Неверно составленная документация может повлечь отказ в оплате медпомощи из ОМС

© magicleafmagicleaf / Фотобанк 123RF.com

Частный медцентр не смог взыскать со СМО более 5 млн рублей удержанной (снятой с оплаты) по результатам МЭЭ денежной суммы. Снятие с оплаты – по мнению медцентра, противозаконное, – произошло по коду дефекта 5.1.4 "некорректное заполнение полей реестра счетов" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по ОМС (Определение Верховного Суда РФ от 3 сентября 2024 г. № 305-ЭС24-15417).

А причина применения кода состояла в следующем – при направлении счета (счетов) на оплату оказанной медицинской помощи при присвоении кода счета медцентр указал, что медицинская помощь пациентам оказана в дневном стационаре онкологического отделения, а в первичной меддокументации этих пациентов было сказано, что они проходили лечение в дневном стационаре не онкологического отделения, а в радиологического.

По мнению медцентра, в данном случае дефект заполнения документации не должен влечь отказа в оплате оказанной медпомощи:

медпомощь была оказана, заболевания, по поводу которых пациентам оказана спорная медицинская помощь – онкологические,

спорное лечение проводилось методом радиотерапии,

в соответствии с п. 16 Порядка оказания медпомощи по профилю "онкология" № 915н специализированная (в том числе высокотехнологичная медицинская помощь) онкобольным оказывается: врачами-онкологами; врачами-радиотерапевтами;

• Приложением № 34 к Порядку по профилю "онкология" установлены Правила организации деятельности дневного стационара онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями (далее – Правила Дневного стационара). В силу п. 7 Правил Дневного стационара, в соответствии с выработанным консилиумом планом лечения больного с онкологическим заболеванием Отделение осуществляет следующие функции: проведение лекарственного лечения; проведение радиотерапии; проведение хирургического лечения; проведение фотодинамической терапии; проведение реабилитационных мероприятий; оказание паллиативной помощи;
• при этом лечение застрахованных во всех спорных случаях проводилось именно в соответствии с указанными Правилами Дневного стационара;
• при этом СМО придирается к "кусочку" фасетного кода медорганизации, указанного в счете, 3 B 81 H 060 X 00 F, где код профиля отделения 060 – означает отделение онкологии, а СМО настаивает, что поскольку медпомощь оказывалась методом радиотерапии (лучевая терапия), должен был быть код профиля отделения 166 – радиотерапия;
• между тем, Приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 555н утв.Номенклатура коечного фонда по профилям медпомощи, которой установлено следующее соответствие профиля медпомощи и профиля койки: Профиль медицинской помощи – онкология, Профиль койки – онкологические, онкологические торакальные, онкологические абдоминальные, онкоурологические, онкогинекологические, онкологические опухолей головы и шеи, онкологические опухолей костей, кожи и мягких тканей, онкологические паллиативные. Таким образом, поскольку спорная медпомощь оказывалась по профилю "онкология", то профиль койки – "онкологический"; а поскольку профиль койки – "онкологический", то и профиль отделения – "онкологический";
• следовательно, модель пациента при оказании ВМП определяется исходя из диагноза пациента (принадлежащего к определенному профилю заболевания), а не от метода лечения данного заболевания.

Однако суды всех инстанций указали на законность неоплаты оказанной медпомощи:

• медцентру были распределены объемы оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи по профилю "онкология" в условиях стационара, а объемы оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи по профилю "радиология, радиотерапия" распределены не были,
• поэтому предъявление к оплате медпомощи сверх распределенного объема предоставления медпомощи, установленного решением Комиссии, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи;
• кроме того, заключения МЭЭ, содержащие выводы о выявленных в ходе экспертиз нарушениях, акты МЭК в установленном законом порядке не обжалованы, при этом оснований для взыскания денежных средств за оказанную медицинскую помощь без оспаривания результатов МЭЭ не имеется,
• следовательно, медцентр не доказал соответствие оказанных им услуг согласованному ему профилю.

Верховный Суд РФ отказал медцентру в пересмотре дела.