2 к Инструкции) в срок не позднее 30 календарных дней с даты получения мотивированного отказа на бумажном носителе, кроме случаев, требующих проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Оплата исправленной части производится в течение 30 календарных дней с момента получения информации на бумажном носителе и в электронном виде.

В случаях, требующих проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, она должна проводиться в течение 90 дней с даты получения территориальным фондом-1 мотивированного отказа.

В случае взаимного согласия между территориальным фондом-1 и территориальным фондом-2 оплата может быть осуществлена позже установленного срока с предоставлением обоснования задержки оплаты.

10. Обоснованными (мотивированными) причинами отсрочки или отказа в оплате счета по каждому отдельному случаю являются:

1. Причины, выявленные при проведении медико-экономического контроля:

1.1. Логические и технические ошибки при направлении и оформлении счетов;

1.2. Невозможность идентификации медицинской организации как субъекта обязательного медицинского страхования;

1.3. Несоответствие оказанных медицинских услуг базовой программе обязательного медицинского страхования;

1.4. Несоответствие тарифов, применяемых при оплате медицинской помощи застрахованным вне территории страхования (в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования), действующему Тарифному соглашению территориального фонда-1;

1.5. Отсутствие электронной версии счета, выполненной в соответствии с правилами предоставления информации, изложенными в настоящей Инструкции;

2. Случаи, требующие проведения медико-экономической экспертизы с предоставлением первичной медицинской документации:

2.1. Необходима проверка соответствия реестра, счета данным первичной медицинской и учетной документации медицинской организации;

2.2. Необходима проверка достоверности объемов медицинской помощи, заявленным к оплате, данным первичной медицинской и учетной документации медицинской организации;

3. Случаи, требующие проведения экспертизы качества медицинской помощи:

3.1. Необходимость оценки связи летального исхода, наступившего в период лечения, с дефектами оказания медицинской помощи;

3.2. Необходимость оценки связи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение квартала с дефектами оказания медицинской помощи;

3.3. Необходимость оценки связи удлинения или укорочения сроков лечения (по сравнению со стандартом, действующим на территории оказания медицинской помощи) с дефектами оказания медицинской помощи;

3.4. Получение письменного обращения от застрахованного с жалобой на оказанную ему медицинскую помощь;

3.5. Необходимость обоснования госпитализации;

3.6. Результаты медико-экономической экспертизы;

3.7. Запрос правоохранительных органов.

Иные претензии, относящиеся к качеству заполнения реестров счетов и счетов, требующие уточнения, и другие вопросы, относящиеся к компетенции территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования застрахованного, необходимо рассматривать между территориальными фондами обязательного медицинского страхования в рабочем порядке.

Отсутствие на территории страхования выверенной базы данных застрахованных не может служить причиной отказа в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным вне территории страхования, так как обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования регламентировано Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

Оплате подлежат случаи оказания медицинской помощи гражданам вне территории страхования по утратившим действие полисам обязательного медицинского страхования, своевременно не изъятым страховой медицинской организацией либо страхователем; случаи оказания медицинской помощи гражданам вне территории страхования, имеющим на руках полисы обязательного медицинского страхования, утратившие действие по причине ликвидации страховой медицинской организации.

Допускаются к оплате ранее отклоненные случаи оказания медицинской помощи, по которым территориальным фондом-1 представлены обоснованные ответы на мотивированные отказы территориального фонда-2, в том числе содержащие результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Не могут служить причиной отказа в оплате случаи оказания медицинской помощи студентам и учащимся, выехавшим на учебу в другие субъекты Российской Федерации.

Не подлежит межтерриториальным расчетам между территориальными фондами обязательного медицинского страхования медицинская помощь, превышающая объемы базовой программы обязательного медицинского страхования, и медицинская помощь, оказываемая за счет средств бюджетов всех уровней, а также медицинская помощь, оказанная при несчастных случаях на производстве и профессиональных заболеваниях.

11. Территориальные фонды-1, 2 и страховые медицинские организации в соответствии с действующим законодательством используют свое право осуществления проверки достоверности тарифов на медицинскую помощь, принятых на территории оказания медицинской помощи, в предъявленных им реестрах счетов; контроля объемов и качества медицинской помощи путем организации и проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

При проведении экспертизы следует руководствоваться действующим порядком, утвержденным ФОМС, при этом оформляются соответствующие акты: акт медико-экономической экспертизы (Приложение N 5 к Инструкции), акт экспертизы качества медицинской помощи (Приложение N 6 к Инструкции).

Споры, возникающие между территориальными фондами обязательного медицинского страхования при осуществлении межтерриториальных расчетов, разрешаются судами в соответствии с их компетенцией и в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

12. Реестр счета по оплате медицинских услуг должен содержать сведения в соответствии с Приложением N 1 к Инструкции.

Реестры счетов являются документами строгой отчетности и учитываются в соответствующих журналах учета. Обращение с ними производится в соответствии с правилами обращения с документами конфиденциального характера.

13. Проведение межтерриториальных расчетов возможно на основе взаимозачетов с оформлением соответствующего Акта о согласовании проведения взаимозачета (Приложение N 8 к Инструкции).

14. Выставленные счета территориального фонда-1 и полученные территориальным фондом-2 счета за оказанную медицинскую помощь застрахованным вне территории страхования подлежат отражению в бухгалтерском учете по дате поступления в территориальный фонд-2 и по дате составления территориального фонда-1.

15. Бухгалтерский учет межтерриториальных расчетов ведется в разрезе территориальных фондов:

- по выставленным счетам, направленным в территориальные фонды-2, за оказанную медицинскую помощь застрахованным вне территории страхования, на балансовом счете 020510000 "Расчеты с дебиторами по прочим доходам";

- по полученным счетам за оказанную медицинскую помощь застрахованным вне территории страхования от территориальных фондов-1 на балансовом счете 030215000 "Расчеты по пенсиям, пособиям и выплатам по пенсионному, социальному и медицинскому страхованию населения".

Аналитический учет ведется по каждому фонду и счету.

16. После проведения экспертизы полученных реестров, счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным вне территории страхования ответственное структурное подразделение территориального фонда-2 направляет в бухгалтерию реестр по счетам, в размере принятых к оплате, и Акт о суммах мотивированных отказов по полученным счетам (приложение N 9 к Инструкции), согласно которым производится перечисление средств в размере, принятых к оплате счетов, и списание кредиторской задолженности по счетам.

17. В соответствии с полученными от территориальных фондов уведомлениями по форме Приложения N 3 и экспертным заключениям по реестрам ответственное структурное подразделение территориального фонда-1 направляет в бухгалтерию Акт о суммах мотивированных отказов по выставленным счетам (приложение N 10 к Инструкции), согласно которых производится списание дебиторской задолженности по счетам.

18. Ежегодно перед составлением годовой бухгалтерской отчетности территориальные фонды проводят сверку расчетов по счетам за оказанную медицинскую помощь застрахованным вне территории страхования в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, с 1 октября предыдущего отчетного года по 30 сентября отчетного года включительно (далее - отчетный период) по форме Акта сверки расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам вне территории страхования (Приложение N 11 к Инструкции), которые составляются на основании данных бухгалтерского учета.

