Неверные выводы ТФОМС из-за непредставления медкарт можно оспорить в суде

© anisimoff / Фотобанк 123RF.com

Больница сумела выиграть дело о признании недействительными результатов проверки ТФОМС (раздела "Результаты проверки" акта выездной внеплановой тематической проверки по вопросу использования средств ОМС) (Определение Верховного Суда РФ от 5 августа 2024 г. № 309-ЭС24-11880).

ТФОМС указывал суду на 2 обстоятельства:

• во-первых, акт проверки вообще не подлежит самостоятельному оспариванию в суде, поскольку он не содержит никаких требований к больнице (например, о возврате средств),
• во-вторых, выводы, которые содержатся в спорном акте (о необоснованном списании онкопрепаратов на сумму почти 13 млн руб), являются законными, поскольку сделаны на основании изучения тех документов, которые представила больница. Ввиду непредставления больницей всех относимых к проверке медкарт пациентов ТФОМС не мог самостоятельно прийти к выводу об обоснованном отпуске препаратов. Запросить данные медкарты сам ТФОМС также не мог, потому что сведения об оказания медпомощи и ее оплате не были поданы больницей в Фонд для проведения контрольных мероприятий и оплаты, следовательно, Фонду об этих случаях ничего не было известно.

Однако суд встал на сторону больницы:

• во-первых, несмотря на отсутствие в оспариваемой части акта требования к больнице о возврате денежных средств, он фиксирует вывод Фонда о том, что списание лекарственных препаратов на общую сумму 12,767 млн руб не подтверждено данными первичной медицинской документации (медицинскими картами стационарных больных) и является необоснованным. Это свидетельствует о наличии негативных последствий для медорганизации, выразившихся в нарушении ненадлежащего учета дорогостоящих лекарственных средств. Более того, акт содержит рекомендации больнице, где, в частности, указано - организовать учет лекарственных средств в отделении с учетом их фактического использования для лечения пациентов и остатков неиспользованных лекарственных средств на конец отчетного периода на посту (в отделении). Таким образом, акт содержит указание на необходимость принятия мер медицинской организацией в связи с установленным Фондом нарушением учета лекарственных средств, в то время как больница указывает на отсутствие нарушения,
• с учетом изложенного, упомянутый акт может быть оспорен в судебном порядке, основания для прекращения производства по делу отсутствуют;
• во-вторых, в ходе проверки Фондом были проанализированы данные учета и представленные больницей медкарты стационарных больных, в результате установлено отсутствие подтверждения данными первичной медицинской документации списания онкопрепаратов в заявленных больницей объемах, в связи с чем списание лекарственных препаратов признано необоснованным. Между тем, указанный вывод Фонда был сделан ввиду отсутствия медкарт всех стационарных больных, которым такие лекарственные препараты были назначены, и назначения выполнены. При этом больница, - ознакомившись с выводами Фонда о необоснованном списании препаратов - в возражениях на акт представила поименный список стационарных больных, которым выполнены назначения спорными онкопрепаратами, в том числе с указанием дозировки введения лекарственных средств с переводом ее в упаковки лекарственных средств, кроме того, указано на выдачу лекарственных препаратов в декабре 2021 г. и их использование в январе 2022 г. в связи с длительными новогодними и рождественскими праздниками. А вот ТФОМС не принял возражения на акт проверки, в частности, по основанию несвоевременного представления медицинских карт стационарных больных и невозможности учета случаев оказания медицинской помощи в январе 2022 г;
• вместе с тем, медорганизацией в суд первой инстанции в обоснование заявленных требований представлены медицинские карты стационарных больных, по результатам исследования которых составлены аналитические таблицы с указанием ФИО стационарного больного, вида лекарственного средства, листа врачебных назначений, листа учета примененного лекарственного препарата с указанием дозировки и месяца оказания медицинской помощи, подтверждающих расходование и списание лекарственных препаратов на общую сумму 12,76 млн рублей;
• судом первой инстанции с учетом поданных замечаний Фонда медицинские карты стационарных больных подробно и всесторонне исследованы, суд пришел к правильному выводу об обоснованном расходовании и списании больницей лекарственных препаратов, что по существу Фондом не опровергнуто.

Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела.