Комиссия по разработке терпрограммы ОМС не обязана выделять диализному центру дополнительные объемы медпомощи

© sudok1 / Фотобанк Фотодженика

Диализный центр (оказывает в рамках ОМС услуги проведения заместительной почечной терапии методом гемодиализа лицам, страдающим хронической болезнью почек 5 стадии) обратился с заявлением к региональному правительству в лице комиссии по разработке терпрограммы ОМС и ТФОМС о признании незаконным бездействия по нерассмотрению его обращений о перераспределении объемов медпомощи, а фактически - о включении центра в терпрограмму оказания медпомощи в части оказания лекарственной терапии больным, получающим диализ.

При этом центр исходил из следующего:

• его пациенты жаловались на то, что не получают на регулярной основе лекарственное обеспечение по системе дополнительного лекарственного обеспечения, поскольку из-за эпидемии COVID имеется дефицит лекарственных препаратов, в том числе дорогостоящих,
• между тем, у центра имеется возможность организовать лекарственное обеспечение этих пациентов,
• так почему бы не выделить центру соответствующие объемы и не снабжать пациентов лекарствами за счет средств ОМС?

Однако все инстанции пришли к выводу, что для удовлетворения заявления нет оснований:

• согласно совместным письмам Минздрава России и ФФОМС "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС" № 11-7/и/2-11779, № 17033/26-2/и от 12 декабря 2019 г; № 11-7/и/2-20691, № 00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020; № 11-7/и/2-1631 от 4 февраля 2022 г. при оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа, оплата в амбулаторных условиях осуществляется за услугу диализа. При лечении в круглосуточном или дневном стационаре пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений. В случае, если обеспечение лекарственными препаратами осуществляется за счет других источников (кроме средств ОМС), оказание медицинской помощи с применением диализа осуществляется в амбулаторных условиях;
• центру ежегодно устанавливаются объемы медицинской помощи на проведение процедур гемодиализа в условиях амбулаторно - поликлинической помощи. При оказании амбулаторной медпомощи медорганизация не обязана снабжать пациента лекарствами;
• тарифными соглашениями об оплате медпомощи по ОМС в области на соответствующие годы оплата диализа в условиях дневного стационара не предусматривалась, а в терпрограммы ОМС не входили расходы на обеспечение лекарственными препаратами при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях;
• законодательство об ОМС исключает возможность выделения медицинским организациям объемов, превышающих утвержденной территориальной программой ОМС;
• ни Федеральным законом № 326-ФЗ, ни областным законодательством не установлена обязанность ТФОМС области финансировать иные, кроме территориальной программы ОМС, программы, утверждаемые правительством области, в том числе программу дополнительного лекарственного обеспечения;
• суд не может в данном случае подменять собой Комиссию по разработке терпрограммы ОМС и обязать ее перераспределить диализному центру объемы медицинской помощи и финансовые средства на проведение процедур гемодиализа с учетом требований ч. 10 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ, поскольку проверка обращений центра по указанному вопросу осуществляется в рамках административной процедуры, предусмотренной указанным Федеральным законом;
• обязательность удовлетворения предложений медорганизаций по распределению объемов медпомощи в соответствии с их предложениями действующим законодательством не предусмотрена;
• наконец, основаниями заявленных в настоящем деле требований центр, по сути, называет нарушение прав пациентов на получение предлагаемых им лекарственных препаратов за счет ТФОМС, выступая тем самым в защиту неопределенного круга лиц. Однако это не только не свидетельствует о нарушении его охраняемых законом прав и интересов при осуществлении своей предпринимательской деятельности, но и не относится к полномочиям диализного центра. Такими полномочиями в данном случае обладает прокурор как лицо, осуществляющий надзор за исполнением законов, но никак не субъекты предпринимательской деятельности, претендующие на получение из территориальной программы медицинского страхования сверх оговоренных в установленном законом порядке лимитов.

Верховный Суд РФ отказал диализному центру в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 8 февраля 2024 г. № 308-ЭС24-457).