В графах 1, 2 Акта сверки указываются NN, даты, суммы счетов территориального фонда-1, предъявленные территориальному фонду - 2 и не оплаченные по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года. В графах 3, 4, 5, 6 отражаются межтерриториальные расчеты по счетам, предъявленным территориальным фондом-1 территориальному фонду-2 в течение отчетного периода. В графах 7, 8 указываются NN, даты, суммы счетов территориального фонда-1, предъявленные территориальному фонду-2 и не оплаченные по 30 сентября отчетного года включительно.

В графах 9, 10 Акта сверки указываются NN, даты, суммы счетов территориального фонда-1, полученные территориальным фондом-2 и не оплаченные по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года. В графах 11, 12, 13, 14 отражаются межтерриториальные расчеты по счетам территориального фонда-1, полученным территориальным фондом-2 в течение отчетного периода. В графах 15, 16 указываются NN, даты, суммы счетов территориального фонда-1, полученных территориальным фондом-2 и не оплаченных по 30 сентября отчетного года включительно.

Территориальный фонд-1 составляет Акт сверки по счетам, выставленным к оплате территориальным фондам-2 (дебиторская задолженность), в двух экземплярах, оформленный в установленном порядке, до 15 ноября направляет в территориальные фонды-2. В целях ускорения проведения сверки расчетов Акты сверки направляются в территориальные фонды в электронном виде по открытым каналам связи.

Территориальный фонд-2, получивший Акт сверки производит сверку на соответствие данным бухгалтерского учета кредиторской задолженности и один экземпляр акта сверки, оформленный в установленном порядке в срок до 15 декабря отчетного года направляет в территориальный фонд-1.

Приложение N 1
к Инструкции

                                                                  РЕЕСТР
                      счета от ____________ N ____ по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских организациях
                                             __________________________ код территории ______
                                             (наименование субъекта РФ)
                      гражданам, застрахованным на территории ____________________________ код территории _________
                                                               (наименование субъекта РФ)
                                                 за период с ____________ по ____________

Вид информации: 0 - основная, 1 - исправленная (нужное - указать)

N	Ф.И.О.	Пол	Серия, N полиса ОМС	Серия, N документа, удостоверяющего личность	Наименование СМО	Дата рождения	Адрес регистрации застрахованного по месту жительства	Статус застрахованного, (для работающих - место работы, для студентов - место учебы	Дата начала лечения (обслед.)	Дата окончания лечения (обслед.)	Код условий оказания медицин. помощи (1, 2, 3,)*	Код профиля оказанной медицинской помощи	Код специальности врача/ср. мед. работника	Код заболевания (состояния) с указанием подрубрики (МКБ-10)	Исход заболевания	Наименование медицинской организации с адресом	Сумма к оплате (руб.)	Признак особый случай (1, 2, 3, 4)**
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Примечания:

* 1 - стационарная медицинская помощь, 2 - амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь, 3 - медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах всех типов

** 1 - отсутствие полиса ОМС, 2 - оказание медицинской помощи новорожденному; 3 - при оказании медицинской помощи ребенку был предъявлен полис обязательного медицинского страхования и документ, удостоверяющий личность одного из родителей ребенка или законных представителей; 4 - отсутствие отчества в документе, удостоверяющем личность пациента (представителя пациента).

Исполнительный
директор ТФОМС    _____________________________________________ (Ф.И.О.)
                                    (подпись)
Главный бухгалтер _____________________________________________ (Ф.И.О.)
                                    (подпись)

М.П.

Сведения, содержащиеся в Реестре, на бумажном носителе:

- Порядковый номер;

- Код территории, выставившей счет, и код территории, которой предъявлен счет, согласно кодам территориальных фондов обязательного медицинского страхования по ОКАТО (Приложение N 7 к Инструкции);

- Дату и номер счета, сформированного в территориальном фонде-1;

- Признак вида информации: 0 - основная часть, 1 - исправленная;

- В алфавитном порядке: фамилию, имя и отчество застрахованного полностью;

- Пол;

- Серию и номер полиса обязательного медицинского страхования. В случае отсутствия страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования в признаке "Особый случай" заносится код - 1;

- Серию и номер документа, удостоверяющего личность (для новорожденных - в графу Ф.И.О. заносится Ф.И.О. матери, далее данные документа, удостоверяющего личность матери и полиса матери, в признаке "Особый случай" заносится код - 2);

- Для детей до 14 лет (при отсутствии полиса) после Ф.И.О. ребенка через дробь указывается имя одного из родителей или законных представителей. Данные полиса обязательного медицинского страхования и документа, удовлетворяющего личность, заносится в поля Таблицы N 1 Приложения N 2 к Инструкции (файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг"), специально предназначенные для данной информации, которые заполняются лишь при заполнении поля STAT_P (Статус представителя пациента в соответствие со справочником статусов). При этом для признака "Особый случай" заносится код - 3;

- В случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность пациента (представителя пациента), отчества - для признака "Особый случай" заносится код - 4;

- Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования;

- Дату рождения пациента (число, месяц, год);

- Адрес регистрации застрахованного по месту жительства;

- Статус застрахованного (пациента) указывается в соответствии с полем STAT_Z Таблицы N 1 (Файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг") Приложения N 2 к Инструкции. Для работающих/учащихся указывается также место работы/учебы;

- Дату начала и окончания лечения/обследования;

- Код условий оказания медицинской помощи указывается в соответствии с полем Q_U Таблицы N 1 (Файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг") Приложения N 2 к Инструкции:

1 - стационарная медицинская помощь,

2 - амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь,

3 - дневные стационары всех типов.

- Код профиля оказанной медицинской помощи;

- Код специальности врача (среднего медицинского работника);

- Код заболевания (состояния) с указанием подрубрики (МКБ-10);

- Исход заболевания указывается в соответствии с полем RESALT Таблицы N 1 (Файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг") Приложения N 2 к Инструкции:

1 - выписан с выздоровлением,

2 - с улучшением,

3 - без перемен,

4 - с ухудшением,

5 - переведен в другое учреждение,

6 - умер,

7 - другое;

- Наименование медицинской организации и ее адрес;

- Сумму, предъявленную к оплате (в рублях);

- Признак "Особый случай" указывается в соответствии с полем Q_G Таблицы N 1 (Файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг") Приложения N 2 к Инструкции:

1 - отсутствие у пациента полиса обязательного медицинского страхования,

2 - медицинская помощь оказана новорожденному,

3 - при оказании медицинской помощи ребенку до 14 лет предъявлен документ, удостоверяющий личность и полис одного из его родителей или его представителей,

4 - отсутствие отчества в документе, удостоверяющем личность пациента (представителя пациента).

Приложение N 2

 к Инструкции

Правила
представления реестра счетов по оплате медицинских услуг при проведении межтерриториальных расчетов в электронном виде

1. Обмен файлами между территориальными фондами-1, 2 осуществляется по открытым каналам связи, с обязательным использованием сертифицированных средств криптографической защиты информации и электронной цифровой подписи VipNet (приложение "Деловая почта").

2. При информационном обмене используются следующие файлы:

- файлы реестров счетов по оплате медицинских услуг - основная часть;

- файлы реестров счетов по оплате медицинских услуг - исправленная часть;

- файлы протоколов обработки реестров счетов.

