При проведении реэкспертизы ТФОМС обязан по существу исследовать документы пациентов, которые не были представлены в СМО

© Rangizzz / Фотобанк Фотодженика

СМО по итогам МЭЭ отказала медорганизации в оплате оказанной медпомощи, потому что факт ее оказания не подтвержден первичными медицинскими документами (экспертам были представлены только медкарты пациентов без вкладышей). Медорганизация потребовала у ТФОМС провести реэкспертизу спорных случаев и направила фонду полный комплект документов, но ТФОМС отклонил данную медицинскую документацию по формальным основаниям и без ее исследования по существу, с указанием на то, что в отношении одного пациента недопустимо ведение нескольких медицинских карт. В связи с этим ТФОМС принял решение о том, что претензии медорганизации являются необоснованными.

Медорганизация оспорила данное решение ТФОМС в суде, потребовав от фонда заново провести реэкспертизу с изучением представленных медкарт.

Арбитражный суд первой инстанции в порядке ст. 66 АПК РФ запросил у медорганизации несколько выкопировок спорных медкарт по произвольному выбору суда. При их исследовании суд убедился, что все сведения по диспансеризации пациентов имеются, а предоставленные карты и вкладыши ведутся по форме 025у. При этом в ходе разбирательства медорганизация для обозрения суду и сторонам принесла оригиналы амбулаторных карт. Со ссылкой на данные обстоятельства суд решил, что:

• выводы экспертов ТФОМС об отсутствии данных записей в амбулаторных картах пациентов не соответствуют действительности, и поэтому не могли быть положены в основу оспариваемого решения,
• само по себе наличие нескольких частей одной такой карты, выкопировки из которых с записями приема пациента, в том числе в рамках диспансеризации, обозревал суд, не свидетельствует о наличии двух амбулаторных карт пациента, поскольку каждая из её частей имеет один и тот же номер, в них прослеживается последовательная периодичность и хронология записей;
• ТФОМС не принял данные карты, потому что на проверку в СМО были предоставлены только первые их части без вкладышей. Вместе с тем, такой формальный подход проверяющих к проверке оказания медицинской помощи не свидетельствует о полноте проверки. Имея заявленный довод медорганизации о том, что имеются дополнительные документы, ТФОМС не предпринял никаких мер по проведению дополнительных мероприятий, что противоречит основной задаче по контролю за соблюдением законодательства об ОМС. Контроль предполагает учет не только допущенных нарушений, но и учет прав субъектов обязательного медицинского страхования;
• несмотря на то, что медорганизацией в СМО изначально были представлены выкопировки из амбулаторных карт (то есть карты не в полном объёме - без вкладышей), данное обстоятельство не исключает фактического наличия и соответствия записей этих выкопировок из амбулаторной карты её действительному содержанию;
• характер выявленного нарушения (код дефекта - 2.16.2) не может являться основанием для начисления штрафа в данном случае, поскольку доказательств того, что медицинские услуги вообще не оказывались пациентам, материалы дела не содержат;
• с учетом изложенного, требования медорганизации подлежат удовлетворению.

Фонд пытался оспорить решение суда, ссылаясь на два обстоятельства:

• выводы судебных актов о незаконности результатов медико-экономической реэкспертизы, проведенной ТФОМС, ошибочны ввиду отсутствия у судов специальных познаний и квалификации для проведения экспертизы рассматриваемых в настоящем деле амбулаторных карт. Правовой подход судов влечет поощрение недобросовестного поведения медицинских организаций в ходе проверочных мероприятий;
• кроме того, представленная фонду и суду в материалы дела документация не является вкладышами в медицинские карты по форме № 025/у, поскольку является документами учета диспансеризации по форме № 131/у.

Однако решение суда устояло во всех инстанциях, фонду было указано, что отсутствие у суда квалификации для проверки меддокументации не имеет значения, поскольку спорные документы будут исследоваться экспертами ТФОМС во исполнение решения суда по настоящему делу. А формальный подход ТФОМС о невозможности принятия оригиналов меддокументации (медкарт с вкладышами) на стадии реэкспертизы подтверждается тем, что фонд при проведении реэкспертизы фактически не дал развернутую мотивированную экспертную оценку представленной медицинской документации, в том числе на предмет ее полноты и обоснованности с учетом допустимости оформления вкладышей в медицинские карты

Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 27 ноября 2023 г. № 302-ЭС23-22524).