Файлы передаются в архивном виде, архиватор - RAR.

Имя архива должно совпадать с именем соответствующего файла, расширение архива - OMS.

Для обеспечения возможности автоматической разборки писем, присланных по каналам связи, тема письма должна содержать три латинские буквы "mtr" и выглядеть следующим образом:

mtr + наименование архивного файла (с расширением OMS).

Кодирование информации в указанных файлах (до архивации) осуществляется в соответствии со следующими требованиями:

2.1. Для представления символьных данных используется кодировка ASCII, кодовая страница 866, формат DBF. Файлы должны иметь расширение DBF.

2.2. Для представления информации при проведении межтерриториальных расчетов используется файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг" (Таблица N 1). Информация, передаваемая при межтерриториальных расчетах, может состоять из основной и исправленной части. Данные по основной и исправленной части информации представляются в виде отдельных файлов.

Основная часть содержит данные за очередной отчетный период.

Файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг" для основной части имеет наименование:

"R + код территории, выставившей счет + код территории, которой предъявлен счет + последняя цифра года + порядковый номер представления основной части в текущем году"

2.3. Номер и дата счета записей для исправленной части должны соответствовать номеру и дате счета соответствующих записей основной части, так как по ним проводится сопоставление основной и исправленной частей файлов.

Исправленная часть содержит повторно представляемую информацию (структура аналогична структуре Таблицы N 1) по отдельным случаям оказания медицинской помощи (они могут относиться к основной части различных счетов), не прошедшим проверку и, соответственно, не оплаченным ранее территориальным фондом-2) после уточнения и исправления данных основной части.

Файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг" для исправленной части имеет наименование:

"D + код территории, выставившей счет + код территории, которой предъявлен счет + последняя цифра года + порядковый номер представления исправленной части в текущем году"

2.4. Претензии по отдельным случаям оказания медицинской помощи, вызвавшие отсрочку или отказ в оплате счета за медицинскую помощь в электронном виде, территориальный фонд-2 направляет территориальному фонду-1 в соответствии со структурой файла "Протокол обработки реестра счета" (Таблица N 2).

Файл "Протокол обработки реестра счета" имеет наименование:

"А + код территории, которой предъявлен счет + код территории, выставившей счет + последняя цифра года + порядковый номер представления протокола обработки счета в текущем году"

2.5. Коды субъектов Российской Федерации в именах файлов и самих файлах реестра счета и протоколах обработки реестра заполняются на основе кодов ОКАТО, приведенных в Приложении N 7 к Инструкции.

2.6. Файл реестра счета по оплате медицинских услуг

Записи в файле реестра счета по оплате медицинских услуг имеют структуру, приведенную в Таблице N 1. Файл данных не должен содержать записей с отметкой об удалении. Заполнение всех полей является обязательным, если иное не оговорено в их описании. Значения полей должны удовлетворять условиям, приведенным в столбце "Содержание".

Реестр счета по оплате медицинских услуг

Таблица N 1

N	Имя поля	Тип	Размер	Содержание
1.	С_ОКАТО1	Char	5	Код ОКАТО территории, выставившей счет (п. 1 Примечаний)
2.	С_ОКАТО2	Char	5	Код ОКАТО территории постоянной регистрации пациента (п. 1 Примечаний)
3.	ОКАТО_ОMS	Char	5	Код ОКАТО территории страхования по ОМС (пп. 1, 2 Примечаний)
4.	NUM_S	Char	5	Номер счета
5.	DATE_S	Date		Дата счета
6.	SN_POL	Char	30	Серия и номер полиса ОМС пациента
7.	DATE_N	Date		Дата начала действия полиса ОМС
8.	DATE_E	Date		Дата окончания действия полиса ОМС
9.	FAM	Char	60	Фамилия пациента
10.	IM	Char	40	Имя пациента
11.	ОТ	Char	40	Отчество пациента
12.	W	Char	1	Пол пациента (М - мужской, Ж - женский)
13.	DR	Date	8	Дата рождения пациента
14.	STAT_P	Num	1	Статус представителя пациента: 0 - отсутствует; 1 - родитель; 2 - опекун; 3 - попечитель
15.	FAMP	Char	30	Фамилия родителя (представителя) пациента
16.	IMP	Char	20	Имя родителя (представителя) пациента
17.	ОТР	Char	20	Отчество родителя (представителя) пациента
18.	Q_NAME	Char	50	Наименование СМО, выдавшей полис ОМС
19.	С_OKSM	Char	3	Гражданство пациента (код по классификатору ОКСМ)
20.	C_DOC	Num	2	Код типа документа, удостоверяющего личность пациента (представителя) (п. 11 Примечаний)
21.	S_DOC	Char	9	Серия документа, удостоверяющего личность пациента (представителя) (п. 11 Примечаний)
22.	N_DOC	Char	8	Номер документа, удостоверяющего личность пациента (представителя) (п. 11 Примечаний)
23.	R_NAME	Char	150	Наименование района по месту регистрации пациента
24.	С_NAME	Char	150	Наименование сельсовета по месту регистрации пациента
25.	Q_NP	Num	2	Код вида населенного пункта (п. 13 Примечаний)
26.	NP_NAME	Char	150	Наименование населенного пункта по месту регистрации
27.	Q_UL	Num	2	Код типа наименования улицы (п. 14 Примечаний)
28.	UL_NAME	Char	150	Наименование улицы
29.	DOM	Char	7	Дом
30.	KOR	Char	5	Корпус/строение
31.	KV	Char	5	Квартира/комната
32.	STAT_Z	Num	2	Статус пациента: 1 - новорожденный, 2 - дошкольник, 3 - ребенок до 14 лет, 4 - студент/учащийся, 5 - работающий, 6 - пенсионер, 7 - неработающий, 8 - другое.
33.	PLACE_W	Char	150	Место работы/учебы пациента
34.	DATE_1	Date		Дата начала лечения/обследования
35.	DATE_2	Date		Дата окончания лечения/обследования
36.	Q_U	Num	1	Код условий оказания медицинской помощи: 1 - стационарная, 2 - амбулаторно-поликлиническая, 3 - медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах всех типов
37.	PRMP	Num	2	Код профиля оказанной медицинской помощи (п. 20 Примечаний)
38.	PRVS	Char	9	Код специальности врача/ср. мед. работника (п. 21 Примечаний)
39.	DS	Char	7	Код диагноза основного заболевания (состояния) по МКБ-10 с указанием подрубрики
40.	DS_S	Char	7	Код диагноза сопутствующего заболевания (состояния) по МКБ-10
41.	RESALT	Num	2	Исход заболевания: 1 - выписан с выздоровлением, 2 - с улучшением, 3 - без перемен, 4 - с ухудшением, 5 - переведен в другое учреждение, 6 - умер, 7 - другое
42.	S_ALL	Num	11.2	Сумма, предъявленная к оплате (руб./коп.)
43.	N_PP#	Num	5	Порядковый номер в основном счете на бумажном носителе
44.	I_TYPE	Char	8	Код причины отказа (п. 27 примечаний)
45.	Q_G	Char	5	Признак "Особый случай" при регистрации обращения за медицинской помощью: 1 - отсутствие у пациента полиса обязательного медицинского страхования, 2 - медицинская помощь оказана новорожденному, 3 - при оказании медицинской помощи ребенку до 14 лет был предъявлен документ, удостоверяющий личность, и полис ОМС одного из его родителей или представителей, 4 - отсутствие отчества в документе, удостоверяющем личность пациента (представителя пациента).

Примечания к Таблице N 1:

1. Коды территорий (поля 1, 2, 3) проставляются в соответствии с классификатором ОКАТО, приведенным в Приложении N 7 к Инструкции. Их заполнение обязательно.

2. Серия и номер полиса ОМС (поле 6) заполняется следующим образом: СССС_ННННННН, где "_" - символ пробела, количество символов "С" и "Н" может быть любым, но общая длина не должна превышать размера, установленного форматом.

3. Даты начала и окончания действия полиса (поля 7, 8) должны соответствовать указанным в полисе ОМС. Если полис бессрочный, то датой окончания его действия должно служить значение 31129999. Если какая-либо из дат в полисе отсутствует, то соответствующее поле не заполняется. Формат всех дат - ДДММГГГГ. Если в поле RESALT - "6", тогда в поле DATE_E рекомендуется указывать дату смерти пациента.

4. Фамилия, имя, отчество пациента (поля 9, 10, 11), в том числе детей, записываются полностью буквами русского алфавита. Двойные фамилии (имена, отчества) записываются через дефис (-) без пропусков или через один пробел (согласно написанию в предъявленном документе). Допускается использование знаков "-", ".", " ", """. Сокращенные имена детей не допускаются. При отсутствии у пациента отчества поле не заполняется, что подтверждается соответствующим значением в поле 45 "Особый случай".

Записи файла должны считаться ошибочными в следующих случаях:

- имя/фамилия не указаны (варианты заполнения "Нет", "Не известно", "Не идентифицирован" и т.п. равносильны пустому значению поля);

- отчество не указано, его отсутствие не подтверждено соответствующим значением признака "Особый случай" (поле 45); использован один из вариантов заполнения: "Нет", "Не известно", "Не идентифицирован", "Без отчества" и т.п., что приравнивается к пустому значению поля.

5. Пол пациента (поле 12) заполняется прописными русскими буквами: М (мужской) или Ж (женский). Заполнение поля обязательно.

6. Дата рождения пациента (поле 13) может заполняться по документу, удостоверяющему личность, либо по его полису ОМС. Заполнение поля обязательно.

7. Фамилия, имя, отчество родителя (представителя) пациента (поля 15, 16, 17) записываются полностью буквами русского алфавита. Двойные фамилии (имена, отчества) записываются через дефис (-) без пропусков или через один пробел (согласно написанию в предъявленном документе). Допускается использование знаков "-", ".", " ", """. При отсутствии у пациента отчества поле не заполняется. Критерии ошибочности записей соответствуют указанным в п. 4 Примечаний к Таблице N 1.

8. В наименовании страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС (поле 18) допускаются: прописные и строчные буквами русского алфавита; использование знаков "-", " " (пробел), ".", """. Недопустимы латинские буквы.

9. Гражданство пациента (поле 19) заносится из поля 1 KOD (Char, 3) Общероссийского классификатора стран мира (ОКСМ). Указанный классификатор и описание его структуры размещены на портале Федерального фонда ОМС (раздел "Информационные ресурсы"). В случае невозможности получения сведений о гражданстве поле не заполняется.

10. Код типа документа (поле 20), серия (поле 21) и номер (поле 22) документа, удостоверяющего личность застрахованного по обязательному медицинскому страхованию или представителя пациента (который может быть не застрахован по обязательному медицинскому страхованию, но может представлять интересы пациента) осуществляются в соответствии с кодификатором и шаблонами, приведенными в Таблице N 2.1.

Таблица N 2.1

Код типа документа	Наименование документа	Шаблон серии	Шаблон номера
1	Паспорт гражданина СССР	R-ББ	999999
2	Паспорт гражданина России	99 99	9999990
3	Свидетельство о рождении	SSSSSSSS	SSSSSSSS
4	Справка об освобождении из места лишения свободы	SSSSSSSS	SSSSSSSS
5	Свидетельство о регистрации ходатайства о признании иммигранта беженцем	SSSSSSSS	SSSSSSSS
6	Вид на жительство	SSSSSSSS	SSSSSSSS
7	Удостоверение беженца в РФ	SSSSSSSS	SSSSSSSS
8	Военный билет солдата (матроса, сержанта, старшины)	ББ --	0999999 -------
9	Удостоверение личности военнослужащего	ББ --	9999999 -------
10	Дипломатический паспорт гражданина РФ	99	9999999
11	Паспорт Минморфлота	ББ	999999
12	Паспорт моряка	ББ	0999999
13	Иные документы, выдаваемые органами МВД	SSSSSSSS --------	SSSSSSSS --------
14	Другое

В графах "Шаблон серии" и "Шаблон номера" приведены данные для контроля значения серии, номера документа.

Шаблон состоит из символов "R", "Б", "9", "0", "S", "-" (тире/дефис) и " " (пробел).

Используются следующие обозначения:

R - на месте одного символа R располагается целиком римское число, заданное символами "I", "V", "X", "L", "С", набранными на верхнем регистре латинской клавиатуры; возможно представление римских чисел с помощью символов "1", "У", "X", "Л", "С" соответственно, набранных на верхнем регистре русской клавиатуры;

9 - любая десятичная цифра (обязательная);

0 - любая десятичная цифра (необязательная, может отсутствовать);

Б - любая русская заглавная буква;

S - символ не контролируется (может содержать любую букву, цифру или вообще отсутствовать);

"-" (тире/дефис) - указывает на обязательное присутствие данного символа в контролируемом значении.

Пробелы используются для разделения групп символов. Число пробелов между значащими символами в контролируемом значении не должно превышать одного.

Заполнение полей 20-22 обязательно.

11. В наименованиях: района по месту регистрации постоянного проживания пациента (поле 23), сельского совета по месту регистрации (поле 24), населенного пункта (поле 26), улицы (поле 28) допускаются: прописные и строчные буквы русского алфавита; использование знаков "-", " " (пробел), ".", """. Недопустимы латинские буквы. Заполнение полей обязательно, за исключением полей 23-24.

12. Код вида населенного пункта (поле 25) заносится в соответствии со справочником:

1 - город; 2 - поселок городского типа; 3 - поселок сельского типа; 4 - рабочий поселок; 5 - дачный поселок; 6 - курортный поселок; 7 - кишлак; 8 - железнодорожная станция; 9 - село; 10 - местечко; 11 - деревня; 12 - слобода; 13 - станция; 14 - станица; 15 - хутор; 16 - разъезд; 17 - колхоз; 18 - совхоз; 19 - зимовье.

13. Код типа наименования улицы (поле 27) заносится в соответствии со справочником:

1 - улица; 2 - проспект; 3 - шоссе; 4 - аллея; 5 - бульвар; 6 - квартал; 7 - переулок; 8 - площадь; 9 - проезд; 10 - тупик; 11 - набережная; 12 - линия; 13 - микрорайон; 14 - другое.

14. Номера дома, корпуса/строения, квартиры/комнаты (поля 29-31) записываются без пробелов, через дефис "-" или дробь "/" (согласно записи в предъявленном документе).

15. Код статуса пациента (поле 32) обязателен к заполнению в соответствии с приведенным в описании поля справочником.

16. При заполнении места работы/учебы пациента (поле 33) допускаются: прописные и строчные буквами русского алфавита; использование знаков "-", " " (пробел), ".", """. Недопустимы латинские буквы. Заполнение поля обязательно в случае, если в поле 33 указаны коды 4, 5, 8. Поле не заполняется в случаях, если в поле 32 указаны коды 1, 2, 3, 6, 7.

17. Даты начала и окончания лечения (поля 34, 35) обязательны к заполнению.

18. Код условий оказания медицинской помощи (поле 36) обязателен к заполнению в соответствии с приведенным в описании поля справочником.

19. Код профиля оказанной медицинской помощи (поле 37) заносится в соответствии со справочником (заполнение обязательно для медицинской помощи, оказанной в стационаре):

1. Абдоминальная хирургия

2. Акушерство и гинекология

3. Акушерство

4. Аллергология и иммунология

5. Анестезиология и реаниматология

6. Восстановительная медицина

7. Гастроэнтерология

8. Гематология

9. Гериатрия

10. Детская кардиология

11. Детская онкология

12. Детская урология-андрология

13. Детская хирургия

14. Детская эндокринология

15. Дерматология

16. Диабетология

17. Инфекционные болезни

18. Кардиология

19. Кардиохирургия

20. Колопроктология

21. Клиническая лабораторная диагностика

22. Лечебное дело

23. Неврология

24. Нейрохирургия

25. Неонатология

26. Нефрология

27. Общая врачебная практика (семейная медицина)

28. Общая практика

29. Онкология

30. Ортодонтия

31. Ортопедия

32. Оториноларингология

33. Офтальмология

34. Педиатрия

35. Пульмонология

36. Радиология

37. Рентгенология

38. Рефлексотерапия

39. Сестринское дело

40. Сестринское дело в педиатрии

41. Ревматология

42. Сосудистая хирургия

43. Стоматология

44. Стоматология детская

45. Стоматология ортопедическая

46. Стоматология терапевтическая

47. Стоматология хирургическая

48. Терапия

49. Токсикология

50. Торакальная хирургия

51. Травматология

52. Ультразвуковая диагностика

53. Урология

54. Физиотерапия

55. Хирургия

56. Хирургия (комбустиология)

57. Хирургия гнойная

58. Химиотерапия

59. Челюстно-лицевая хирургия

60. Эндокринология

61. Приемное отделение

62. Другое

20. Код специальности врача/среднего медицинского работника (поле 38) заносится в соответствии с Таблицей N 2.2, составленной на основе Номенклатуры специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации (заполнение обязательно для медицинской помощи, оказанной в поликлинике):

Таблица N 2.2

Код специальности	Наименование специальности
40101	Акушерство и гинекология
40102	Аллергология и иммунология
40103	Анестезиология и реаниматология
4010301	Токсикология
40104	Дерматовенерология
40105	Генетика
4010501	Лабораторная генетика
40106	Инфекционные болезни
40107	Клиническая лабораторная диагностика
40108	Лечебная физкультура и спортивная медицина
40109	Неврология
40110	Общая врачебная практика (семейная медицина)
40111	Отоларингология
40112	Офтальмология
40114	Рефлексотерапия
40117	Радиология
40118	Рентгенология
40122	Терапия
4012201	Гастроэнтерология
4012202	Гематология
4012203	Гериатрия
4012204	Диетология
4012205	Кардиология
4012206	Клиническая фармакология
4012207	Нефрология
4012208	Пульмонология
4012209	Ревматология
4012210	Трансфузиология
4012211	Ультрозвуковая диагностика
4012212	Функциональная диагностика
40123	Травматология и ортопедия
40124	Физиотерапия
40126	Хирургия
4012601	Колопроктология
4012602	Нейрохирургия
4012604	Сердечно-сосудистая хирургия
4012605	Торакальная хирургия
4012608	Челюстно-лицевая хирургия
4012609	Эндоскопия
40127	Эндокринология
4012701	Диабетология
40128	Онкология
40129	Урология
40132	Восстановительная медицина
40201	Педиатрия
4020101	Детская онкология
4020102	Детская эндокринология
4020103	Детская кардиология
40202	Детская хирургия
4020202	Детская урология-андрология
40203	Неонатология
40301	Бактериология
40302	Вирусология
40305	Паразитология
40308	Стоматология общей практики
40400	Ортодонтия
4040101	Стоматология детская
4040102	Стоматология терапевтическая
4040103	Стоматология ортопедическая
4040104	Стоматология хирургическая
5	Другое

21. Коды диагнозов основного и сопутствующего заболеваний (состояний) по МКБ-10 (поля 39, 40) проставляются посредством указания кода нозологической формы (с указанием подрубрики) в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра.

22. Код исхода заболевания (поле 41) обязателен к заполнению в соответствии с приведенным в описании поля справочником.

23. Сумма, предъявленная к оплате (поле 42) заполняется в соответствии со счетом, предъявленным к оплате медицинской организацией. Отрицательные значения при заполнении данного поля не допускаются. Заполнение поля обязательно.

24. Порядковый номер в основном реестре счета на бумажном носителе (поле 43, отмеченное знаком #) обязателен к заполнению и должен содержать последовательность цифр. Не может начинаться с нуля.

Данное поле является ключевым при сопоставлении с полем 4 Таблицы N 2 и должно обеспечивать однозначную идентификацию записей в Таблицах N 1 и N 2 по порядковому номеру в реестре счета на бумажном носителе. Знак # является только признаком связи полей N_PP в обеих таблицах и в имя поля не входит.

25. Код причины отказа (поле 44) заполняется следующим образом:

- для основной части информации - всегда только "0";

- для исправленной части информации - в соответствии с причинами, указанными в мотивированном отказе территориального фонда-2 согласно п. 10 Инструкции, по шаблону: ХХ-ХХ-ХХ, и могут содержать от 1 до 3 причин отказа. Коды проставляются в порядке возрастания (если код отказа - 11, то первым ставится он и т.п.).

Коды отказа должны соответствовать кодам, направленным в протоколе обработки реестра счета территориальным фондом-2.

26. В случае отсутствия кода (кодов) отказа, в поле ставится "О" (см. указание для основной части информации). Если необходим только один код отказа, то остальные позиции поля не заполняются. Коды отказов заносятся из Таблицы N 2.3:

Таблица N 2.3

Код отказа	Причины отказа
0	Код отказа отсутствует
1. Причины, выявленные при проведении медико-экономического контроля:
11	Логические и технические ошибки при направлении и оформлении счетов
12	Невозможность идентификации медицинской организации как субъекта обязательного медицинского страхования
13	Несоответствие оказанных медицинских услуг базовой программе обязательного медицинского страхования
14	Несоответствие тарифов, применяемых при оплате медицинской помощи застрахованным вне территории страхования (в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования), действующему Тарифному соглашению территориального фонда-1
15	Отсутствие электронной версии счета, выполненной в соответствии с правилами предоставления информации, изложенными в настоящей Инструкции
2. Причины, требующие проведения медико-экономической экспертизы с предоставлением первичной медицинской документации:
21	Необходима проверка соответствия реестра, счета данным первичной медицинской и учетной документации медицинской организации
22	Необходима проверка достоверности объемов медицинской помощи, заявленным к оплате, данным первичной медицинской и учетной документации медицинской организации
3. Причины, требующие проведения экспертизы качества медицинской помощи:
31	Необходима оценка связи летального исхода, наступившего в период лечения, с дефектами оказания медицинской помощи
32	Необходима оценка связи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение квартала с дефектами оказания медицинской помощи
33	Необходима оценка удлинения или укорочения сроков лечения (по сравнению с действующими на территории оказании медицинской помощи стандартами) с дефектами оказания медицинской помощи
34	Получение письменного обращения от застрахованного с жалобой на оказанную ему медицинскую помощь
35	Необходимость обоснования госпитализации
36	Результаты медико-экономической экспертизы
37	Запрос правоохранительных органов

27. Признак "Особый случай" (поле 45) обязателен к заполнению в соответствии с приведенным в описании поля справочником, по шаблону: ХХХХХ. Поле может содержать данные до 4 особых случаях (максимальное количество). Если имеется одновременно несколько особых случаев, то их коды проставляются в порядке возрастания (от "1" до "4", например: 134, без пробелов). Если признак "Особый случай" отсутствует, то поле не заполняется.

2.7. Файл "Протокол обработки реестра счета"

Записи в файле протокола обработки реестра счета имеют структуру, приведенную в Таблице N 2. Файл данных не должен содержать записей с отметкой об удалении. Заполнение всех полей является обязательным, если иное не оговорено в их описании. Значения полей должны удовлетворять условиям, приведенным в столбце "Содержание".

Протокол обработки реестра счета

Таблица N 2

N	Имя поля	Тип	Размер	Содержание
1.	С_ОКАТО2	Char	5	Код ОКАТО территории, выставившей отказ
2.	NUM_S	Char	5	Номер счета
3.	DATE_S	Date		Дата счета
4.	N_РР#	Num	5	Порядковый номер в основном счете на бумажном носителе
5.	FAM	Char	30	Фамилия пациента
6.	IM	Char	20	Имя пациента
7.	ОТ	Char	20	Отчество пациента
8.	SN_POL	Char	25	Серия и номер полиса ОМС пациента
9.	S_ALL	Num	11.2	Сумма, предъявленная к оплате (руб./коп.)
10.	S_OPL	Num	11.2	Сумма, принятая к оплате (руб./коп.)
11.	I_TYPE	Char	8	Код причины отказа
12.	COMMENT	Char	250	Уточнение причины непринятия позиции счета к оплате

Примечания к Таблице N 2:

1. Код территории, выставившей отказ (поле 1), проставляется в соответствии с классификатором ОКАТО, приведенным в Приложении N 7 Инструкции. Заполнение поля обязательно.

2. Порядковый номер в основном счете на бумажном носителе (поле 2, отмеченное знаком #) обязателен к заполнению и должен содержать последовательность цифр. Не может начинаться с нуля.

Данное поле является ключевым при сопоставлении с полем 43 Таблицы N 1 и должно обеспечивать однозначную идентификацию записей в Таблицах N 1 и N 2 по порядковому номеру в реестре счета на бумажном носителе. Знак # является только признаком связи полей N_PP в обеих таблицах и в имя поля не входит.

3. Фамилия, имя, отчество пациента (поля 5, 6, 7), в том числе детей, записываются полностью буквами русского алфавита. Двойные фамилии (имена, отчества) записываются через дефис (-) без пропусков или через один пробел (согласно написанию в предъявленном документе). Допускается использование знаков "-", ".", " ", """. Сокращенные имена детей не допускаются. При отсутствии у пациента отчества поле не заполняется, что подтверждается соответствующим значением в поле 45 "Особый случай".

Записи файла должны считаться ошибочными в следующих случаях:

- имя/фамилия не указаны (варианты заполнения "Нет", "Не известно", "Не идентифицирован" и т.п. равносильны пустому значению поля);

- отчество не указано, его отсутствие не подтверждено соответствующим значением признака "Особый случай" (поле 45); использован один из вариантов заполнения: "Нет", "Не известно", "Не идентифицирован", "Без отчества" и т.п., что приравнивается к пустому значению поля.

4. Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования (поле 8) заполняется следующим образом: СССС_ННННННН, где "_" - символ пробела, количество символов "С" и "Н" может быть любым, но общая длина не должна превышать размера, установленного форматом. При отсутствии полиса поле не заполняется.

5. Сумма, предъявленная к оплате территориальным фондом-2 (поле 9), заполняется в соответствии со счетом, предъявленным к оплате медицинской организацией территориальному фонду-1. Отрицательные значения при заполнении данного поля не допускаются. Заполнение поля обязательно.

6. Сумма, принятая к оплате территориальным фондом-2 (поле 10), заполняется в соответствии со счетом, предъявленным к оплате территориальным фондом-1. Отрицательные значения при заполнении данного поля не допускаются. Заполнение поля обязательно. Если выставленная сумма полностью не принята к оплате территориальным фондом-2, то в поле ставится значение "0".

7. Коды причин отказа (поле 11) заносятся в соответствии с причинами, указанными в мотивированном отказе территориального фонда-2 согласно п. 10 Инструкции, по шаблону: ХХ-ХХ-ХХ, и могут содержать от 1 до 3 причин отказа. Коды проставляются в порядке возрастания (если код отказа - 11, то первым ставится он и т.п.).

В случае отсутствия кода (кодов) отказа, в поле ставится "0" (см. указание для основной части информации). Если необходим только один код отказа, то остальные позиции поля не заполняются. Коды отказов заносятся из Таблицы N 2.3 (см. Примечания к Таблице N 1).

8. Уточнение причины отказа в принятии позиции счета к оплате (поле 12) к заполнению необязательно. Если причина уточнена, то поле 11 (коды причин отказа) должно быть заполнено.

                                                          Приложение N 3
                                                            к Инструкции

"___" ____________ г.                                        N _________

                                              Исполнительному  директору
                                              территориального фонда ОМС
                                              __________________________
                                              (наименование субъекта РФ)
                                              ФИО ______________________

О мотивированном
отказе

                      Уважаемый _______________!

    Территориальный фонд ОМС ________________ (наименование субъекта РФ)
рассмотрел счет от ____________ N _____ на общую сумму _________ рублей,
и производит его оплату на общую сумму _________________________ рублей.

    При  этом  не оплачиваются позиции данного счета  в  соответствии  с
прилагаемым экспертным заключением.

    Примечание:
    В данном  письме  могут  быть  перечислены   причины  мотивированных
отказов разных счетов.

    Директор                                                      Ф.И.О.
    Исп. Ф.И.О, телефон

(наименование территориального фонда ОМС)

Экспертное заключение
N _____ от _____
медико-экономического контроля реестра (счета)
N _____ от _____
Предъявлено к оплате:		Количество позиций реестра	на сумму:	руб.
Согласовано к оплате:			на сумму:	руб.
Не принято к оплате:			на сумму:	руб.
N позиции	Ф.И.О. пациента	Сумма, руб.	Код причины отказа	Примечание
Эксперт ТФОМС тел.				Ф.И.О.

При необходимости, в качестве приложения, могут представляться развернутые пояснения к изменениям по мотивированным отказам, а также акты медико-экономической экспертизы и акты экспертной оценки качества медицинской помощи.

                                                          Приложение N 4
                                                            к Инструкции

"___" ____________ 20  г.                                    N _________

                                              Исполнительному  директору
                                              территориального фонда ОМС
                                              __________________________
                                              (наименование субъекта РФ)
                                              ФИО ______________________

О мотивированном
отказе

                      Уважаемый _______________!

    Территориальный фонд ОМС _____ (наименование субъекта РФ) рассмотрел
Ваше письмо от ___________ N _____ об отказе в оплате счета (счетов)  по
межтерриториальным расчетам и сообщает следующее.
    По счету N _____ от ________________
    1. Порядковый номер в реестре счета:
    2. Код условий оказания медицинской помощи согласно Реестру:
    3. ФИО гражданина:
    4. Сумма (руб.):
    5. Код причины отказа _____ (цифрой), пояснения к изменениям ______,
уточненная сумма, предъявленная к оплате __________ рублей.

    Далее 2, 3 и т.д.

    Примечание:
    В  данном  письме могут быть перечислены пояснения к  изменениям  по
мотивированным отказам разных счетов.

    Директор                                                      Ф.И.О.

    Исп. Ф.И.О. телефон

Приложение N 5

 к Инструкции

Акт
медико-экономической экспертизы

N _________ от "___" ____________ 200___ г.

N 1	N ____ (порядковый номер в реестре счета), Ф.И.О. застрахованного _____, код условий оказания медицинской помощи _____, код причины отказа ______	Сумма, руб.
	Сумма, предъявленная к оплате:
Результаты экспертизы, выявлено:		*
1.	Несоответствие информации, представленной в счете, записям в первичной медицинской документации пациента на сумму:
2.	Необоснованно частое назначение идентичных услуг на сумму:
3.	Дублирование медицинских услуг на сумму:
	а так же включение медицинской помощи, оказанной пациенту:
	- в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном или в дневном стационаре;
	- в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре.
4.	Медицинская помощь, не входящая в базовую программу медицинского страхования, на сумму:
	В том числе:
4.1.	при стационарном лечении, на сумму:
4.2.	при амбулаторно-поликлиническом лечении, на сумму:
4.3.	при лечении в дневном стационаре, на сумму:
5.	Нарушение ведения документации, на сумму:
	в том числе:
5.1.	Включение в реестр фактически невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто-дней (не подтвержденных первичной медицинской документациией).#
5.2.	Включение в реестр медицинской помощи при отсутствии или окончании срока действия лицензии на данный(ые) вид(ы).
5.3.	Включение в реестр видов медицинской деятельности, не согласованных в установленном порядке
5.4.	Включение в реестр граждан, не подлежащих обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации.
5.5.	Необоснованное удлинение сроков лечения (увеличение количества услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней), не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств:
5.6.	Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных оказанной медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным
5.7.	Диагноз не соответствует полу, возрасту пациента.
5.8.	Диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи
6.	Ненадлежащее оказание медицинской помощи на сумму: (требуется проведение экспертизы качества медицинской помощи)
7.	Медицинские услуги, предоставляемые на платной основе, на сумму:
8.	Отсутствие медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг на сумму:
9.	Другое (указать):
10.	Всего отказано в оплате:
11.	Всего подлежит оплате:

    Далее N 2, N 3 и т.д.
    Итого к оплате: руб.

    Эксперт ____________________________________________ Ф.И.О., подпись

    Руководитель медицинского учреждения _______________ Ф.И.О., подпись

Приложение N 6

 к Инструкции

Акт
экспертизы качества медицинской помощи

N _________ от "___" ____________ 200___ г.

1.	Ф.И.О. эксперта:
2.	Проверяющая организация:
3.	Наименование медицинской организации, его местонахождение
4.	Ф.И.О. лечащего врача:
5.	Номер, дата счета по оплате медицинских услуг, номер позиции в реестре счета:
6.	Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации:
7.	Номер и серия полиса:
8.	Номер и серия документа, удостоверяющего личность:
9.	Причина проведения экспертизы:
	1 - Необходимость оценки связи летального исхода, наступившего в период лечения, с дефектами в оказании медицинской помощи
	3 - Необходимость оценки связи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение квартала с дефектами в оказании медицинской помощи;
	4 - Необходима оценка удлинения или укорочения сроков лечения (по сравнению с действующими на территории оказании медицинской помощи стандартами) с дефектами оказания медицинской помощи
	5 - Получение письменного обращения от застрахованного с жалобой на оказанную ему медицинскую помощь
	6 - Необходимость обоснования госпитализации;
	7 - Результаты медико-экономической экспертизы,
	8 - Запрос правоохранительных органов
	9 - Другое (нужное указать)

Экспертная оценка

N п/п	Этапы лечебно-диагностического процесса	Дефекты (см. таблицу дефектов)
1.

    Экспертное заключение:
    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________

    Эксперт ____________________________________________ Ф.И.О., подпись

    Руководитель медицинской организации _______________ Ф.И.О., подпись

Таблица

 к Акту экспертной оценки

Примерный перечень
дефектов оказания медицинской помощи, являющихся основанием  для отказа в оплате счетов

1.	Необоснованный отказ пациенту в замене лечащего врача (в т.ч. выбор медицинской организации) по заявлению застрахованного.
2.	Взимание платы с застрахованного (в рамках ДМС или в виде оказания платных услуг) за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную базовой программой ОМС, как представленную, так и не представленную к оплате страховщику по "счет-фактуре"
3.	Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", или в "Формуляр лечения стационарного больного", согласованного и утвержденного в установленном порядке.
4.	Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания
5.	Ненадлежащее и несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, летальный исход, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.
6.	Невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента, летальному исходу, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.
7.	Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях (в том числе в условиях дневного стационара).
8.	Выполнение сверх федеральных стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения.
9.	Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к ухудшению состояния пациента, осложнениям течения заболевания, удорожанию стоимости лечения, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.
10.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при недостижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента).
11.	Возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, возникшие в результате неправильного действия или бездействия медицинского профессионала.
12.	Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие не достижения результата предыдущего лечения, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой.
13.	Повторное необоснованное посещение врача одной и той же специальности (к одному физическому лицу) в один день.
14.	Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента.
15.	Госпитализация без медицинских показаний (необоснованная госпитализация) пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре; должна, или могла быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация).
16.	Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин.
17.	Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи.
18.	Несоответствие данных реестра застрахованных и данных первичной медицинской документации, выявленные при проведении целевой (плановой) экспертизы.
19.	Другое (указать)

Приложение N 7

 к Инструкции

Коды территориальных фондов ОМС

Код ОКАТО	Наименование федеральных округов и субъектов Российской Федерации
	Центральный федеральный округ
144	Белгородская область
154	Брянская область
174	Владимирская область
204	Воронежская область
244	Ивановская область
294	Калужская область
344	Костромская область
384	Курская область
424	Липецкая область
544	Орловская область
614	Рязанская область
664	Смоленская область
684	Тамбовская область
284	Тверская область
704	Тульская область
784	Ярославская область
45	г. Москва
46	Московская область
	Северо-Западный федеральный округ
864	Республика Карелия
874	Республика Коми
114	Архангельская область
111	Ненецкий автономный округ
194	Вологодская область
274	Калининградская область
474	Мурманская область
494	Новгородская область
584	Псковская область
44	г. Санкт-Петербург
41	Ленинградская область
	Южный федеральный округ
794	Республика Адыгея
824	Республика Дагестан
264	Республика Ингушетия
834	Кабардино-Балкарская Республика
854	Республика Калмыкия
914	Карачаево-Черкесская Республика
904	Республика Северная Осетия-Алания
964	Чеченская Республика
034	Краснодарский край
074	Ставропольский край
124	Астраханская область
184	Волгоградская область
604	Ростовская область
	Приволжский федеральный округ
804	Республика Башкортостан
884	Республика Марий Эл
894	Республика Мордовия
924	Республика Татарстан
944	Удмуртская Республика
974	Чувашская Республика
334	Кировская область
224	Нижегородская область
534	Оренбургская область
564	Пензенская область
574	Пермский край
364	Самарская область
634	Саратовская область
734	Ульяновская область
	Уральский федеральный округ
374	Курганская область
654	Свердловская область
714	Тюменская область
711	Ханты-Мансийский автономный округ
7114	Ямало-Ненецкий автономный округ
754	Челябинская область
	Сибирский федеральный округ
844	Республика Алтай
814	Республика Бурятия
934	Республика Тыва
954	Республика Хакасия
014	Алтайский край
324	Кемеровская область
540	Новосибирская область
524	Омская область
694	Томская область
764	Забайкальский край
254	Иркутская область
044	Красноярский край
	Дальневосточный федеральный округ
984	Республика Саха (Якутия)
054	Приморский край
084	Хабаровский край
140	Амурская область
444	Магаданская область
644	Сахалинская область
994	Еврейская автономная область
774	Чукотский автономный округ
304	Камчатский край
55	г. Байконур

Приложение N 8

 к Инструкции

АКТ
о согласовании проведения взаимозачета по финансовым расчетам между территориальным фондом ОМС (наименование субъекта РФ) и территориальным фондом ОМС (наименование субъекта РФ) за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оказанную гражданам Российской Федерации вне территории страхования

На основании Инструкции "О порядке проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оказанную гражданам Российской Федерации вне территории страхования", утвержденную приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от (дата, N приказа ФОМС), стороны согласовали суммы взаимной задолженности по предъявленным счетам (Таблица).

	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования - А, наименование субъекта РФ					Территориальный фонд - Б, наименование субъекта РФ
N п/п	счета, полученные ТФОМС (А)* от ТФОМС (Б)* дата, N	сумма, предъявленная по счетам в гр. 1	отказано в оплате счетов на сумму	сумма, принятая к взаиморасчету с ТФОМС (Б)	N п/п	счета, полученные ТФОМС (Б) от ТФОМС (А), дата, N	сумма, предъявленная по счетам в гр. 5	отказано в оплате счетов на сумму	сумма, принятая к взаиморасчету с ТФОМС (А)
А	1	2	3	4	Б	5	6	7	8
	итого:

______________________________

* ТФОМС А и Б - фонды, участвующие в проведении взаимозачета.

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. На основании п. 13 вышеназванной Инструкции стороны договорились: погасить задолженности на сумму ____ руб. ____ коп. (сумма прописью) ______________ взаимозачетом.

    Исполнительный директор ТФОМС                       Исполнительный директор ТФОМС
    Ф.И.О.  ______________________________________      Ф.И.О.  ______________________________________
    Подпись ______________________________________      Подпись ______________________________________
    Главный бухгалтер                                   Главный бухгалтер
    Ф.И.О.  ______________________________________      Ф.И.О.  ______________________________________
    Подпись ______________________________________      Подпись ______________________________________
    М.П.                                                М.П.

Приложение N 9

к Инструкции

"Утверждаю"
Исполнительный директор
___________________________
"____" ___________ 200___ года

АКТ
о мотивированных отказах по счетам, полученным от
___________________________________ фонда ОМС

Мы, нижеподписавшиеся, начальник отдела межтерриториальных расчетов _________, специалист отдела межтерриториальных расчетов _________, на основании проведенной экспертизы реестров, счетов, представленных _______________ фондом ОМС, составили настоящий Акт о том, что сумма мотивированных отказов составляет:

N счета	Дата счета	Сумма счета (руб.)	Сумма мотивированного отказа по счету (руб.)	Дата направления извещения о сумме мотивированного отказа

    Акты   экспертизы  по  вышеуказанным   реестрам,  счетам   в  отделе
межтерриториальных расчетов.

    Начальник отдела
    межтерриториальных расчетов _______________ (_______)

    Специалист отдела
    межтерриториальных расчетов _______________ (_______)

Приложение N 10

 к Инструкции

"Утверждаю"
Исполнительный директор
___________________________
"____" ___________ 200___ года

АКТ
о мотивированных отказах по счетам, выставленных
____________________________________ фонду ОМС

Мы, нижеподписавшиеся, начальник отдела межтерриториальных расчетов _______, специалист отдела межтерриториальных расчетов ________, на основании уведомлений, полученных от _______ фондом ОМС, составили настоящий Акт о том, что сумма мотивированных отказов составляет:

N счета	Дата счета	Сумма счета (руб.)	Сумма мотивированного отказа по счету (руб.)	Дата получения извещения о сумме мотивированного отказа

    Извещения   о  мотивированных   отказах  по   вышеуказанным   счетам
находятся в отделе межтерриториальных расчетов.

    Начальник отдела
    межтерриториальных расчетов _______________ (_______)

    Специалист отдела
    межтерриториальных расчетов _______________ (_______)

Приложение N 11

 к Инструкции

АКТ
сверки счетов за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оказанную гражданам Российской Федерации вне территории страхования
по состоянию на 01. ________.200__ г.

Расчеты по счетам территориального фонда - 1								Расчеты по счетам территориального фонда - 2
сальдо на начало года		номер счета, дата	сумма счета предъявлено (руб.)	Оплачено (руб.)	Отказано (руб.)	сальдо на конец года		сальдо на начало года		номер счета, дата	сумма счета предъявлено (руб.)	Оплачено (руб.)	Отказано (руб.)	сальдо на конец года
N и дата счета	Сумма (руб.)					N и дата счета	Сумма (руб.)	N и дата счета	Сумма (руб.)					N и дата счета	Сумма (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
Итого:

Исполнительный директор ТФОМС - 1 ________ (Ф.И.О.)   Исполнительный директор ТФОМС-2 ________ (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ТФОМС - 1 ______________ (Ф.И.О.)   Главный бухгалтер ТФОМС - 2 ____________  (Ф.И.О)

---

Приказ Федерального фонда ОМС от 8 мая 2009 г. N 97 "Об утверждении инструкции "О порядке проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования"

Настоящий приказ вступает в силу с 1 июля 2009 г.

Текст приказа официально опубликован не был